المجازة المعدية، مجازة روكس واي
بعد عشر سنوات من توزيع 2,507 مرضى عشوائيًا بين خياطة الفجوات في المساريق وتركها مفتوحة، عاد 7.8% من مجموعة و14.9% من الأخرى إلى غرفة العمليات بسبب انسداد في الأمعاء.
عن هذا القسم
بعد عشر سنوات من توزيع 2,507 مرضى عشوائيًا بين خياطة الفجوات في المساريق وتركها مفتوحة، كان 7.8% من مجموعة الإغلاق و14.9% من المجموعة المفتوحة قد عادوا إلى غرفة العمليات بسبب انسداد في الأمعاء. فغرزة واحدة، توضع أو لا توضع أثناء عملية كان المريض نائمًا خلالها، خفّضت ذلك إلى النصف تقريبًا. ولا يكاد يوجد في هذه الصفحة ما هو بهذا الوضوح، وكل ما عداه تقريبًا ينبع من الحقيقة نفسها، وهي أن المجازة تعيد ترتيب أحشائك بشكل دائم.
استشارة أولية مجانية
اسأل هل ستُغلق فجوات المساريق، واحصل على الجواب مكتوبًا
هذا السؤال، إلى جانب أطوال العروات وكونك مدخنًا، يحدد معظم ما سيحدث لك خلال العقد التالي، ولا يظهر أي من الثلاثة في وصف الباقات. أرسل طولك ووزنك مع تاريخ القياس، والحالات التي تُعالج منها، وقائمة أدويتك بجرعاتها، وتفاصيل أي جراحة سابقة في البطن، وأي تقرير تنظير لديك، وملاحظة عما إذا كنت تعاني الحرقة وهل تدخن. ويراجع جراح واختصاصي تغذية الملف معًا، ويخبرانك هل المجازة هي العملية الصحيحة لحالتك تحديدًا، وما الذي ستحققه على مدى عشر سنوات لا عشرة أشهر، ومن سيتابعك خلال هذه المدة. بلا رسوم ولا التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادة في يوم العمل نفسه.
ما الذي يُعاد ترتيبه
خمسة أشياء تُنشأ أو تُنقل، وكل مضاعفة موصوفة أدناه ترتبط بواحد منها. ومعرفة كل منها تحوّل قائمة مخيفة إلى خريطة.
- جيب صغير في أعلى المعدة. بحجم بيضة تقريبًا، يُفصل عن بقية المعدة ويتسع لنحو ثلاثين مليلترًا، وهو ما يحد من كمية الطعام التي تستطيع تناولها، وما يتمدد على مر السنين إن اتسع موضع الوصل تحته.
- وصلة بين الجيب والأمعاء. اتصال جديد بين بطانة المعدة التي تفرز الحمض وبطانة الأمعاء الدقيقة التي لم تُصمم قط لملاقاته، وهذا التنافر هو سبب تكون القرح هناك، وسبب تخصيص قسم مستقل لها.
- عروة تحمل الطعام، تُسمى عروة روكس. جزء الأمعاء الموصول الآن بالجيب. يمر فيه الطعام وحده، دون أي عصارة هضمية، حتى يصل إلى الوصلة الثانية.
- عروة أخرى تحمل العصارة الهضمية. الجزء الممتد من مخرج المعدة القديم إلى تلك الوصلة الثانية، ويحمل الصفراء وإنزيمات البنكرياس. وطوله خيار، وقد وجدت تجربة عشوائية شملت 506 مرضى قارنت بين 70 و120 سنتيمترًا أنه لا فرق في فقدان الوزن ولا في هدأة السكري أو ضغط الدم أو الكوليسترول بعد عام وعامين وخمسة أعوام، بينما احتاجت العروة الأطول إلى مكملات أكثر بشكل دال من فيتامين B12 وحمض الفوليك وفيتامين أ طوال الوقت. فالأطول ليس أفضل هنا، بل أكثر إضعافًا للامتصاص فحسب.
- فجوات متروكة، ومعدة باقية في مكانها. إعادة ترتيب الأمعاء تفتح نوافذ في الغشاء الذي يحملها، وتبقى بقية معدتك داخلك، حية وتفرز العصارة، لكنها مفصولة فحسب. ولكلتا الحقيقتين عواقب تظهر بعد سنوات، وكلتاهما مشروحة أدناه.
لماذا المجازة لا التكميم
تكميم المعدة هو العملية الأكثر شيوعًا في العالم والأبسط. وأربع حالات ترجّح القرار في الاتجاه الآخر، ولكل منها أدلة تدعمها.
المقايضة التي تقبلها
كل ما في القسم السابق حقيقي، ولا شيء منه مجاني. فقد قارن مركز أكاديمي أمريكي 934 مريضًا خضعوا للمجازة بـ553 مريضًا خضعوا للتكميم على مدى خمس سنوات، وأحصى عدد مرات عودة كل مجموعة إلى غرفة العمليات لسبب غير العملية الأصلية.
بلغت إعادة العملية لأسباب غير استئصال المرارة 6.9% بعد المجازة و0.9% بعد التكميم، بخطر نسبي 11.5. واحتاج نحو ثلث مرضى المجازة الذين احتاجوا إلى عملية إلى أكثر من عملية واحدة.
مصادر إعادة العمليات هذه تستحق القراءة، لأنها في جوهرها قائمة بما تفعله البنية التشريحية المعاد ترتيبها. فقد شكّلت الالتصاقات المسببة للانسداد 17.6%، والفتق الداخلي 15.7%، والانسداد الوظيفي الذي يظهر بعد نحو شهر 9.3%، والقرحة التي لا تلتئم 3.7%، وانغلاف الأمعاء 2.8%. ولم يجد أحد سببًا واضحًا داخل البطن في 22.2% من الحالات. وكان استئصال المرارة أكثر شيوعًا أيضًا بعد المجازة، بنسبة 5% مقابل 2%. ولا شيء من ذلك حجة ضد العملية لمن يحتاجها، بل حجة لاختيارها عن وعي لا لأن الباقة أرخص، ولوجود من يفهم هذه البنية التشريحية في متناولك لبقية حياتك. فكل رقم من أرقام إعادة العمليات هذه يصف مريضًا فُحص فعلًا، أما الحالات التي تنتهي بشكل سيئ فهي التي لم يكن فيها أحد يحمل تقرير العملية في المتناول حين بدأ الألم.
