الجراحة بالمنظار، الجراحة طفيفة التوغل
تقدم الجراحة طفيفة التوغل بثبات التهابات جروح أقل ونزفًا أقل وأسابيع ستة أولى أسرع. لكنها لم تحسن البقاء من السرطان في أي عملية، ووجدت التجارب العشوائية أنها أسوأ في عمليتين.
عن هذا القسم
في عام 2018 أُوقفت مبكرًا تجربة عشوائية للجراحة طفيفة التوغل في سرطان عنق الرحم المبكر، لأن النساء في ذراع الجراحة طفيفة التوغل كن يمتن. فقد بلغ البقاء الخالي من المرض بعد أربع سنوات ونصف 86.0% مع الجراحة طفيفة التوغل و96.5% مع الجراحة المفتوحة، وبلغت نسبة خطر الوفاة لأي سبب 6.00. وهذه النتيجة هي سبب وجود هذه الصفحة، لأن الجراحة طفيفة التوغل تُقدم عادةً على أنها تحسين بسيط واضح، بينما تقول الأدلة شيئًا أدق، وهو أنها تكسبك الأسابيع الستة الأولى بثبات، ولا تكسبك شيئًا بعدها إلا أحيانًا. وليست هذه حجة ضد الجراحة طفيفة التوغل، فهي ما زالت العملية الصحيحة لمعظم عمليات البطن ولديها الأدلة العشوائية التي تثبت ذلك، بل هي حجة لطرح سؤال أضيق بكثير من السؤال الذي تجيب عنه معظم الاستشارات. والسؤال الضيق هو هل عمليتك من العمليات التي اختُبرت فيها.
استشارة أولية مجانية
اسأل هل الجراحة طفيفة التوغل مثبتة لعمليتك تحديدًا
أرسل تشخيصك وتقرير الخزعة، وكل تقارير التصوير مع الصور، وقائمة بأي عمليات سابقة في البطن أو الحوض مع تقاريرها إن كانت لديك، وطولك ووزنك، وقائمة أدويتك بما فيها مميعات الدم. يراجع الجراح الملف ويخبرك هل تدعم الأدلة العشوائية الجراحة طفيفة التوغل لحالتك تحديدًا، وما المعدل المتوقع للتحول إلى الجراحة المفتوحة، وأين يقع عدم اليقين الحقيقي. دون رسوم ودون أي التزام، ويرد عليك منسق بلغتك، عادةً في يوم العمل نفسه.
ما هي فعلًا
ما تكسبه بثبات
تظهر أربع فوائد مرارًا عبر التخصصات، في تحليلات مجمّعة لتجارب عشوائية، وتستحق أن تُذكر بأرقامها لا بالصفات.
الأسابيع الستة، ثم ماذا
قاس أحدهم ذلك قياسًا جيدًا
تابعت دراسة فرعية لجودة الحياة داخل تجربة كبيرة للسرطانات النسائية 802 امرأة، خضعت 535 منهن للجراحة طفيفة التوغل و267 للجراحة المفتوحة، وسألتهن بعد أسبوع وثلاثة أسابيع وستة أسابيع، ثم بعد ستة أشهر. وخلال فترة الأسابيع الستة سجلت مجموعة الجراحة طفيفة التوغل نتائج أفضل في الصحة العامة والأداء الجسدي وصورة الجسم والألم وتأثير الألم في الحياة اليومية واستئناف الأنشطة المعتادة والعودة إلى العمل، وكل ذلك بفروق ذات دلالة إحصائية. وبعد ستة أشهر لم يبقَ من هذه الفروق إلا فرق واحد، هو صورة الجسم. وتقارب كل ما عداه. وستة أشهر ليست مدة طويلة في حياة شخص يتعافى من جراحة السرطان، وكون ميزة مقيسة بعناية في الألم والوظيفة والحياة اليومية قد تلاشت كلها تقريبًا بحلول ذلك الوقت هو أنفع نتيجة منفردة في هذه الصفحة. فهي تخبرك بما تتوقعه وما لا تتوقعه.
الحجم الصادق للتأثير
أفاد الباحثون أيضًا بأمر نادرًا ما يصل إلى كتيبات المستشفيات، وهو أن الفرق في الدرجة الرئيسية لجودة الحياة لم يبلغ العتبة التي يلاحظ عندها المرضى تغيرًا. ووصف الباحثون نتائجهم بأنها تقدم دعمًا متواضعًا لأفضلية في جودة الحياة، بتحفظ مضاعف في جملة واحدة، وهذا التحفظ أكثر إفادة من قائمة القيم الاحتمالية ذات الدلالة التي تسبقه. فكون الفرق قابلًا للكشف إحصائيًا وكونه ملحوظًا شخصيًا معياران مختلفان، والجراحة طفيفة التوغل تتجاوز الأول بسهولة ولا تتجاوز الثاني إلا أحيانًا.
حيث تبقى الميزة
اختبرت تجربة هل تختفي ميزة الجراحة طفيفة التوغل حين تحصل المجموعتان على برنامج تعافٍ حديث، فوزعت المرضى عشوائيًا مرتين، أولًا على جراحة القولون طفيفة التوغل أو المفتوحة، ثم على بروتوكول تعافٍ سريع أو الرعاية المعتادة. فبلغت المدة الوسيطة الإجمالية للإقامة في المستشفى خمسة أيام للجراحة طفيفة التوغل مع التعافي السريع، وسبعة أيام للمفتوحة مع التعافي السريع، وستة أيام لطفيفة التوغل مع الرعاية المعتادة، وسبعة أيام للمفتوحة مع الرعاية المعتادة. وحين سأل التحليل أي عامل منفرد قصّر بشكل مستقل الإقامة والمضاعفات معًا، كان الجواب الجراحة طفيفة التوغل لا بروتوكول التعافي. فالميزة ليست نتاجًا لرعاية أفضل بعد العملية، وتبقى ميزة تُقاس بالأيام لا بالسنوات. والتجارب من هذا النوع غير معتادة ومكلفة، لأن توزيع المرضى عشوائيًا مرتين يتطلب نحو أربعة أضعاف حجم العينة في المقارنة العادية، ولهذا لم يُجَب عن السؤال إجابة جيدة إلا مرة واحدة، ولهذا يستحق الجواب اهتمامًا أكبر مما يحظى به.
