العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل

إعادة التأهيل وصفة علاجية، والجرعة هي العلاج. الإفراط والتبكير في الحركة جعلا نتائج السكتة الدماغية أسوأ.

في أكبر تجربة عن الحركة المبكرة بعد السكتة الدماغية، وقد شملت 2,104 مرضى في 56 وحدة في خمس دول، كانت نتائج المجموعة التي حُرِّكت بقوة أكبر وفي وقت أبكر أسوأ بعد ثلاثة أشهر، إذ بلغت النتائج الجيدة 46% مقابل 50%. والمبدأ نفسه يعمل في الاتجاه الآخر أيضًا، فإعادة التأهيل القلبي القائمة على التمرين تخفض احتمال التعرض لنوبة قلبية أخرى وتقلل دخول المستشفى إلى النصف تقريبًا.

إعادة التأهيل تتصرف كالجرعة

يُوصف العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل للمرضى عادة بأنه حركة أو نشاط أو مجرد عودة إلى الحياة اليومية. وهذه اللغة تجعل الأمر كله يبدو كأنه نصيحة. لكنه يتصرف كالدواء، فله مقدار صحيح، وتوقيت صحيح للبدء، وطريقة صحيحة لإعطائه، ويمكن الخطأ في كل منها بالزيادة بقدر ما يمكن الخطأ بالنقصان. والتجربة التي أثبتت ذلك هي التي تبدأ بها هذه الصفحة. ففي تجربة AVERT وُزِّع 2,104 مرضى بالسكتة الدماغية عشوائيًا في 56 وحدة للسكتة الحادة في خمس دول، إما على بروتوكول تحريك متكرر بجرعة أعلى يبدأ خلال 24 ساعة، وإما على التحريك الذي تقدمه وحدتهم عادة، ونُشرت النتائج في مجلة The Lancet عام 2015. وقد حُرِّك جميع المرضى تقريبًا في المجموعتين خلال اليوم الأول، فكانت التجربة تختبر الجرعة لا الفكرة نفسها. وتحققت النتائج الجيدة بعد ثلاثة أشهر لدى 46% من مجموعة الجرعة الأعلى مقابل 50% من مجموعة الرعاية المعتادة، بنسبة أرجحية معدلة قدرها 0.73. ولم تكن مضاعفات قلة الحركة أقل لدى المجموعة التي تحركت أكثر.

التبكير والإفراط جعلا الأمور أسوأ.

لم تُلغِ هذه النتيجة إعادة التأهيل المبكرة، لكنها غيرت ما تفعله الوحدة الجيدة بها. فلم يعد السؤال هو هل نبدأ، بل صار كم ومرات كم ومتى نبدأ، وهي الأسئلة نفسها التي يطرحها الصيدلي عن أي وصفة. وأي وحدة لا تستطيع الإجابة عن هذه الأسئلة الثلاثة بخصوص حالتك تقدم لك نشاطًا بدلًا من العلاج.

ما الذي يعالجه هذا القسم فعلًا

تمثل خمس مجموعات من الحالات الغالبية العظمى من الإحالات إلى هذا القسم، وهي معًا تغطي نطاقًا أوسع مما يتوقعه معظم المرضى.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تسمي بعض الدول هذا التخصص الطب الفيزيائي وإعادة التأهيل، وتسميه دول أخرى العلاج الطبيعي، والاسم أقل أهمية بكثير للمريض من أمرين آخرين. هل يضع البرنامج طبيب متخصص في إعادة التأهيل؟ وهل يقدمه المعالجون بتكرار كافٍ لتكون الجرعة مؤثرة؟

التقييم الذي يحدد كل ما بعده

لا يعني أي شيء في برنامج إعادة التأهيل الكثير بعد. ليس قبل أن يقيس أحدهم نقطة انطلاقك ويدوّن ما تسعى إلى الوصول إليه.