القرحة عند موضع الوصل
القرحة التي تتكون حيث يلتقي الجيب المفرز للحمض بالأمعاء الدقيقة هي المضاعفة الأكثر خصوصية بهذه العملية، ومعظم ما يسببها قابل للتعديل.
- بكتيريا قرحة المعدة أقوى عامل للتنبؤ. بتجميع 14 دراسة شملت 344,829 مريضًا خضعوا للمجازة، حملت عدوى الملوية البوابية نسبة أرجحية 4.97 بمجال ثقة من 2.24 إلى 10.99، فاختبارها وعلاجها قبل العملية هو أنفع خطوة وقائية منفردة، وهي رخيصة.
- يليه التدخين. نسبة أرجحية 2.50، بمجال ثقة من 1.76 إلى 3.54. والتدخين بعد المجازة يختلف عن التدخين في أي موضع آخر، لأنه يؤثر مباشرة في النسيج عند الوصلة الجديدة بين الحمض والأمعاء. فهذه هي العملية التي لا يكون فيها الإقلاع مجرد اقتراح لنمط الحياة.
- السكري يرفعه بقدر متواضع. نسبة أرجحية 1.80. وأظهرت المسكنات المضادة للالتهاب اتجاهًا قويًا عند 2.43، لكن مجال الثقة عبر الواحد في ذلك التحليل، وهذا لا يعني أنها آمنة، وستخبرك كل وحدة مع ذلك بتجنبها بشكل دائم.
- معظم القرح تُعالج دون جراحة. بين 213,104 مرضى خضعوا للمجازة في قاعدة بيانات أمريكية، ظهرت قرحة خلال ثلاثين يومًا لدى 0.3%. ومن هؤلاء عولج 88% بالتنظير، وأُعيد إدخال 72%، واحتاج 9% إلى عملية. ولم تختلف الوفاة خلال ثلاثين يومًا عن المرضى الذين لم يُصابوا بها، 0.2% مقابل 0.1%.
- لا علاقة للعمر والوزن بها. في التحليل التجميعي لم يكن العمر ولا مؤشر كتلة الجسم ولا كون المريض أنثى ولا انقطاع النفس أثناء النوم ولا ارتفاع ضغط الدم ولا تعاطي الكحول عوامل تنبؤ. فما تستطيع تغييره أهم مما أنت عليه.
الفتق الداخلي
إعادة ترتيب الأمعاء تترك نوافذ في النسيج الذي يعلّقها، وقد تنزلق عروة من الأمعاء عبر إحدى هذه النوافذ بعد سنوات وتختنق. وهذه هي الحالة الطارئة التي يعود بها إلى بلدهم أكثر من غيرها من خضعوا للمجازة في الخارج، وهناك تجربة عشوائية عن الوقاية منها.
- تجربة واحدة حسمت ذلك، وكانت كبيرة. في اثني عشر مركزًا وُزع 2,507 مرضى عشوائيًا على خياطة هذه النوافذ لإغلاقها أثناء العملية أو تركها مفتوحة، 1,259 في مجموعة الإغلاق و1,248 في الأخرى.
- إغلاقها خفّض إعادة العملية بسبب الانسداد إلى النصف تقريبًا. بعد ثلاث سنوات بلغ المعدل التراكمي 5.5% مع الإغلاق و10.2% دونه، بنسبة خطر 0.56، وبعد عشر سنوات 7.8% مقابل 14.9%، بنسبة خطر فرعية 0.42.
- كان هناك ثمن، وكان مبكرًا. كانت المضاعفات الشديدة بعد الجراحة أكثر شيوعًا في مجموعة الإغلاق، 4.3% مقابل 2.8%، بنسبة أرجحية 1.55، وعزاها الباحثون أساسًا إلى الانثناء عند الوصلة السفلية، وهو ثمن الخياطة الإضافية. فعشر سنوات من انسدادات أقل مقابل أسبوعين أوليين أصعب قليلًا مقايضة يقبلها معظم المرضى، لكنها مقايضة.
- لم يختلف الاستخدام طويل الأمد للأفيونيات. بلغ الاستخدام المزمن الجديد للأفيونيات 18.7% في مجموعة الإغلاق و20.4% في الأخرى، دون فرق دال، والرقمان كلاهما يستحقان الملاحظة بذاتهما، لأن نحو واحد من كل خمسة من هؤلاء المرضى كان يتناول الأفيونيات على المدى الطويل بعد عقد.
- فاطرح السؤال. هل ستُغلق فجوات المساريق سؤال محدد يمكن الإجابة عنه وخلفه تجربة عشوائية، ومكان الجواب في تقرير عمليتك لا في حديث تتذكر نصفه.