عمليةً بعد عملية
تشمل الجراحة طفيفة التوغل عشرات العمليات، والأدلة مختلفة لكل منها. ابحث عن عمليتك قبل أن تقبل أي عبارة عامة عن الجراحة طفيفة التوغل، بما فيها العبارات العامة في هذه الصفحة.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| العملية | المكسب | المأخذ |
|---|---|---|
| المرارة | ثلاثة أيام أقل في المستشفى وفترة نقاهة أقصر بكثير عبر 38 تجربة. | في التجارب التي أخفت التخصيص كما ينبغي، اختفى الفرق في المضاعفات تمامًا. |
| الزائدة الدودية، البالغون | نسبة أرجحية التهاب الجرح 0.42، والعودة إلى النشاط المعتاد أسرع بخمسة أيام. | كان الخراج العميق داخل البطن أشيع، بنسبة أرجحية 1.65 عبر 53 تجربة. |
| الزائدة الدودية، الأطفال | نسبة أرجحية التهاب الجرح 0.25، وهو تأثير أقوى من البالغين. | لم تظهر إشارة الخراج إطلاقًا، ولم يُظهر الألم والنشاط فرقًا واضحًا. |
| الفتق الإربي | ألم وخدر دائمان أقل، والعودة إلى النشاط المعتاد أبكر بنحو سبعة أيام. | في تجربة شملت 2,164 رجلًا، بلغ تكرار الفتق الأول 10.1% مقابل 4.9% بعد الإصلاح المفتوح. |
| استئصال الرحم، حالة حميدة | العودة إلى النشاط المعتاد أبكر بنحو أربعة عشر يومًا مقارنةً بالجراحة المفتوحة. | كانت إصابات المسالك البولية أشيع، بنسبة أرجحية 2.4، وتفوق الطريق المهبلي على الجراحة طفيفة التوغل بوضوح. |
| استئصال الكلية | 237 مليلترًا أقل من الدم، وثلث خطر نقل الدم، وثلاثة أيام أقل في المستشفى. | لم تُظهر خمس نتائج منفصلة تخص السرطان أي فرق، واستغرقت العملية ست عشرة دقيقة أطول. |
| استئصال البروستاتا | مضاعفات أقل، 4% مقابل 9%، مع أن الفرق لم يكن ذا دلالة إحصائية. | لم تختلف وظيفتا التبول والجنس بعد اثني عشر أسبوعًا، وبلغت الهوامش الإيجابية 15% مقابل 10%. |
| القرحة المثقوبة | التهاب جروح أقل وألم أقل عبر خمس تجارب و549 مريضًا. | لم ينشر التحليل أحجام التأثير، لذلك لا يستطيع أحد أن يقول ما حجم أي من تلك الفروق. |
حيث خسرت
ظل استئصال الرحم الجذري لسرطان عنق الرحم المبكر يتجه نحو الجراحة طفيفة التوغل لسنوات، استنادًا إلى سلاسل استرجاعية وإلى الجاذبية الواضحة للجروح الأصغر. وهدفت تجربة عشوائية إلى تأكيد أنها ليست أسوأ، باستخدام هامش 7.2 نقطة مئوية في البقاء الخالي من المرض بعد أربع سنوات ونصف، فأوقفتها لجنة مراقبة البيانات.
بلغ البقاء الخالي من المرض بعد أربع سنوات ونصف 86.0% بعد الجراحة طفيفة التوغل أو الروبوتية و96.5% بعد الجراحة المفتوحة، بفارق 10.6 نقطة مئوية وفاصل ثقة يمتد من 4.7 إلى 16.4 نقطة، أي في الجانب الخاطئ من الهامش بالكامل. وبعد ثلاث سنوات بلغت نسبة خطر النكس أو الوفاة بسرطان عنق الرحم 3.74 بفاصل ثقة من 1.63 إلى 8.58، وبلغت نسبة خطر الوفاة لأي سبب 6.00 بفاصل ثقة من 1.77 إلى 20.30. ولم يُزل التعديل لمراعاة العمر ووزن الجسم والمرحلة والغزو اللمفي الوعائي وإصابة العقد هذا الفرق. فالتجربة لم تفشل في إظهار فائدة، بل أظهرت ضررًا. وتُوقف التجارب مبكرًا لسببين، أحدهما أن العلاج الجديد ينجح إلى حد يصبح حجبه غير أخلاقي، والآخر العكس، وكان هذا هو العكس، ولهذا غيرت النتيجة الممارسة في العالم كله خلال نحو سنة من نشرها.
أشارت دراسة رصدية نُشرت في العدد نفسه من المجلة نفسها إلى الاتجاه نفسه من زاوية مختلفة تمامًا. فبين 2,461 امرأة أمريكية بمرض في المرحلة IA2 أو IB1 عولجن بين 2010 و2013، خضعت 1,225 منهن للجراحة طفيفة التوغل، بلغت الوفيات بعد أربع سنوات 9.1% مقابل 5.3%، بنسبة خطر 1.65 وفاصل ثقة من 1.22 إلى 2.22. ثم نظر الباحثون في اتجاهات البقاء الوطنية، فوجدوا أن البقاء النسبي بعد أربع سنوات كان مستقرًا في السنوات التي سبقت اعتماد استئصال الرحم الجذري بالجراحة طفيفة التوغل، ثم انخفض بنحو 0.8% سنويًا بعد ذلك. وتلك الدراسة تحليل وبائي لا تجربة، وحرص الباحثون على كتابة عبارة مرتبط بدلًا من ناتج عن، وهذا تحفظ يستحق الحفاظ عليه. ودراستان بتصميمين مختلفين تمامًا، أُجريتا في بلدين مختلفين على فئتين مختلفتين، وتصلان إلى الخلاصة نفسها بطريقين مختلفين، تمثلان أقوى ما يمكن أن تبلغه الأدلة خارج تجربة عشوائية مكررة، ولن تُكرر هذه التجربة أبدًا لأن توزيع أي شخص عشوائيًا على ذراع الجراحة طفيفة التوغل أصبح الآن غير أخلاقي.
لم يفسر أحد السبب بالكامل. وأبرز الشبهات أداة توجيه الرحم المستخدمة أثناء الجراحة طفيفة التوغل، وتأثير ثاني أكسيد الكربون في خلايا الورم التي تنطلق في البطن، ولم يثبت أي منهما. أما ما لا شك فيه فهو النتيجة، وأصبح استئصال الرحم الجذري المفتوح هو المعيار لهذا المرض في معظم أنحاء العالم.
ما يحدث يوم العملية
تجربتا المستقيم
نُشرت تجربتان عشوائيتان كبيرتان لجراحة سرطان المستقيم في اليوم نفسه وفي المجلة نفسها عام 2015، إحداهما أمريكية كندية، والأخرى أسترالية نيوزيلندية. وسألت كلتاهما هل تنتج العملية طفيفة التوغل عينة بجودة العينة في العملية المفتوحة، بالحكم على ثلاثة أمور معًا، هي هامش سليم حول السطح الخارجي للعينة، وهامش سليم تحت الورم، وغلاف كامل من النسيج الدهني يُستأصل سليمًا. وفشلت كلتاهما.
في التجربة الأمريكية التي شملت 486 مريضًا، تحقق الاستئصال الناجح في 81.7% من العمليات طفيفة التوغل مقابل 86.9% من المفتوحة، مقابل هامش 6 نقاط مئوية. وفي التجربة الأسترالية النيوزيلندية التي شملت 475 مريضًا، كانت الأرقام 82% مقابل 89%، مقابل هامش 8 نقاط. ولم تثبت أي منهما أن الجراحة طفيفة التوغل ليست أسوأ.