ما الذي يقيسه التقييم الأول

يستغرق التقييم الأول الصحيح معظم ساعة، وينتج أرقامًا لا انطباعات. مدى الحركة في كل مفصل معني بالدرجات. والقوة مصنفة عضلةً عضلة. والمسافة التي تمشيها في ست دقائق، مقيسة في ممر محدد العلامات مع تسجيل المسافة بدلًا من تقديرها من مدى لهاثك في النهاية. والوقت الذي تحتاجه للنهوض من كرسي والمشي ثلاثة أمتار والاستدارة والجلوس مجددًا. وما تستطيع فعله وما لا تستطيعه في البيت دون مساعدة، مسجلًا على مقياس يستطيع غيرك تكراره. والألم في الراحة، والألم في الحركات التي تهمك. وبالنسبة لمريض الحالات العصبية، مقاييس الحركة والتوازن المحددة التي تتطلبها حالته.

ثم تُكتب الأهداف بكلماتك أنت.

أهداف مكتوبة بكلماتك

صعود الدرج إلى شقتك دون توقف هدف. أما تحسين الحركة فليس هدفًا. وهذا الفرق يحدد هل للبرنامج غاية يستطيع التصويب نحوها، وهل يستطيع أحد أن يعرف في الأسبوع السادس أنه ينجح، وهل يستند حديث الخروج إلى قياس أم إلى انطباع. اطلب الاطلاع على أرقامك الأساسية وأهدافك المكتوبة. والقسم الذي لا يستطيع تقديمها عند الطلب لم يكن يقيس من الأساس.

السكتة الدماغية وإصابات الدماغ، حيث التوقيت والشدة هما محور النقاش

التكرار هو ما يقود استعادة الحركة بعد السكتة الدماغية أكثر من أي تقنية، والدماغ يعيد تنظيم نفسه أكثر ما يكون في الأشهر الأولى، لذا فإن العدد الإجمالي للحركات الصحيحة التي يؤديها المريض أهم للنتيجة النهائية من اسم الأسلوب المكتوب على البرنامج. ومن هنا التوتر الذي كشفته تجربة AVERT. فالفترة التي يكون فيها الدماغ أكثر مرونة هي نفسها الفترة التي يتحمل فيها الدماغ المصاب الجهد بأقل قدر.

ما الذي صمد بعد نتيجة AVERT

صمد شكل الممارسة الجيدة، ولم يصمد أي رقم بمفرده. فما زال التحريك يبدأ في اليوم الأول أو الثاني، ويبدأ بلطف، بالجلوس والوقوف والانتقالات القصيرة لا بالمسافة المقطوعة مشيًا. وتزداد الشدة خلال الأسبوعين الأولين كلما أظهر المريض تحمله لها، مسترشدين بضغط الدم ومستويات الأكسجين وما يبدو عليه الفحص العصبي بعد ذلك. ومن الأسبوع الثاني فصاعدًا، حين تستقر الحالة الفسيولوجية، تصبح الجرعة هي العامل الرئيسي، ويكون عدد التكرارات الصحيحة التي يؤديها المريض يوميًا هو الأقوى ارتباطًا بمقدار ما يعود من الوظيفة. لذا فالسؤال الذي يُطرح على وحدة إعادة التأهيل بخصوص مريض السكتة لا علاقة له بالأساليب التي تستخدمها. اسأل كم دقيقة من العلاج النشط يحصل عليها المريض يوميًا، وكم منها يُخصص للجانب المصاب، ومن يقرر متى تُرفع الجرعة.

متى يحل العلاج الطبيعي محل العملية الجراحية

اختُبرت اثنتان من أكثر عمليات جراحة العظام شيوعًا وجهًا لوجه أمام التمرين المنظم في تجارب عشوائية، وينبغي أن تغير النتائج طريقة قراءة المريض المصاب بأي من المشكلتين للتوصية الجراحية، لأن العملية في إحداهما لم تضف شيئًا لم يقدمه اثنا عشر أسبوعًا من العمل تحت الإشراف.