المضاعفات المحتملة وتوقيتها
مضاعفات هذه العملية غير معتادة في أنها تمتد عبر عقود بدلًا من أن تتركز في الأسبوعين الأولين. والجدول مرتب بحسب وقت ظهور كل منها.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| المشكلة | التوقيت ومدى التكرار | ما يُفعل |
|---|---|---|
| تسرب عند إحدى الوصلتين | الأسبوع الأول، وهو غير شائع. | تصريف ومضادات حيوية وأحيانًا عملية إضافية. والعلامات التحذيرية تسارع النبض وضيق التنفس لا الحمى. |
| النزيف | الأيام الأولى. | نقل دم، وأحيانًا تنظير أو عودة إلى الجراحة. |
| انسداد وظيفي بسبب الانثناء | بعد نحو شهر. وشكّل 9.3% من إعادة عمليات المجازة في إحدى السلاسل. | جراحة لتحريره. والتقيؤ المستمر في الأسابيع الأولى ليس أمرًا يُحتمل في المنزل. |
| قرحة عند موضع الوصل | بعد أشهر إلى سنوات. 0.3% خلال ثلاثين يومًا، وأكثر مع مرور الوقت، ولا سيما لدى المدخنين. | تثبيط الحمض، والإقلاع عن التدخين، وإيقاف المسكنات المضادة للالتهاب. علاج بالتنظير في 88% وجراحة في 9% من الحالات المبكرة. |
| حصى المرارة | العام الأول. واحتاج 5% من مرضى المجازة إلى استئصال المرارة مقابل 2% بعد التكميم. | الاستئصال إن سببت أعراضًا. وتستخدم وحدات كثيرة دواءً وقائيًا في الأشهر الستة الأولى. |
| الفتق الداخلي | بعد سنوات. وبلغت إعادة العملية بسبب الانسداد 14.9% بعد عشر سنوات دون إغلاق الفجوات و7.8% مع إغلاقها. | جراحة عاجلة. والألم الشديد في البطن بعد سنوات من المجازة يحتاج إلى جراح يعرف البنية التشريحية، لا إلى الانتظار والترقب. |
| عودة اتصال بالمعدة القديمة | بمتوسط 28 شهرًا في إحدى السلاسل، لدى 1.18% من 1,273 مريضًا. | جراحة لفصله. وكان لدى 60% من هؤلاء المرضى قرحة أو تسرب سابق. |
| الفشل الغذائي | بعد سنوات، وغالبًا بعد مجازة بعروة طويلة أو مجازة تصحيحية. ففي سلسلة شملت 29 مريضًا حُوّلوا إلى مجازة أطول، أصيب 20.7% بسوء تغذية بروتيني احتاج إلى تغذية وريدية. | دعم غذائي، وأحيانًا عكس العملية. وهذه هي الحجة الرئيسية ضد العروات الطويلة جدًا. |
السكري بعد خمس سنوات
للمجازة أقوى الأدلة العشوائية في السكري بين كل هذه العمليات، والتجربة التي قدمتها صريحة أيضًا بشأن حدودها. فقد وزعت دراسة في أربعة مواقع في الولايات المتحدة وتايوان 120 شخصًا مصابًا بالسكري من النوع الثاني عشوائيًا على برنامج مكثف لنمط الحياة والعلاج الدوائي وحده، أو البرنامج نفسه مع مجازة المعدة، وأكمل 98 منهم خمس سنوات.
كان مقياسها الرئيسي صعبًا، إذ تطلب تحقيق ثلاثة أمور معًا: هيموغلوبين سكري أقل من 7.0%، وكوليسترول دون حد معين، وضغط دم دون حد آخر، وبلغ هذا الهدف الثلاثي 23% من المجموعة الجراحية مقابل 4% من الآخرين، بفارق 19 نقطة مئوية. وفي هدف السكر وحده كان 55% من المجموعة الجراحية و14% من المجموعة الدوائية دون 7.0% بعد خمس سنوات، بفارق 41 نقطة. وكانت الأحداث الضارة الخطيرة أكثر شيوعًا بعد الجراحة، 66 حدثًا مقابل 38، معظمها تضيقات وانسدادات وتسربات، وارتفع هرمون الغدة الجار درقية أكثر، بينما لم يختلف نقص فيتامين B12.
ثم تأتي الجملة التي لا تكاد تُعرض على المرضى أبدًا. فقد كتب معدو التجربة أنفسهم أنه بما أن حجم الأثر تضاءل على مدى خمس سنوات، فثمة حاجة إلى متابعة أطول لفهم مدى دوام التحسن. وليس هذا سببًا لتجاهل النتيجة، بل سبب لفهم ما تشتريه، وهو تحسن كبير جدًا يبدو أنه يتقلص مع الوقت، في مرض مزمن تديره العملية ولا تزيله.
الأدوية بعد العملية
هذه هي العاقبة التي يُحذَّر منها المرضى أقل من غيرها، وأبعدها أثرًا في الحياة اليومية. فالمجازة تزيل معظم الحمض، وتقصّر سطح الامتصاص، وتغيّر دورة الصفراء، وتتجاوز الجزء من الأمعاء الذي تُعالج فيه عدة أدوية عادة.
العملية نفسها
بالمنظار، نحو ساعتين، وأطول من التكميم لأن هناك وصلتين يجب إنشاؤهما لا شيء.
العام الأول
يُعاد بناء الأكل على مراحل، وتحدد هذه المراحل وصلتان جديدتان لا التفضيل الشخصي.
العظام والحصى والكحول
ثلاث عواقب طويلة الأمد أوضح بعد المجازة منها بعد التكميم، وكلها ترجع إلى إعادة التوجيه نفسها. فكثافة العظام تنخفض أكثر. وقد قارنت تجربة نرويجية عشوائية شملت 92 مريضًا بالسمنة والسكري من النوع الثاني العمليتين مباشرة، ووجدت أن كثافة العظام في عنق الفخذ والورك والفقرات القطنية انخفضت كلها بشكل دال أكثر بعد المجازة، بفارق يتراوح بين 2.8 و4.2 نقطة مئوية. وتضاعفت مؤشرات تجدد العظام تقريبًا مقارنة بالتكميم. والأهم أن هذه التغيرات ارتبطت بالعملية لا بمقدار الوزن المفقود، أي أنها ليست مجرد نتيجة لصغر الحجم. والاستجابة العملية هي الكالسيوم وفيتامين د، وتمارين حمل الوزن والمقاومة، وفحص الكثافة في وقت ما لاحقًا، ولا شيء من ذلك اختياري بعد هذه العملية، ولا سيما لمن تجاوزت سن انقطاع الطمث.
حصى الكلى هي الثانية. فقد وجدت مراجعة جمعت 24 دراسة أن المجازة وحدها بين العمليات الحديثة ارتبطت بتكون الحصى، بتضاعف حدوثها لدى من لم يُصابوا بها قط إلى 8.5%، وزيادة بأربعة أضعاف إلى 16.7% لدى من أصيبوا بحصاة سابقة. وفسّر تحليل البول لدى 277 مريضًا قبل العملية وبعدها السبب. فقد انخفض حجم البول بنحو 30%، وانخفض السترات الذي يحمي عادة من الحصى بنحو 40%، وارتفع الأوكسالات بنحو 50%. والاستجابة العملية هي شرب ماء أكثر بكثير مما تشعر بالحاجة إليه، وهذا صعب بعد عملية تحد من الكمية التي تستطيع بلعها دفعة واحدة. فاذكر مسبقًا إن كنت قد أُصبت بحصاة من قبل، فهذا التاريخ ضاعف الخطر هنا أربع مرات ويغيّر ما يُقاس بعد ذلك. ومن تتكرر لديه الحصى بعد المجازة يحتاج إلى تحليل بول مجمّع لا إلى مزيد من المسكنات، لأن النمط الكامن خلفها محدد وقابل للعلاج.