لم تُظهر أي من التجربتين أن الجراحة طفيفة التوغل ضارة. فالفشل في إثبات عدم الدونية عبارة أضعف من إثبات الدونية، والتمييز مهم. وما أظهرته كلتاهما هو أن السؤال بقي مفتوحًا عند النقطة التي كان الجراح يود أن يُغلق عندها. وعبّر الباحثون الأستراليون النيوزيلنديون عن ذلك في جملة تستحق النقل كاملة، قائلين إن فواصل الثقة لديهم شملت فروقًا قد تكون مهمة سريريًا لصالح الاستئصال المفتوح، لذلك قد لا يدعم الجمع بين نتائجهم الأساسية والثانوية اعتماد الاستئصال طفيف التوغل لسرطان المستقيم معيارًا روتينيًا للرعاية.
كانت المتابعة في التجربتين مطمئنة دون أن تحسم شيئًا. فقد بلغ البقاء الخالي من المرض بعد سنتين 79.5% مقابل 83.2% في التجربة الأمريكية، و80% مقابل 82% في الأسترالية النيوزيلندية، وبلغ النكس الموضعي بعد سنتين 4.6% مقابل 4.5% و5.4% مقابل 3.1%. وكانت نتائج البقاء في الحالتين أهدافًا ثانوية لتجارب فشل هدفها الأساسي، وقال الباحثون الأمريكيون بوضوح إن هذه التحليلات لم تكن مصممة بقوة إحصائية كافية. فمن يستشهد بها دليلًا على أمان جراحة المستقيم طفيفة التوغل يستشهد بتحليل ثانوي ضعيف القوة لتجربة سلبية، وهذا ليس الشيء نفسه إطلاقًا. والموقف العملي الذي استقرت عليه معظم الفرق هو أن جراحة المستقيم طفيفة التوغل معقولة على أيدٍ متمرسة لأورام مختارة، وأن جودة العينة ينبغي أن تُسجل وتُدقق، وأن الجراح الذي يقترحها ينبغي أن يستطيع ذكر معدله الخاص للعينات الكاملة بدلًا من الاستشهاد بتجربة لم تتجاوز عتبتها.
عدم الدونية من عدمه
التجارب التي تسأل هل النهج الجديد ليس أسوأ من القديم تستخدم هامشًا متفقًا عليه مسبقًا، والحكم يعتمد على بقاء فاصل الثقة داخله. والجوابان الوحيدان هما ثبت ولم يثبت، والتغطية الإعلامية تنقل الثاني باستمرار وكأنه الأول.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| التجربة والمرض | الهامش | الحكم |
|---|---|---|
| سرطان عنق الرحم، 631 امرأة | 7.2 نقطة في البقاء الخالي من المرض | لم يثبت، وكانت أسوأ. أُوقفت مبكرًا بنسبة خطر وفاة 6.00. |
| سرطان المستقيم، الأمريكية، 486 | 6 نقاط في جودة العينة | لم يثبت. 81.7% مقابل 86.9%. |
| سرطان المستقيم، الأسترالية النيوزيلندية، 475 | 8 نقاط في جودة العينة | لم يثبت. 82% مقابل 89%. |
| سرطان الرحم، 2,616 امرأة | ارتفاع لا يزيد على 40% في خطر النكس | لم يثبت بفارق ضئيل جدًا، وبلغ البقاء لخمس سنوات 89.8% في الذراعين. |
| سرطان الرحم، 760 امرأة | 7 نقاط، باختبار التكافؤ | ثبت. البقاء الخالي من المرض 81.6% مقابل 81.3%. |
| سرطان البروستاتا، 326 رجلًا | 10 نقاط في الهوامش الإيجابية | لم يثبت، ولم يجد اختبار الفرق أي فرق أيضًا. وكانت التجربة أصغر من أن تحسم الأمر. |
تقنية واحدة وثلاثة أحكام
تجربتان لسرطان الرحم تبدوان متناقضتين
وزعت الأكبر منهما 2,616 امرأة عشوائيًا بنسبة اثنين إلى واحد، ووضعت لنفسها عتبة ألا ترفع الجراحة طفيفة التوغل خطر النكس بأكثر من 40%. فجاءت نسبة الخطر 1.14، بحد أعلى 1.46 مقابل 1.40 مسموح، فأخفقت التجربة تقنيًا، ومع ذلك بلغ النكس بعد ثلاث سنوات 11.4% مقابل 10.2%، وبلغ البقاء الإجمالي بعد خمس سنوات 89.8% في الذراعين، ووصفه الباحثون بأنه متطابق تقريبًا. وأخفقت التجربة في بلوغ عتبتها الإحصائية لأن النكس كان أندر بكثير مما افترضه المصممون، وهذا إخفاق في التنبؤ لا إشارة إلى ضرر. فالعتبات الإحصائية توضع قبل وصول البيانات بسنوات، استنادًا إلى افتراضات عن مدى تكرار ما يُقاس، وحين يتبين أن تلك الافتراضات متشائمة قد تنتهي التجربة عاجزة عن تأكيد أمر أثبتته فعلًا. وهذا ما حدث هنا.
التجربة التي تجاوزت عتبتها
وزعت تجربة ثانية في المرض نفسه 760 امرأة عشوائيًا واختبرت التكافؤ ضمن سبع نقاط مئوية. فبلغ البقاء الخالي من المرض بعد أربع سنوات ونصف 81.3% بعد الجراحة المفتوحة و81.6% بعد الجراحة طفيفة التوغل، بفارق 0.3 نقطة وفاصل ثقة يمتد من سالب 5.5 إلى موجب 6.1، أي داخل الهامش بارتياح. وبلغ النكس 7.9% مقابل 8.1%، والوفيات 6.8% مقابل 7.4%. وثبت التكافؤ، والقيمة الاحتمالية التقنية 0.007 في تلك التجربة تعني أن العمليتين لم تختلفا إحصائيًا لا أن إحداهما فازت. فاختبارات التكافؤ تعكس المنطق المعتاد، فالقيمة الاحتمالية الصغيرة تعني أن الأدلة تستبعد فرقًا معتبرًا في أي من الاتجاهين، وقراءتها بالطريقة المعتادة تؤدي إلى الاستنتاج الخاطئ تمامًا. وقد فعلت عدة تقارير ثانوية عن هذه التجربة ذلك بالضبط.
لماذا يحسم العضو الأمر
ضع السرطانات الثلاثة جنبًا إلى جنب، وستجد أن النمط لا يتعلق بالتقنية. ففي عنق الرحم أخفقت التجربة في بلوغ عتبتها وتباعد البقاء بشدة. وفي بطانة الرحم أخفقت تجربة في بلوغ عتبتها وكان البقاء متطابقًا، بينما تجاوزت أخرى عتبتها وكان البقاء متطابقًا. الأدوات نفسها، والغاز نفسه، والجراحون أنفسهم في بعض الحالات، وثلاثة أجوبة مختلفة. ولهذا فالسؤال المفيد الوحيد هو هل اختُبرت الجراحة طفيفة التوغل في مرضك تحديدًا، وما كان الجواب، لا هل الجراحة طفيفة التوغل جيدة.