الغضروف الهلالي المتآكل

وزّع Kise وزملاؤه عشوائيًا 140 بالغًا في منتصف العمر مصابين بتمزق تنكسي في الغضروف الهلالي الإنسي مؤكد بالرنين المغناطيسي، دون التهاب مفاصل واضح في الأشعة، إما على اثني عشر أسبوعًا من العلاج بالتمرين تحت الإشراف وحده، وإما على الاستئصال الجزئي للغضروف الهلالي بالمنظار وحده، ونشروا النتائج في مجلة BMJ عام 2016. وبعد عامين كان الفرق في درجات الركبة بين المجموعتين 0.9 نقطة على مقياس من 100 نقطة، وهو لا شيء. وتحسنت قوة عضلات الفخذ لدى مجموعة التمرين خلال ثلاثة أشهر، ولم تكسب المجموعة الجراحية شيئًا منها. وانتقل 19% من مجموعة التمرين إلى الجراحة خلال المتابعة ولم يكسبوا شيئًا إضافيًا بذلك. فقد حقق اثنا عشر أسبوعًا من العمل تحت الإشراف ما حققته العملية، وتركت الساق أقوى.

ألم أسفل الظهر المزمن

جمع باحثو Cochrane نتائج 249 تجربة عشوائية للعلاج بالتمرين في ألم أسفل الظهر المزمن غير النوعي. ومقارنة بعدم العلاج أو الرعاية المعتادة أو العلاج الوهمي، خفّض التمرين الألم بمقدار 15.2 نقطة على مقياس من 100 نقطة، وهو ما يتجاوز الحد الذي وضعه الباحثون للفرق المهم سريريًا. وكان الأثر في محدودية الوظيفة أصغر، إذ بلغ 6.8 نقطة ولم يتجاوز حده. ومقارنة بالعلاجات التحفظية الأخرى كانت الأفضلية حقيقية لكنها متواضعة، فقد تفوق التمرين على النصيحة وحدها وعلى العلاج الكهربائي، ولم يُظهر أفضلية على العلاج اليدوي.

اقرأ هاتين النتيجتين معًا يظهر لك نمط يصلح لأي استشارة. التمرين المنظم علاج حقيقي له أثر قابل للقياس، وهو أصدق في حجم أثره من معظم البدائل، وفي حالة الغضروف الهلالي المتآكل دون التهاب مفاصل تحديدًا يحقق ما تحققه العملية ويتركك أقوى.

بعد حدث قلبي، أقوى الأدلة في هذا التخصص

تملك إعادة التأهيل القلبي القائمة على التمرين أكبر قاعدة أدلة وأوضحها بين كل ما يقدمه هذا القسم. وما زالت أيضًا أقل العلاجات استخدامًا في طب القلب.

جمعت مراجعة Cochrane عام 2021 نتائج 85 تجربة عشوائية شملت 23,430 شخصًا مصابين بمرض القلب التاجي، وقارنت إعادة التأهيل القائمة على التمرين بمجموعة ضابطة دون تمرين. وخلال السنة الأولى حققت انخفاضًا كبيرًا في النوبات القلبية اللاحقة، بخطر نسبي قدره 0.72 بأدلة عالية اليقين، وانخفاضًا كبيرًا في دخول المستشفى لأي سبب، بخطر نسبي قدره 0.58، إذ يحتاج اثنا عشر شخصًا إلى العلاج ليتجنب واحد منهم دخول المستشفى، وهو عدد يسعد معظم أطباء القلب أن يروه مرتبطًا بقرص دواء. وبعد أكثر من ثلاث سنوات من المتابعة انخفضت الوفيات القلبية الوعائية بخطر نسبي قدره 0.58. وثبتت الفوائد بغض النظر عن جرعة التمرين أو مكانه أو البلد أو مزيج التشخيصات القلبية، وهذا أمر نادر بما يكفي في تحليل مجمع لـ85 تجربة ليستحق الذكر وحده.

يُكمل اثنا عشر مريضًا برنامج إعادة التأهيل القلبي فيتجنب واحد منهم دخولًا إلى المستشفى كان سيحدث لولاه. وقليلة جدًا هي أدوية القلب التي تحمل عددًا مطلوبًا للعلاج بهذا الصغر.