الكحول هو الثالث، وهو ما يفاجئ الناس. فقد شربت خمس وأربعون امرأة خضعن لإحدى هذه العمليات كمية معيارية من الكحول، وتُتبعت مستويات الكحول في دمهن ثلاث ساعات ونصفًا. فبلغ الكحول في الدم ذروته أسرع وكان أعلى بعد المجازة أو التكميم منه بعد الحلقة، وبلغت الذروة نحو 50% فوق الحد القانوني للقيادة من مشروب معياري واحد. ووجد الباحثون أيضًا أن نحو ثلث هؤلاء النساء لم يشعرن تقريبًا بأي أثر مهدئ عند هذه المستويات، وهذا هو التركيب المهم، لأن من يتأثر دون أن يشعر بالتأثر فقد إشارة التحذير التي تضبط عادة مقدار ما يشربه الناس.
متلازمة الإغراق
وصول الطعام إلى الأمعاء الدقيقة دون أن تخففه المعدة يُحدث ردتي فعل مختلفتين في وقتين مختلفين بعد الوجبة. فالمبكرة تأتي خلال نحو نصف ساعة، حين يُسحب السائل إلى الأمعاء وتتبعه موجة من هرمونات الأمعاء، وتُحس كتقلصات وغثيان وتسارع في ضربات القلب واحمرار وحاجة طاغية إلى الاستلقاء. أما المتأخرة فتأتي بعد ساعة إلى ثلاث ساعات من الأكل، وهي انخفاض في سكر الدم تدفعه استجابة مفرطة للإنسولين بعد ارتفاع سريع، وتُحس كارتجاف وتعرق وارتباك وجوع. وكثيرًا ما يُخلط بينهما وبين القلق، وهذا مهم لأن علاجهما يختلف، ولأن قراءة سكر منخفضة أثناء النوبة تحسم المسألة بطريقة لا يحققها وصف الشعور لشخص آخر أبدًا.
تقدم بعض الوحدات الشكل المبكر على أنه انضباط مفيد يردع عن السكر. وهذا الطرح ليس خاطئًا تمامًا، لكنه ليس القصة كلها، لأنه لدى أقلية يكون شديدًا بما يكفي ليسيطر على الحياة اليومية.
الاختبار المرجعي لكليهما هو اختبار تحمل الغلوكوز، والاستجابة الأولى غذائية، وسلّم العلاج يمتد من تقسيم الوجبات واختيار كربوهيدرات أبطأ، مرورًا بعدة أدوية، إلى عكس العملية في الحالات التي تقاوم كل شيء آخر.
نقطتان عمليتان. فالشكل المتأخر انخفاض سكر قابل للقياس لا استجابة عاطفية للطعام، فجهاز قياس السكر يحسمه بسرعة. وإن وُصفت لك متلازمة الإغراق على أنها أثر جانبي مضمون ومرحب به سيُبقيك منضبطًا، فاسأل عن الخطة للأشخاص الذين لا تبقى لديهم خفيفة.
حين يعود الوزن
عودة الوزن بعد المجازة شائعة، وليست فشلًا في الشخصية، وهناك استجابتان مختلفتان جدًا بحسب مقدار ما عاد وسببه.
تضييق موضع الوصل بالتنظير
حين تتمدد الوصلة بين الجيب والأمعاء، يمكن تضييقها من الداخل دون عملية. فقد وجدت تجربة عشوائية مضبوطة بإجراء وهمي شملت 77 مريضًا متوسط فقدان وزن بلغ 3.5% مقابل 0.4% في مجموعة الإجراء الوهمي، مع فقدان الوزن أو ثباته لدى 96% من المرضى المعالجين مقابل 78%. وبتجميع سلاسل لاحقة، أنتجت الخياطة كاملة السماكة فقدانًا لوزن الجسم الكلي بلغ 8.0% بعد ثلاثة أشهر، و9.5% بعد ستة، و5.8% بعد اثني عشر لدى 737 مريضًا، بينما أعطت تقنية الكي وحدها 9.0% و10.2% و9.5% لدى 888. وكان التضيق أكثر المضاعفات شيوعًا، بنسبة 3.3% و4.8%، وكانت المضاعفات الشديدة شبه غائبة، فهذه أرقام متواضعة تُعرض بصدق، والطرح المنصف أنها تستعيد بعض ما فُقد ولا تكرر العملية الأصلية.
إطالة المجازة، وثمنها
تقدم الجراحة الطريق الآخر، بتحويل المجازة إلى مجازة أطول وأكثر إضعافًا للامتصاص. ففي سلسلة شملت 29 مريضًا خضعوا لهذا التعديل، ارتفع فقدان الوزن الزائد من 26.6% قبل التعديل إلى 60.9% بعد عام و68.8% بعد خمسة، وانخفض مؤشر كتلة الجسم من 48.1 إلى 31.5. وأصيب ستة من التسعة والعشرين، أي 20.7%، بسوء تغذية بروتيني احتاج إلى تغذية وريدية، واضطر أحدهم إلى إعادة البنية التشريحية كما كانت. وهذا أثر لافت إلى جانب خطر لافت، ولهذا فإن إطالة المجازة قرار لوحدة تدير العواقب الغذائية، لا لوحدة تجري العملية ثم تودّعك.
الوصول إلى القناة الصفراوية لاحقًا
هذه عاقبة لا يكاد أحد يذكرها في الاستشارة، وتصبح ملموسة يوم تعلق حصاة مرارة في قناتك الصفراوية.
الطريق المعتاد لم يعد موجودًا
إزالة حصاة من القناة الصفراوية تتم عادة بتمرير منظار عبر المعدة إلى الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة، حيث تنفتح القناة. وبعد المجازة يختفي هذا الطريق، لأن المنظار يدخل الآن جيبًا صغيرًا يقود إلى مكان آخر تمامًا، وتنطبق المشكلة نفسها على فحص المعدة المستبعدة، التي تبقى داخلك ولا يستطيع أي منظار عادي الوصول إليها.