أسئلة تأخذها معك
عشرة أسئلة، بالترتيب الذي تصبح فيه مفيدة. والأربعة الأولى مكانها الاستشارة التي يُحدد فيها النهج.
- هل قورنت الجراحة طفيفة التوغل بالجراحة المفتوحة في تجربة عشوائية لحالتي بالضبط، وما الذي خلصت إليه تلك التجربة؟
- ما نسبة عملياتك طفيفة التوغل من هذا النوع التي تتحول إلى جراحة مفتوحة؟
- هل يوجد في تاريخي الطبي ما يتعارض مع الغاز، مثل جراحة سابقة في البطن أو حالة قلبي ورئتي؟
- هل ستكون العملية داخل جسمي مطابقة في الحالتين، أم أن طريق الجراحة طفيفة التوغل يغير ما يُستأصل أو يُصلح؟
- كم تستغرق نسخة الجراحة طفيفة التوغل من وقت إضافي، وهل يهم ذلك لشخص بخطر التخدير لدي؟
- هل ستُخاط الطبقة العميقة لمواضع الفتحات الكبيرة، وهل سيُسجل ذلك في التقرير؟
- ماذا تفعل في نهاية العملية لإزالة الغاز وتخفيف ألم الكتف؟
- إن تحولت إلى الجراحة المفتوحة، فهل يغير ذلك تعافيي المتوقع مقارنةً بعملية مفتوحة مخططة؟
- من أي شق ستخرج العينة، وكم سيكون طوله؟
- إن عُرض نظام روبوتي، فما الذي يضيفه لي مقارنةً بالجراحة طفيفة التوغل المعتادة في هذه العملية؟
الغاز والكتف
لماذا يؤلمك كتفك بعد عملية في البطن
ثاني أكسيد الكربون المتبقي تحت الحجاب الحاجز يهيج العصب المغذي له، وهذا العصب ينشأ من قطاعات الحبل الشوكي نفسها التي تخدم طرف الكتف، فيفسر الدماغ الإشارة على أنها ألم في الكتف. ولا علاقة لذلك بكتفك، ولا توجد إصابة هناك. وتذكر مراجعة كوكرين التي شملت 32 دراسة و3,284 امرأة أن هذا يحدث لدى ما يصل إلى 80% من النساء بعد الجراحة النسائية طفيفة التوغل، مع احتمال تأخير الخروج وإعادة الدخول إلى المستشفى، وهذا الرقم يفاجئ معظم الناس لأنه لا يكاد أحد يُحذَّر منه مسبقًا.
مقدار الضغط اللازم
ضغط العمل المعتاد بين اثني عشر وستة عشر مليمترًا من الزئبق، ويمكن إكمال استئصال المرارة بضغط أقل في نحو تسع حالات من كل عشر. وبتجميع 21 تجربة و1,092 مريضًا، لم تحدث وفيات في أي من المجموعتين، وبلغ التحول إلى الجراحة المفتوحة 0.8% مع الضغط المنخفض مقابل 0.7% مع الضغط المعتاد، ولم تختلف مدة الإقامة، واستغرقت العملية نحو دقيقة ونصف أطول مع الضغط المنخفض. وخلص المراجعون إلى أنه لا توجد حاليًا أدلة تدعم الجراحة الروتينية بالضغط المنخفض لدى الأشخاص منخفضي خطر التخدير، وأن سلامتها لم تثبت بعد، وهذا موقف أكثر حذرًا مما توحي به شعبية التقنية. ولم تكن إلا تجربة واحدة من الـ21 منخفضة الخطر للتحيز. ولم يجد تجميع أحدث لـ44 تجربة عشوائية فروقًا معتبرة في مدة الإقامة أو التحول أو المضاعفات، مع إبلاغه عن فروق ذات دلالة إحصائية في الألم واستخدام المسكنات، ولم ينشر أي أحجام للتأثير، لذلك لا يمكن التحقق من استنتاجاته مقابل أرقامه.
تدفئة الغاز، وهي لا تفيد
تسخين ثاني أكسيد الكربون وترطيبه يبدو منطقيًا بوضوح، وقد اختُبر في 22 دراسة شملت 1,428 مريضًا. فكانت حرارة الجسم المركزية أعلى بـ0.31 درجة، وهو تأثير وصفه المراجعون أنفسهم بأنه غير مرجح الأهمية سريريًا، وحين اقتصر التحليل على الدراسات الثماني منخفضة الخطر للتحيز لم يعد حتى هذا الفرق ذا دلالة إحصائية. ولم تُظهر درجات الألم بعد العملية فرقًا في أي مجموعة فرعية. وبدت المدة في غرفة الإفاقة أقصر حتى استُبعدت دراسة واحدة غير واضحة الجودة، فانهار التأثير إلى نحو دقيقة. وكانت خلاصتهم أنه لا توجد أدلة واضحة على نفخ الغاز المسخن مع الترطيب أو دونه. ويستحق هذا الأمر المعرفة لأن أنظمة النفخ المسخن تُسوَّق بقوة، وتظهر في قوائم معدات المستشفيات علامةً على الحداثة، واختُبرت بشكل أشمل من أي تحسين آخر تقريبًا في الجراحة طفيفة التوغل، وعادت الاختبارات خالية الوفاض في كل مرة.
ما يفيد الكتف
اختبر مراجعو كوكرين ثمانية أساليب. بعضها ينجح، وواحد عديم الفائدة، وواحد زاد الأمور سوءًا، وهذا تنوع نادر في النتائج يستحق جدولًا.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| ما جُرّب | التأثير | الأدلة وراءه |
|---|---|---|
| إزالة الغاز بشكل فعال في النهاية | شدة ألم أقل بعد 24 ساعة واستخدام أقل للمسكنات | خمس تجارب، 670 مشاركًا، دون تباين، أدلة منخفضة الجودة |
| ترك سائل في البطن | انخفضت نسبة أرجحية الألم إلى 0.38، وانخفضت شدته بـ2.27 نقطة على مقياس من عشر نقاط | تجربتان، 220 مشاركًا، أدلة متوسطة الجودة |
| ترك أنبوب تصريف | انخفضت نسبة أرجحية الألم بعد 24 ساعة إلى 0.30 | ثلاث تجارب، 417 مشاركًا، لكن التجارب اختلفت فيما بينها بشدة |
| مخدر موضعي تحت الحجاب الحاجز | لا فائدة في احتمال الألم ولا في شدته | أربع تجارب، 336 مشاركًا، أدلة متوسطة الجودة |
| تدفئة الغاز وترطيبه | لا فرق في احتمال الألم ولا في شدته بعد 24 ساعة | تجربتان، 194 مشاركًا، وتتفق معها مراجعة منفصلة لـ22 دراسة |
| إجراء العملية دون غاز إطلاقًا | ألم أسوأ، بـ3.8 نقطة على مقياس من ثلاثين نقطة | تجربة واحدة، 54 مشاركًا، أدلة منخفضة الجودة |
التحول إلى الجراحة المفتوحة
مدى تكراره
التحول يعني أن الجراح يترك الجراحة طفيفة التوغل في منتصف العملية ويُجري شقًا. وهو ليس مضاعفة وليس فشلًا، وينبغي مناقشته مسبقًا لا بعد ذلك. والمعدلات في التجارب العشوائية تعطي المدى الصادق. فاستئصال المرارة يتحول في أقل من 1% من الحالات. وتحولت جراحة سرطان المستقيم في 11.3% في التجربة الأمريكية و9% في الأسترالية النيوزيلندية، و10.1% إجمالًا في تجربة قارنت الجراحة الروبوتية بالجراحة طفيفة التوغل المعتادة. وتحديد مرحلة سرطان الرحم هو الاستثناء بنسبة 25.8%، والأسباب المسجلة هناك هي الأكثر إفادة في الأدبيات، إذ شكلت الرؤية الضعيفة 14.6%، واكتشاف انتشار غير متوقع للسرطان 4.1%، والنزف 2.9%.
هل تسوء نتائج العملية المحوَّلة
هذا هو السؤال الذي يريد المرضى جوابه فعلًا، وقد دُرس مباشرةً. قارن تحليل مطابق من مركز واحد 100 عملية قولون ومستقيم محوَّلة بـ305 عمليات مفتوحة مخططة و339 عملية طفيفة التوغل مكتملة، فوجد مضاعفات إجمالية لدى 33% من مجموعة العمليات المفتوحة المخططة، و29% من المجموعة المحوَّلة، و18% من مجموعة العمليات طفيفة التوغل المكتملة. ولم تُظهر الوفيات والإنتان والتسربات عند الوصلة والعودة غير المخططة إلى غرفة العمليات فروقًا بين المجموعات الثلاث. وجاءت الزيادة في المجموعة المحوَّلة مقارنةً بمجموعة الجراحة طفيفة التوغل المكتملة أساسًا من التهاب الجروح. فالتحول يجعل وضعك أسوأ مما لو اكتملت العملية طفيفة التوغل كما خُطط لها، وليس أسوأ مما لو حُجزت لعملية مفتوحة من البداية. وجاءت تلك الدراسة من مركز واحد كثير العمليات وكانت استرجاعية، فهي تصف ما حققه فريق متمرس واحد لا ما يحدث في كل مكان، وخلص الباحثون إلى أن الجراحين لا ينبغي أن يُثنيهم الخوف مما قد يكلفه التحول للمريض عن محاولة العمليات طفيفة التوغل الصعبة.
ما يعنيه ذلك لموافقتك
اطلب الرقم لا الطمأنة. فالجراح الذي يذكر معدل التحول الخاص به لعمليتك يخبرك بأنه يدقق نتائجه، والذي يقول إن ذلك نادرًا ما يحدث يخبرك بشيء مختلف. والرقم يختلف كثيرًا بحسب العملية، والمعدل الذي يكون مقلقًا للمرارة عادي تمامًا لعملية تحديد مرحلة السرطان في الحوض.
الأسابيع الستة الأولى في بلدك
ادعاءات لا تصمد
تُقال خمسة أمور عن الجراحة طفيفة التوغل لا تدعمها الأدلة العشوائية. ويُذكر كل منها هنا مع ما وُجد فعلًا.
- الادعاء بأنها تمنع الفتق في الندبة. لم تجد أكبر مقارنة عشوائية أبلغت عن ذلك، وشملت 1,044 مريضًا بسرطان المستقيم تمت متابعتهم خمس سنوات، فرقًا في انسداد الأمعاء أو فتق الجرح أو الفتق بجوار الفغرة، ولم تنشر أي أرقام بعد تلك العبارة. وفي المقابل تتكون في مواضع الفتحات فتوق خاصة بها. ووجدت مراجعة لـ68 منشورًا في جراحة السمنة معدلًا مجمّعًا بلغ 3.22%، وارتفع إلى 24.5% في الدراسات التي بحثت عنها بالتصوير بدلًا من انتظار الأعراض.
- أنها تمنع الالتصاقات وانسداد الأمعاء لاحقًا. وجدت دراسة شملت 69,303 عمليات استئصال للقولون والمستقيم أن الجراحة المفتوحة ارتبطت بنسبة خطر 1.14 لحدوث انسداد الأمعاء، وهذا فرق حقيقي. أما نسبة الخطر للحاجة الفعلية إلى عملية لعلاج ذلك الانسداد فبلغت 1.12 بفاصل ثقة من 0.94 إلى 1.32، وهو يتجاوز الواحد وليس ذا دلالة إحصائية. وخلصت دراسة اسكتلندية شملت 24,046 عملية نسائية إلى أن الجراحة المفتوحة والجراحة طفيفة التوغل، باستثناء عمليات التعقيم طفيفة التوغل، تحملان مخاطر متقاربة لإعادة الدخول إلى المستشفى بسبب الالتصاقات.
- أن الروبوت يتفوق على الجراحة طفيفة التوغل المعتادة. قارنت تجربة شملت 471 مريضًا بسرطان المستقيم في 29 موقعًا في 10 دول بين الاثنين مباشرةً. فبلغ التحول إلى الجراحة المفتوحة، وهو الهدف الأساسي، 8.1% مع الروبوت و12.2% دونه، ولم يبلغ الفرق الدلالة الإحصائية. وبلغت الهوامش المصابة 5.1% مقابل 6.3%. ولم تختلف أي من النتائج الثماني الأخرى المحددة مسبقًا، بما فيها وظيفة المثانة والوظيفة الجنسية.
- أن الفتحات الأقل أفضل. بتجميع 37 دراسة شملت 2,129 عملية مرارة بشق واحد و2,392 عملية معتادة، تفوق نهج الشق الواحد في المظهر التجميلي وفي الألم بعد ست ساعات بما يزيد قليلًا على نصف نقطة على مقياس من عشر نقاط، وخسر 15% إضافية من وقت العملية. ولم تُظهر المضاعفات والنزف والتحول ومدة الإقامة والعودة إلى العمل فروقًا. وكان مراجعو تجارب استئصال الرحم أكثر صراحة، فأوصوا إما بالتخلي عن استئصال الرحم بفتحة واحدة وبالروبوت وإما بتقييمهما تقييمًا جيدًا. والمظهر التجميلي أمر مشروع أن يريده المرء وليس بلا قيمة، لذلك فالطريقة الصادقة لتقديم نهج الشق الواحد هي أنه مقايضة لعملية أطول قليلًا مقابل بطن أجمل مظهرًا، مع بقاء كل ما يسميه المريض نتيجة دون تغيير. وتقديمه على أنه تقدم تقني يبالغ فيما استطاع أربعة آلاف وخمسمئة مريض موزعين عشوائيًا إظهاره.