حلان بديلان، وكلاهما ناجح
أحد النهجين يُنشئ ممرًا مؤقتًا بين الجيب والمعدة القديمة بتوجيه الموجات فوق الصوتية ودعامة، ثم يُمرر المنظار عبره، بينما يتضمن الآخر فتح الجراح ثغرة في المعدة القديمة عبر جدار البطن ليُدخل المنظار من هناك. ووجدت مقارنة في أربعة مراكز شملت 72 مريضًا نجاحًا تقنيًا بنسبة 96.5% للطريق التنظيري و100% للطريق الجراحي، ونجاحًا علاجيًا بنسبة 96.5% و97.7%، ومعدلات مضاعفات متقاربة بلغت 24% و19%. واستغرق الطريق التنظيري 73 دقيقة مقابل 184، وأبقى المرضى في المستشفى 0.8 يوم مقابل 2.65. وكلاهما ناجح، لكن أيًا منهما ليس متاحًا في كل مستشفى، ولهذا يهم الأمر من يختار مكان إجراء العملية الأصلية والمكان الذي ينوي العيش فيه في السنوات التالية.
عكس العملية والناسور
قد يحدث أمران للفصل بين الجيب والمعدة القديمة، أحدهما غير مرغوب والآخر متعمد.
عودة الاتصال من تلقاء نفسه
قد تنفتح قنوات بين الجيب والمعدة المستبعدة، فتُلغي العملية من الداخل، وفي سلسلة فرنسية شملت 1,273 مريضًا خضعوا للمجازة أصيب 1.18% بناسور مصحوب بأعراض، بمتوسط 28 شهرًا بعد الجراحة. وكان لدى 60% منهم قرحة هامشية أو تسرب سابق، وهذا أوضح مؤشر على طريقة تكونها. وأُصلحت الحالات الخمس عشرة كلها بجراحة بالمنظار، دون تحويل إلى جراحة مفتوحة، بمتوسط إقامة 5.2 يوم. والأعراض عودة الوزن والارتجاع والألم. وهذه الثلاثة معًا لدى شخص أصيب بقرحة سابقًا تستحق الفحص كما ينبغي.
إعادة البنية التشريحية عمدًا
يمكن عكس المجازة، ومن المفيد أن تعرف أن هذا موجود قبل أن تحتاجه. فقد جمعت مراجعة منهجية 100 مريض خضعوا للعكس من 35 تقريرًا. وكانت الأسباب الرئيسية سوء التغذية بنسبة 12.3%، ومتلازمة الإغراق الشديدة بنسبة 9.4%، وانخفاض السكر بعد الأكل بنسبة 8.5%، وفقدان الوزن المفرط بنسبة 8.5% أخرى. وبعد ذلك عاد الوزن لدى 28.8%، وظهر ارتجاع شديد لدى 10.2%، وألم مستمر في البطن لدى 6.8%. ولم تُسجل وفيات في هذه المجموعة المجمّعة. والعكس ليس تراجعًا مريحًا يعيدك إلى حيث بدأت، بل عملية كبرى أخرى تقايض مجموعة من المشكلات بأخرى، ومعرفة إمكانه أمر مختلف عن التخطيط له. أما الفائدة الحقيقية لأدبيات العكس فهي الطمأنة في الاتجاه الآخر، فمن لا يمكن ضبط تغذيته أو سكر دمه بأي طريقة أخرى ليس محاصرًا.
المتابعة مدى الحياة
تتطلب المجازة مراقبة أكثر من التكميم لأن ما أُعيد توجيهه أكثر. وهذا ما يتضمنه جدول حقيقي كاملًا.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| الموعد | ما يحدث | سبب وجوده |
|---|---|---|
| الأسبوعان الأولان | فحص الجرح، وحديث مباشر عن كمية السوائل التي تستطيع تناولها. | تظهر التسربات والجلطات هنا، والجفاف أكثر أسباب إعادة الدخول شيوعًا. |
| بعد ستة أسابيع وثلاثة أشهر | مراجعة مع اختصاصي التغذية مع عودة القوامات، وأول تحقق من تناول المكملات فعلًا. | تتشكل العادات الآن. وتُظهر متلازمة الإغراق نفسها عادة في هذه الفترة أيضًا. |
| بعد ستة أشهر واثني عشر شهرًا، ثم سنويًا | الحديد والفيريتين، وفيتامين B12، والفولات، وفيتامين د، والكالسيوم، وهرمون الغدة الجار درقية، ومستويات البروتين إلى جانبها. | ارتفع هرمون الغدة الجار درقية أكثر بعد المجازة منه مع العلاج الدوائي في تجربة السكري، وأوجه النقص هنا صامتة. |
| مراجعة الأدوية، في كل زيارة | إعادة النظر في كل دواء من حيث الامتصاص والجرعة، ولا سيما هرمون الغدة الدرقية ومسيلات الدم ومضادات الاختلاج. | لهذه الثلاثة أضيق هامش بين القليل جدًا والكثير جدًا بعد هذه العملية. |
| فحص كثافة العظام، في النهاية | في وقت ما خلال السنوات التالية للجراحة، ويُكرر إن كان غير طبيعي. | انخفضت الكثافة بين 2.8 و4.2 نقطة مئوية أكثر بعد المجازة منها بعد التكميم في مقارنة عشوائية، بمعزل عن الوزن المفقود. |
| كلما حدث ألم شديد في البطن | تصوير ورأي عاجل ممن يفهم هذه البنية التشريحية. | الفتق الداخلي. فقد بلغت إعادة العملية بسبب الانسداد 14.9% بعد عشر سنوات حين تُركت الفجوات مفتوحة. |
أسئلة ينبغي طرحها
ابدأ بفجوات المساريق، لأنها السؤال الوحيد في هذه الصفحة الذي تدعمه تجربة عشوائية شملت ألفي مريض ويملك جوابًا واضحًا. اسأل هل ستُغلق، واطلب أن يُكتب ذلك في تقرير العملية لا أن يُوعد به في غرفة. ثم اسأل عن طولي العروتين بالسنتيمتر واطلب أن يظهرا في التقرير أيضًا، لأن العروة الصفراوية البنكرياسية الأطول لم تُنتج فقدان وزن إضافيًا في مقارنة عشوائية، بينما زادت الحاجة إلى مكملات الفيتامينات بشكل دال. واسأل هل ستُختبر للبكتيريا المسببة لقرحة المعدة قبل العملية، علمًا بأن نسبة أرجحية القرحة الهامشية 4.97 إن وُجدت. واسأل أيضًا هل ستُنشأ الوصلة بالدبابيس أم بالخياطة اليدوية وما عرضها، لأن الوصلة الواسعة من البداية هي التي تتمدد لاحقًا وتتوقف عن تقييد أي شيء.