- أن الغاز المدفأ يسهّل التعافي. لم تجد اثنتان وعشرون دراسة شملت 1,428 مريضًا أي تأثير في الألم أو مدة الإقامة أو تكثف الضباب على العدسة أو مدة العملية أو المضاعفات الخطيرة. وفي إحدى المجموعات الفرعية ارتبط الغاز المسخن غير المرطب باستخدام مورفين أكثر في اليومين الأولين، وهذا عكس التأثير المقصود.
ما الذي ترسله إلينا
كون الجراحة طفيفة التوغل منطقية في حالتك أمر يمكن الإجابة عنه في الغالب من الوثائق. أرسل هذه الأمور وستحصل على جواب محدد لا عام.
- التشخيص كاملًا، مع تقرير الخزعة. الحالة بالضبط تحدد هل توجد أدلة عشوائية على الجراحة طفيفة التوغل، وفي حالتين تشير الأدلة بوضوح إلى الاتجاه المعاكس. والتشخيص في سطر واحد لا يكفي لتحديد موقعك.
- تقارير أي عمليات سابقة في البطن أو الحوض. الجراحة السابقة هي أكثر أسباب تحول العملية طفيفة التوغل إلى مفتوحة شيوعًا، بسبب الالتصاقات التي تتركها. والتقرير يخبر الجراح بما يتوقعه مسبقًا لا في منتصف العملية.
- كل تقرير تصوير مع ملفات الصور. أرسل الصور نفسها. فحجم ما يحتاج إلى الاستئصال وموقعه يحددان هل يمكن إخراجه عبر شق صغير، وأخصائي الأشعة هنا سيريد أن ينظر لا أن يقرأ.
- طولك ووزنك وأي تشخيص في القلب أو الرئتين. يرفع الغاز الضغط في بطنك طوال مدة العملية، ومن لديهم احتياطي محدود في القلب أو الجهاز التنفسي يتحملون ذلك بدرجة أقل. وهذا هو السبب الأقل نقاشًا والأكثر مشروعية لتفضيل العملية المفتوحة.
- قائمة الأدوية، مع ذكر مميعات الدم بالاسم. مضادات التخثر ومضادات الصفائح تحتاج إلى خطة توضع مسبقًا، والخطة تختلف بحسب الدواء لا بحسب الفئة.
من ينبغي أن يفكر مرتين
سرطانان لديهما أدلة مباشرة ضدها
سرطان عنق الرحم المبكر هو أوضح حالة، حيث وجدت تجربة عشوائية بقاءً خاليًا من المرض بلغ 86.0% مقابل 96.5% وأُوقفت، وحيث تشير البيانات الرصدية من بلد مختلف وعقد مختلف إلى الاتجاه نفسه. وسرطان المستقيم هو الثاني، حيث فشلت تجربتان كبيرتان في إثبات أن عينة الجراحة طفيفة التوغل بجودة العينة المفتوحة، وحيث كانت تحليلات المتابعة التي بدت مطمئنة أهدافًا ثانوية لتجارب سلبية ولم تكن مصممة بقوة إحصائية كافية صراحةً. ولا يعني أي منهما أن الجراحة طفيفة التوغل غير مناسبة أبدًا في هذين المرضين. بل يعني كلاهما أن النقاش ينبغي أن يكون محددًا وأن الجراح ينبغي أن يستطيع قول السبب. وهناك فرق معتبر بين الحالتين، ففي سرطان عنق الرحم تشير الأدلة العشوائية إلى ضرر فعلي، بينما تشير في سرطان المستقيم فقط إلى عدم يقين بشأن جودة العينة، والجراح الذي يعامل الحالتين على أنهما متكافئتان لم يقرأ أيًا من التجربتين بعناية.
عمليتان يفوز فيهما نهج مختلف
في الفتق الإربي الأول، وجدت تجربة شملت 2,164 رجلًا تكرارًا بعد سنتين بلغ 10.1% بعد الإصلاح طفيف التوغل و4.0% بعد الإصلاح المفتوح، وكتب الباحثون أن التقنية المفتوحة أفضل في الفتوق الأولية. وفي الفتق المتكرر انعكس الاتجاه، بنسبة 10.0% مقابل 14.1%. وفي استئصال الرحم لمرض حميد، خلصت مراجعة لـ47 دراسة و5,102 امرأة إلى أن الطريق المهبلي يبدو أفضل من الجراحة طفيفة التوغل والمفتوحة كلتيهما، وأنه لم يُعثر على أي أفضلية للجراحة طفيفة التوغل على الطريق المهبلي. وفي الحالتين الجواب الصادق أن أفضل عملية ليست أيًا من الاثنتين اللتين تقارن بينهما هذه الصفحة. فالصفحات مثل هذه تُبنى حول اختيار بين أمرين لأن التجارب صُممت هكذا، والقرارات الجراحية الحقيقية كثيرًا ما يكون فيها خيار ثالث يتفوق على الاثنين، وهذا سبب وجيه للسؤال عما هو ممكن أيضًا قبل الموافقة على أي منهما.
أشخاص لا تشخيصات
الجراحة السابقة الواسعة في البطن، وضعف احتياطي القلب أو الرئتين، وأي حالة تكون فيها السرعة أهم من حجم الجرح، كلها أسباب معقولة للعملية المفتوحة. وكذلك تقدير الجراح نفسه بأنه يجري النسخة المفتوحة بشكل أفضل، وهذا قول غير شائع اليوم وسبب وجيه للثقة بقائله. وينبغي أن يعرف البالغون الذين يخضعون لاستئصال الزائدة الدودية أيضًا أن معدل الخراج العميق ارتفع مع الجراحة طفيفة التوغل في التجارب المجمّعة، بنسبة أرجحية 1.65، حتى مع انخفاض التهابات الجروح إلى أقل من النصف.