ثم اسأل عن العقود. من يجري تحاليل الدم السنوية ومن يدفع تكلفتها. وما نظام المكملات، وهل تُفحص مستويات البروتين إلى جانب الفيتامينات. وماذا يحدث إن عاد الوزن، وهل يتوفر تضييق الوصلة بالتنظير. وهل يستطيع أحد قريب منك الوصول إلى قناتك الصفراوية إن احتجت إلى ذلك يومًا. واسأل عن الخطة لألم البطن الشديد بعد خمس سنوات، لأن جواب ذلك يحدد هل خضعت لعملية أم اشتريت باقة. ولا شيء من هذه الأسئلة استفزازي، ولا ينبغي أن يثير أي منها جوابًا دفاعيًا، وإن أثاره فردة الفعل نفسها معلومة عن سلوك الوحدة حين يحدث خطأ. والفريق ذو العدد الكبير يجيب عنها كلها دون اللجوء إلى كتيب، وسهولة الجواب هي معظم المعلومات.
قراءة عرض السعر
لا يظهر أي رقم في هذه الصفحة، وتُعرض أسعار المجازة إلى جانب التكميم كأنهما متبادلتان، وهذا بالضبط هو الالتباس الذي ينبغي الحذر منه. وهناك سبعة أمور ينبغي تثبيتها كتابيًا: أي عملية يغطيها السعر، مسمّاة مجازة روكس واي لا جراحة مجازة بشكل عام. وهل التنظير واختبار بكتيريا قرحة المعدة قبل العملية داخل المبلغ، وهل إغلاق فجوات المساريق جزء من التقنية المعتادة، لأنه لا ينبغي أبدًا أن يكون إضافة اختيارية. وكم ليلة محسوبة، وما كلفة الليلة الإضافية إن لم تكن لائقًا للسفر. وهل استشارات اختصاصي التغذية مشمولة وكم عددها. وما الذي تتضمنه المتابعة وإلى متى، محددة بالأشهر لا موصوفة بأنها دعم مدى الحياة، وهل علاج المضاعفات هنا مشمول، ومن يدفع إن أُعيد إدخالك في بلدك بدلًا من ذلك.
ملفك الطبي يؤثر في المجموع هنا أقل مما في معظم الجراحات، ولهذا تُباع كباقة. فالوزن الابتدائي، والعملية البطنية السابقة التي تجعل التحرير أصعب، وهل يحتاج فتق حجابي إلى إصلاح في الجلسة نفسها، وكون العملية أولى أم تحويلًا من عملية سابقة، هي الأمور الأربعة التي تغيّره فعلًا.
الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السياحة العلاجية لمجازة المعدة تشمل عمومًا النقل من المطار، والفحوص السابقة للعملية، وأتعاب الجراح والتخدير، وغرفة العمليات، والليالي المخطط لها، ومترجمًا، والفندق لعدد متفق عليه من الليالي، والمراجعة قبل المغادرة. وتستثني عمومًا تذاكر الطيران والتأمين والتنظير وعلاج المضاعفات والليالي الإضافية والمكملات والوقاية من حصى المرارة وأي متابعة بعد الأشهر الأولى، فاقرأ ما يصلك مقارنة بالقائمتين، وانتبه خصوصًا إلى الاستثناء الأخير، لأن هذه هي العملية التي تكون فيها المتابعة علاجًا لا رعاية لاحقة.
القدوم إلى إسطنبول
ثمانية إلى اثني عشر يومًا، وهذا أطول من معظم الباقات المعلن عنها وأطول من التكميم، لأن هناك وصلتين لا شيء، والتسرب من أي منهما يحتاج إلى وقت ليُظهر نفسه. يشغل التقييم والتنظير اليوم الأول أو اليومين الأولين، وتستغرق العملية صباحًا، وثلاث ليالٍ في المستشفى هي المعتاد، والأيام الباقية موجودة كي يحدث أي خلل وأنت ما زلت في المدينة نفسها مع من سيصلحونه. أرسل طولك ووزنك مع تاريخ القياس، والحالات التي تُعالج منها، وقائمة أدويتك كاملة بجرعاتها، وتفاصيل أي جراحة سابقة في البطن، وأي تقرير تنظير لديك. واذكر هل تدخن، وأجب عن ذلك بصدق، لأنه يغيّر خطر المضاعفة الأكثر خصوصية بهذه العملية أكثر من أي شيء آخر تخبرنا به. وإن كنت ما زلت تدخن فاذكر ذلك رغم كل شيء، فالاستجابة المفيدة خطة وموعد لا رفض.
اذكر في رسالتك الأولى من سيجري تحاليل دمك في بلدك، ومن ستتصل به إن أصابك ألم شديد في البطن بعد ثلاث سنوات. فهذان السؤالان يحددان كيف ستنتهي الأمور على مدى عقد، ويستحقان الحسم قبل السفر بدلًا من أن تكتشف في السنة الثانية أن أحدًا لم يُسأل قط. ويتولى منسق واحد ملفك من أول رسالة حتى الخروج، ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب لغات أخرى عند الطلب. واطلب في رسالتك الأولى طبيبة إن كنت تفضل ذلك. ويمكن لمرافق أن يبيت معك في الجناح، حيث تضم الغرف سريرًا للمرافق. وتشمل وجبات مطبخ المستشفى الأنظمة الحلال والنباتية والخاصة بمرضى السكري، ويتوفر مصلى. ويحجز مكتب المرضى الدوليين الإقامة لكما، ويرتب النقل من المطار والتنقل اليومي، ويُعد تأكيد الموعد ورسالة الدعوة التي تذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج لطلب التأشيرة العلاجية، وذلك قبل السفر بنحو عشرة أيام.