ما الذي تسأل عنه قبل أن توافق
قراءة خطة عمليتك
تستخدم نماذج الموافقة وتقارير العمليات مجموعة صغيرة من المصطلحات تحمل معلومات أكثر مما يبدو. وإليك ما تبحث عنه.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| في الأوراق | ما يعنيه | لماذا يهمك |
|---|---|---|
| بمساعدة المنظار | أُجري جزء من العملية عبر شق تقليدي. | مزايا الجروح أصغر نسبيًا. وقد استخدمت تجربتا سرطان المستقيم هذا النهج. |
| تحولت إلى الجراحة المفتوحة | تُرك نهج الجراحة طفيفة التوغل أثناء العملية. | توقع تعافي العملية المفتوحة. فالنتائج تطابق العملية المفتوحة المخططة لا العملية طفيفة التوغل المكتملة. |
| موضع الإخراج | الشق الذي أُخرجت منه العينة. | غالبًا أكبر جرح، والأكثر عرضة لتكوّن فتق لاحقًا. اسأل كم كان طوله. |
| إغلاق مواضع الفتحات عند اللفافة | خيطت الطبقة العميقة للفتحات الكبيرة. | هذه هي الخطوة التي تقلل فتوق مواضع الفتحات لاحقًا، وغيابها من التقرير يستحق الاستفسار. |
| ضغط النفخ | ضغط العمل المستخدم، عادةً من 12 إلى 16 مليمترًا من الزئبق. | الضغوط الأقل ممكنة في معظم عمليات المرارة، مع أن الأدلة على استخدامها روتينيًا ضعيفة. |
| بمساعدة الروبوت | استُخدم نظام يُتحكم به من وحدة تحكم في العملية طفيفة التوغل. | في التجربة الكبيرة الوحيدة التي قارنته بالجراحة طفيفة التوغل المعتادة، لم تختلف أي نتيجة بشكل معتبر. |
القدوم إلى إسطنبول
تعتمد مدة الإقامة على العضو لا على النهج، مع أن الجراحة طفيفة التوغل تقصرها بيوم في الزائدة الدودية، وبنحو ثلاثة أيام في المرارة، وبنحو ثلاثة أيام في الكلية. وعمليًا يقيم معظم القادمين لجراحة بطن اختيارية طفيفة التوغل بين خمسة وتسعة أيام في إسطنبول، وهذا يتيح يومين قبل العملية للتقييم ومراجعة التخدير، ووقتًا كافيًا بعدها للتأكد من عدم وجود مشكلة في الجرح أو خراج قبل الرحلة. وإن تحولت العملية إلى جراحة مفتوحة، فخطط للإقامة الأطول التي كانت العملية المفتوحة ستحتاج إليها، وتوقع أن يُتخذ هذا القرار في يوم العملية لا مسبقًا. وإضافة بضعة أيام احتياطية إلى الرحلة أثمن من أي نصيحة تخطيط أخرى في هذه الصفحة، لأن الفرق بين عملية طفيفة التوغل مكتملة وأخرى محوَّلة عدة أيام من التعافي، ولا يستطيع أحد أن يخبرك مسبقًا أيهما ستكون.
تُرتب المتابعة بعد العودة إلى بلدك قبل مغادرتك، مع جهة تواصل محددة هنا، وتقرير العملية الذي يصف بدقة الفتحات المستخدمة وطريقة إغلاقها، وتقرير الأنسجة إن استُؤصل نسيج، وخطة تحدد من يراجعك في بلدك. وتعامل مع تقرير العملية بجدية بوصفه وثيقة، لأنه إن ظهر فتق في موضع فتحة بعد سنتين فسيكون السجل الوحيد لمواضع الفتحات وهل خيطت طبقتها العميقة.
بعد أن لم يجد باحثو تجربة عشوائية قارنت جراحة البروستاتا الروبوتية طفيفة التوغل بالجراحة المفتوحة أي فرق في وظيفتي التبول والجنس بعد اثني عشر أسبوعًا، ختموا بحثهم بتشجيع المرضى على اختيار جراح متمرس يثقون به ويرتاحون إليه، بدلًا من اختيار نهج جراحي محدد. ولا شيء في هذه الصفحة يضيف إلى ذلك.
الأسئلة الشائعة حول الجراحة بالمنظار
هل الجراحة طفيفة التوغل أفضل دائمًا من الجراحة المفتوحة؟
لماذا يؤلمني كتفي بعد جراحة البطن؟
كم مرة تحتاج الجراحة طفيفة التوغل إلى التحول إلى مفتوحة؟
إن تحولت عمليتي، فهل هذا خطير؟
هل تمنع الجراحة طفيفة التوغل الفتوق والالتصاقات؟
هل الجراحة الروبوتية أفضل من الجراحة طفيفة التوغل المعتادة؟
هل سأعود إلى حالتي الطبيعية أسرع؟
كم يجب أن أبقى في تركيا؟
المراجع
- Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, Buda A, Yan X, Yao S, Chetty N, Isla D, Tamura M, Zhu T, Robledo KP, Gebski V, Asher R, Behan V, Nicklin JL, Coleman RL, Obermair A. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. The New England Journal of Medicine. 2018;379(20):1895-1904.
- Melamed A, Margul DJ, Chen L, Keating NL, Del Carmen MG, Yang J, Seagle BL, Alexander A, Barber EL, Rice LW, Wright JD, Kocherginsky M, Shahabi S, Rauh-Hain JA. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer. The New England Journal of Medicine. 2018;379(20):1905-1914.
- Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, Boller AM, George V, Abbas M, Peters WR, Maun D, Chang G, Herline A, Fichera A, Mutch M. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes, the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(13):1346-1355.
- Fleshman J, Branda ME, Sargent DJ, Boller AM, George VV, Abbas MA, Peters WR, Maun DC, Chang GJ, Herline A, Fichera A, Mutch MG. Disease-free survival and local recurrence for laparoscopic resection compared with open resection of stage II to III rectal cancer, follow-up results of the ACOSOG Z6051 randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2019;269(4):589-595.
- Stevenson ARL, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, Davies L, Wilson K, Hague W, Simes J. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer, the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(13):1356-1363.
- Stevenson ARL, Solomon MJ, Brown CSB, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, Wilson K, Hague W, Simes J. Disease-free survival and local recurrence after laparoscopic-assisted resection or open resection for rectal cancer, the Australasian laparoscopic cancer of the rectum randomized clinical trial. Annals of Surgery. 2019;269(4):596-602.
- Law CK, Brewer K, Brown C, Wilson K, Bailey L, Hague W, Simes JR, Stevenson A, Solomon M, Morton RL. Return to work following laparoscopic-assisted resection or open resection for rectal cancer, findings from ALaCaRT. Cancer Medicine. 2020;10(2):552-562.
- Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;2006(4):CD006231.
- Rystedt J, Lindell G, Montgomery A. Bile duct injuries associated with 55,134 cholecystectomies, treatment and outcome from a national perspective. World Journal of Surgery. 2016;40(1):73-80.
- Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, Neugebauer EAM, Sauerland S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;11(11):CD001546.
- Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R, Dunlop D, Gibbs J, Reda D, Henderson W. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. The New England Journal of Medicine. 2004;350(18):1819-1827.
- McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;2003(1):CD001785.
- Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2015(8):CD003677.
- Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, Spiegel G, Barakat R, Pearl ML, Sharma SK. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer, Gynecologic Oncology Group study LAP2. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5331-5336.
- Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, Barakat R, Pearl ML, Sharma SK. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer, Gynecologic Oncology Group LAP2 study. Journal of Clinical Oncology. 2012;30(7):695-700.
- Kornblith AB, Huang HQ, Walker JL, Spirtos NM, Rotmensch J, Cella D. Quality of life of patients with endometrial cancer undergoing laparoscopic International Federation of Gynecology and Obstetrics staging compared with laparotomy, a Gynecologic Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5337-5342.