احمل معك إلى بلدك تقرير العملية نفسه لا ملخص الخروج. وينبغي أن يذكر طولي العروة الصفراوية البنكرياسية وعروة روكس بالسنتيمتر، وهل أُغلقت فجوات المساريق، وكيف أُنشئت الوصلة بين الجيب والأمعاء وما عرضها، وهل وُجد فتق حجابي وأُصلح. فكل ذلك مهم لجراح سيعالجك بعد عقد، واستعادته لاحقًا تتراوح بين الصعب والمستحيل دون فتح البطن مجددًا، وهذا سبب سيئ لعملية أخرى. وأضف نظام المكملات بجرعاته، وجدول تحاليل الدم مع تسمية التحاليل تحديدًا، وملاحظة عما يُفعل عند ألم البطن الشديد. ووجّه الملف إلى طبيب قريب منك واحجز هذا الموعد قبل العودة بالطائرة. وبعد عودتك إلى بلدك يبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، فاحتفظ بهذا الرقم لسنوات لا أسابيع، لأن أهم الأسئلة في هذه العملية تأتي بعد التئام الجروح بوقت طويل. فتحليل دم في السنة الرابعة لا ينظر فيه أحد، ونوبة ألم شديد في البطن يعاملها أحد على أنها عسر هضم، هما الطريقتان اللتان يفشل بهما هذا العلاج بصمت، وكلتاهما يمنعهما رقم هاتف يعمل.
الأسئلة الشائعة حول مجازة المعدة
لماذا أخضع للمجازة بدلًا من التكميم؟
ما الفتق الداخلي وكيف أتجنبه؟
ما احتمال القرحة عند موضع الوصل؟
هل المجازة الأطول أنجح؟
هل ستظل أدويتي فعالة؟
هل تظل حبوب منع الحمل فعالة بعد المجازة؟
ماذا يحدث إن علقت حصاة مرارة في قناتي الصفراوية لاحقًا؟
ما متلازمة الإغراق، وهل سأصاب بها؟
هل يمكن عكس المجازة؟
كم ينبغي أن أبقى في تركيا؟
المراجع
- Stenberg E, Szabo E, Agren G, Ottosson J, Marsk R, Lonroth H, Boman L, Magnuson A, Thorell A, Naslund I. Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass, a multicenter, randomized, parallel, open-label trial. The Lancet. 2016;387(10026):1397-1404.
- Stenberg E, Ottosson J, Magnuson A, Szabo E, Wallen S, Naslund E, Thorell A, Naslund I. Long-term safety and efficacy of closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass surgery, a randomized clinical trial. JAMA Surgery. 2023;158(7):709-717.
- Beran A, Shaear M, Al-Mudares S, Sharma I, Matar R, Al-Haddad M, Salame M, Portela R, Clapp B, Abu Dayyeh BK, Ghanem OM. Predictors of marginal ulcer after gastric bypass, a systematic review and meta-analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2023;27(6):1066-1077.
- Cornejo J, Evans LA, Celik NB, Elli EF. Early marginal ulcer after Roux-en-Y gastric bypass, MBSAQIP database analysis of trends and predictive factors. Obesity Surgery. 2024;34(5):1536-1543.
- Xing Y, Yan WM, Bai RX. Effects of bariatric surgery on obesity associated gastroesophageal reflux disease, insights from a systematic review and network meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 2026;32(6):114600.
- Wildisen S, Laager R, Struja T, Wildisen A, Mueller B, Schuetz P, Peterli R, Kutz A. Major adverse cardiac events after gastric bypass versus sleeve gastrectomy. JAMA Surgery. 2025;160(6):690-700.
- Grinlinton ME, Patel P, Nair A, Clarke M, Plank L, Murphy R, Booth M. Ten-year results of a randomized trial comparing banded Roux-en-Y gastric bypass to sleeve gastrectomy for type 2 diabetes and weight loss. Obesity Surgery. 2025;35(12):4949-4958.
- Aminian A, Al-Kurd A, Wilson R, Bena J, Fayazzadeh H, Singh T, Albaugh VL, Shariff FU, Rodriguez NA, Jin J, Brethauer SA, Dasarathy S, Alkhouri N, Schauer PR, McCullough AJ, Nissen SE. Association of bariatric surgery with major adverse liver and cardiovascular outcomes in patients with biopsy-proven nonalcoholic steatohepatitis. JAMA. 2021;326(20):2031-2042.
- Zak Y, Petrusa E, Gee DW. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass patients have an increased lifetime risk of repeat operations when compared to laparoscopic sleeve gastrectomy patients. Surgical Endoscopy. 2016;30(5):1833-1838.
- Ruiz-Tovar J, Vorwald P, Gonzalez-Ramirez G, Posada M, Salcedo G, Llavero C, Garcia-Olmo D. Impact of biliopancreatic limb length, 70 cm versus 120 cm, with constant 150 cm alimentary limb, on long-term weight loss, remission of comorbidities and supplementation needs after Roux-en-Y gastric bypass, a prospective randomized clinical trial. Obesity Surgery. 2019;29(8):2367-2372.
- Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Thomas AJ, Connett JE, Bantle JP, Leslie DB, Wang Q, Inabnet WB, Jeffery RW, Chong K, Chuang LM, Jensen MD, Vella A, Ahmed L, Belani K, Billington CJ. Lifestyle intervention and medical management with versus without Roux-en-Y gastric bypass and control of hemoglobin A1c, LDL cholesterol and systolic blood pressure at 5 years in the Diabetes Surgery Study. JAMA. 2018;319(3):266-278.
- Dvorackova E, Pilkova A, Matoulek M, Slanar O, Hartinger JM. Bioavailability of orally administered drugs after bariatric surgery. Current Obesity Reports. 2024;13(1):141-153.
- Moreira de Brito C, de Melo ME, Mancini MC, Santo MA, Cercato C. Pharmacokinetics of oral levonorgestrel and ethinylestradiol in women after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2021;17(4):673-681.
- Hope W, Gourash W, Ruppert K, Ramanathan R. Robotic-assisted bariatric surgery compared to standard laparoscopy, utilization trends, outcomes and operative times, MBSAQIP data from 2018 to 2021. Obesity Surgery. 2025;36(1):61-70.