- Janda M, Gebski V, Davies LC, Forder P, Brand A, Hogg R, Jobling TW, Land R, Manolitsas T, Nascimento M, Neesham D, Nicklin JL. Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer, a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233.
- Kaloo P, Armstrong S, Kaloo C, Jordan V. Interventions to reduce shoulder pain following gynaecological laparoscopic procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;1(1):CD011101.
- Birch DW, Dang JT, Switzer NJ, Manouchehri N, Shi X, Hadi G, Karmali S. Heated insufflation with or without humidification for laparoscopic abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;10(10):CD007821.
- Gurusamy KS, Vaughan J, Davidson BR. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;2014(3):CD006930.
- Ortenzi M, Montori G, Sartori A, Balla A, Botteri E, Piatto G, Gallo G, Vigna S, Guerrieri M, Williams S, Podda M, Agresta F. Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Surgical Endoscopy. 2022;36(10):7092-7113.
- Petersson J, Koedam TW, Bonjer HJ, Andersson J, Angenete E, Bock D, Cuesta MA, Deijen CL, Fürst A, Lacy AM, Rosenberg J, Haglind E. Bowel obstruction and ventral hernia after laparoscopic versus open surgery for rectal cancer in a randomized trial (COLOR II). Annals of Surgery. 2019;269(1):53-57.
- Karampinis I, Lion E, Grilli M, Hetjens S, Weiss C, Vassilev G, Seyfried S, Otto M. Trocar site hernias in bariatric surgery, an underestimated issue, a qualitative systematic review and meta-analysis. Obesity Surgery. 2019;29(3):1049-1057.
- Aquina CT, Probst CP, Becerra AZ, Iannuzzi JC, Hensley BJ, Noyes K, Monson JRT, Fleming FJ. Missed opportunity, laparoscopic colorectal resection is associated with lower incidence of small bowel obstruction compared to an open approach. Annals of Surgery. 2016;264(1):127-134.
- Lower AM, Hawthorn RJS, Clark D, Boyd JH, Finlayson AR, Knight AD, Crowe AM. Adhesion-related readmissions following gynaecological laparoscopy or laparotomy in Scotland, an epidemiological study of 24,046 patients. Human Reproduction. 2004;19(8):1877-1885.
- Stafford C, Francone T, Roberts PL, Marcello PW, Ricciardi R. What influences conversion to open surgery during laparoscopic colorectal resection. Surgical Endoscopy. 2021;35(4):1584-1590.
- Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, Gerhards MF, van Wagensveld BA, van der Zaag ES, van Geloven AAW, Sprangers MAG, Cuesta MA, Bemelman WA. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery, a randomized clinical trial (LAFA-study). Annals of Surgery. 2011;254(6):868-875.
- Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, Croft J, Corrigan N, Copeland J, Quirke P, West N, Rautio T, Thomassen N, Tilney H, Gudgeon M, Bianchi PP, Edlin R, Hulme C, Brown J. Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer, the ROLARR randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(16):1569-1580.
- Rudiman R, Hanafi RV, Wijaya A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional multi-port laparoscopic cholecystectomy, a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized controlled trials. F1000Research. 2022;11:754.
- Tan S, Wu G, Zhuang Q, Xi Q, Meng Q, Jiang Y, Han Y, Yu C, Yu Z, Li N. Laparoscopic versus open repair for perforated peptic ulcer, a meta analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2016;33 Pt A:124-132.
- Grant AM, Cotton SC, Boachie C, Ramsay CR, Krukowski ZH, Heading RC, Campbell MK. Minimal access surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease, five year follow-up of a randomised controlled trial (REFLUX). BMJ. 2013;346:f1908.
- Yaxley JW, Coughlin GD, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, Dunglison N, Carter R, Williams S, Payton DJ, Perry-Keene J, Lavin MF, Gardiner RA. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy, early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. The Lancet. 2016;388(10049):1057-1066.
- Wang L, Li KP, Yin S, Yang L, Zhu PY. Oncologic and perioperative outcomes of laparoscopic versus open radical nephrectomy for the treatment of renal tumor larger than 7 cm, a systematic review and pooled analysis of comparative outcomes. World Journal of Surgical Oncology. 2023;21(1):35.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذة الدكتورة Hatice Deniz BÖLER، الجراحة العامة.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذة الدكتورة Hatice Deniz BÖLER
الجراحة العامة
علاجات ذات صلة
عرض الكل
إجراء POEM
البلع بعد هذا الإجراء يضاهي الجراحة بعد عامين وبعد خمسة، والمضاعفات الخطيرة أقل. لكن ارتجاع الحمض أكثر شيوعًا بنحو الضعف. وهذه المقايضة هي القرار كله، وتستحق الفهم قبل أن يحجز أحد موعدًا.
استئصال أورام البنكرياس
أُوقفت تجربتان عشوائيتان في هذا المجال مبكرًا لأن المرضى كانوا يموتون. أي عملية تُجرى، وما تسرب البنكرياس وكيف يُقدَّر خطره، ولماذا يغير المستشفى الذي تختاره فرص بقائك أكثر مما تغيرها التقنية.
استئصال البواسير، جراحة إزالة البواسير
كل إجراء ألطف للبواسير يقايض الراحة المبكرة بالنكس لاحقًا، وثلاثة خطوط مستقلة من الأدلة تقول ذلك الآن. فقد وجدت تجربة بريطانية شملت 777 مريضًا أن الجراحة بالدبّاسة أقل ألمًا في البداية وأسوأ لجودة الحياة على مدى عامين. وقدّرت مراجعة كوكرين احتمال النكس بعد الدبّاسة بـ3.22. وبعد اثني عشر عامًا عاد التدلي لدى 40.9%. ينبغي لمعظم الناس تجربة الربط المطاطي قبل غرفة العمليات، ويوضح هذا الدليل ما تحتاجه كل درجة.
استئصال الزائدة الدودية بالمنظار
لم يعد التهاب الزائدة الدودية يعني الجراحة تلقائيًا، فكتلة متصلبة من محتوى الأمعاء بحجم حبة البازلاء تحدد الآن ما إذا كانت المضادات الحيوية ستنجح معك. فقد جمعت ست تجارب عشوائية على مستوى المريض عام 2025، فبلغت المضاعفات 15% مع المضادات الحيوية مقابل 6.3% مع الجراحة عند وجود هذه الحصاة، بينما يتجنب اثنان من كل ثلاثة الجراحة عند غيابها. يتناول هذا الدليل لمن يناسب كل طريق، والمنظار مقابل الجراحة المفتوحة، والأطفال، وكبار السن، والتعافي.
استئصال العقد اللمفاوية
عدد العقد اللمفية في تقرير الأنسجة لديك يعتمد على الجراح وأخصائي علم الأمراض وبروتوكول المختبر بقدر ما يعتمد على السرطان نفسه. ما الذي يعنيه العدد، وما الذي يغيره، وما الذي تسأل عنه.