- Hofso D, Hillestad TOW, Halvorsen E, Fatima F, Johnson LK, Lindberg M, Svanevik M, Sandbu R, Hjelmesaeth J. Bone mineral density and turnover after sleeve gastrectomy and gastric bypass, a randomized controlled trial. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2021;106(2):501-511.
- Canales BK, Hatch M. Kidney stone incidence and metabolic urinary changes after modern bariatric surgery, review of clinical studies, experimental models and prevention strategies. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2014;10(4):734-742.
- Acevedo MB, Teran-Garcia M, Bucholz KK, Eagon JC, Bartholow BD, Burd NA, Khan N, Rowitz B, Pepino MY. Alcohol sensitivity in women after undergoing bariatric surgery, a cross-sectional study. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2020;16(4):536-544.
- Cano R, Rodriguez D, Duran P, Cano C, Rojas-Gomez D, Rivera-Porras D, Barboza-Gonzalez P, Fuentes-Barria H, Angarita L, Boscan A, Bermudez V. Dumping syndrome after bariatric surgery, advanced nutritional perspectives and integrated pharmacological management. Nutrients. 2025;17(19):3123.
- Thompson CC, Chand B, Chen YK, Demarco DC, Miller L, Schweitzer M, Rothstein RI, Lautz DB, Slattery J, Ryan MB, Brethauer S, Schauer P, Mitchell MC, Starpoli A, Haber GB, Catalano MF, Edmundowicz S, Fagnant AM, Kaplan LM, Roslin MS. Endoscopic suturing for transoral outlet reduction increases weight loss after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Gastroenterology. 2013;145(1):129-137.
- Jaruvongvanich V, Vantanasiri K, Laoveeravat P, Matar RH, Vargas EJ, Maselli DB, Alkhatry M, Fayad L, Kumbhari V, Fittipaldi-Fernandez RJ, Hollenbach M, Watson RR, de Quadros LG, Galvao Neto M, Aepli P, Staudenmann D, Brunaldi VO, Storm AC, Martin JA, Gomez V, Abu Dayyeh BK. Endoscopic full-thickness suturing plus argon plasma mucosal coagulation versus argon plasma mucosal coagulation alone for weight regain after gastric bypass, a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 2020;92(6):1164-1175.
- Rawlins ML, Teel D, Hedgcorth K, Maguire JP. Revision of Roux-en-Y gastric bypass to distal bypass for failed weight loss. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2011;7(1):45-49.
- Kedia P, Tarnasky PR, Nieto J, Steele SL, Siddiqui A, Xu MM, Tyberg A, Gaidhane M, Kahaleh M. Endoscopic ultrasound-directed transgastric ERCP versus laparoscopy-assisted ERCP for Roux-en-Y gastric bypass anatomy, a multicenter early comparative experience of clinical outcomes. Journal of Clinical Gastroenterology. 2019;53(4):304-308.
- Chahine E, Kassir R, Dirani M, Joumaa S, Debs T, Chouillard E. Surgical management of gastrogastric fistula after Roux-en-Y gastric bypass, 10-year experience. Obesity Surgery. 2018;28(4):939-944.
- Shoar S, Nguyen T, Ona MA, Reddy M, Anand S, Alkuwari MJ, Saber AA. Roux-en-Y gastric bypass reversal, a systematic review. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2016;12(7):1366-1372.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذة المساعدة الدكتورة Pırıltı ÖZCAN، الجراحة العامة.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذة المساعدة الدكتورة Pırıltı ÖZCAN
الجراحة العامة
علاجات ذات صلة
عرض الكل
إجراء POEM
البلع بعد هذا الإجراء يضاهي الجراحة بعد عامين وبعد خمسة، والمضاعفات الخطيرة أقل. لكن ارتجاع الحمض أكثر شيوعًا بنحو الضعف. وهذه المقايضة هي القرار كله، وتستحق الفهم قبل أن يحجز أحد موعدًا.
استئصال أورام البنكرياس
أُوقفت تجربتان عشوائيتان في هذا المجال مبكرًا لأن المرضى كانوا يموتون. أي عملية تُجرى، وما تسرب البنكرياس وكيف يُقدَّر خطره، ولماذا يغير المستشفى الذي تختاره فرص بقائك أكثر مما تغيرها التقنية.
استئصال البواسير، جراحة إزالة البواسير
كل إجراء ألطف للبواسير يقايض الراحة المبكرة بالنكس لاحقًا، وثلاثة خطوط مستقلة من الأدلة تقول ذلك الآن. فقد وجدت تجربة بريطانية شملت 777 مريضًا أن الجراحة بالدبّاسة أقل ألمًا في البداية وأسوأ لجودة الحياة على مدى عامين. وقدّرت مراجعة كوكرين احتمال النكس بعد الدبّاسة بـ3.22. وبعد اثني عشر عامًا عاد التدلي لدى 40.9%. ينبغي لمعظم الناس تجربة الربط المطاطي قبل غرفة العمليات، ويوضح هذا الدليل ما تحتاجه كل درجة.
استئصال الزائدة الدودية بالمنظار
لم يعد التهاب الزائدة الدودية يعني الجراحة تلقائيًا، فكتلة متصلبة من محتوى الأمعاء بحجم حبة البازلاء تحدد الآن ما إذا كانت المضادات الحيوية ستنجح معك. فقد جمعت ست تجارب عشوائية على مستوى المريض عام 2025، فبلغت المضاعفات 15% مع المضادات الحيوية مقابل 6.3% مع الجراحة عند وجود هذه الحصاة، بينما يتجنب اثنان من كل ثلاثة الجراحة عند غيابها. يتناول هذا الدليل لمن يناسب كل طريق، والمنظار مقابل الجراحة المفتوحة، والأطفال، وكبار السن، والتعافي.
استئصال العقد اللمفاوية
عدد العقد اللمفية في تقرير الأنسجة لديك يعتمد على الجراح وأخصائي علم الأمراض وبروتوكول المختبر بقدر ما يعتمد على السرطان نفسه. ما الذي يعنيه العدد، وما الذي يغيره، وما الذي تسأل عنه.