السؤال الذي تطرحه على طبيب القلب

اطرحه حتى لو بدا التعافي سهلًا

كل من خضع لتركيب دعامة أو جراحة مجازة أو أصيب بنوبة قلبية ولم يُعرض عليه قط برنامج تمارين تحت الإشراف لم يحصل على علاج كافٍ، ومن المعقول أن يسأل عن السبب.

اكتساب اللياقة قبل العملية، وما الذي تحققه فعلًا

التأهيل المسبق يعني التدريب في الأسابيع التي تسبق جراحة مخطط لها، على أساس أن المريض الأكثر لياقة يتحمل الضرر الجراحي بشكل أفضل. والفكرة تجذب الجميع، لكن الأدلة تأتي أكثر تباينًا مما يوحي به الحماس.

ما الذي وجدته التجارب المجمعة

جمعت مراجعة منهجية عام 2023 نتائج عشرين تجربة عشوائية شملت 1,258 مريضًا قبل جراحات البطن الكبرى. وحسّن التأهيل المسبق تحت الإشراف مسافة المشي في ست دقائق بمقدار 33 مترًا في المتوسط، وبمقدار 47 مترًا في البرامج التي تقدم أكثر من جلسة واحدة تحت الإشراف أسبوعيًا. وتحسن كذلك الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين. ولم تختلف مضاعفات ما بعد الجراحة اختلافًا ملحوظًا بين مجموعات التأهيل المسبق والرعاية المعتادة، بخطر نسبي قدره 0.80 مع فاصل ثقة يتجاوز الواحد.

لياقة أعلى، نعم. مضاعفات أقل، لم يثبت ذلك.

لماذا يستحق التطبيق رغم ذلك

ويبقى ذلك سببًا كافيًا لتطبيقه لدى كثير من المرضى، لأن المشي لمسافة أطول والتنفس بشكل أفضل قبل العملية يجعلان التعافي المبكر أسهل أيًا كان معدل المضاعفات، ولأن تكرار الجلسات تحت الإشراف يُحدث فرقًا واضحًا. لكن لا شيء من ذلك يبرر بيع برنامج تأهيل مسبق على أنه ضمان ضد المضاعفات، وأي برنامج يفعل ذلك يبالغ فيما وجدته التجارب.

ما الذي تتضمنه جلسة العلاج الفعلية

تختلف الجلسات بحسب الحالة. لكن الهيكل التالي ينطبق على معظمها.

1. إعادة تقييم قصيرة مقارنة بالجلسة السابقة، تشمل ما آلمك بعدها، وما صار أسهل، وما تقوله القياسات اليوم.
2. تهيئة النسيج الذي يحتاج إليها، وقد تكون عملًا يدويًا أو تحريكًا للمفصل أو حرارة، وتأخذ دقائق من الجلسة ولا تشكل معظمها أبدًا.
3. العمل النشط، وهو العلاج نفسه. تمارين بالأحمال، وتدريب على المشي والتوازن، وتكرار المهام لمريض الحالات العصبية، أو تدريب اللياقة تحت الإشراف لمريض القلب.
4. التدرج، حيث يرفع المعالج الحمل أو المدى أو السرعة أو درجة التعقيد بناءً على ما جرى في المرحلة السابقة، لا بناءً على رقم الأسبوع أبدًا.
5. البرنامج المنزلي، ويُحدَّث في كل جلسة ويُكتب، لأن ما يحدث في الساعات الثلاث والعشرين الأخرى يحدد معظم النتيجة.

النسب أهم من المكونات. فالجلسة التي تقضي أربعين دقيقة في العلاج السلبي وعشر دقائق في العمل النشط نسبتها مقلوبة أيًا كانت الأجهزة المستخدمة، والمريض الذي دفع ثمنها حصل على عشر دقائق مما يغير القياسات وخمسين دقيقة مما لا يغيرها.

ما الذي ينبغي الحذر منه

تجذب إعادة التأهيل أجهزة غير مثبتة الفاعلية أكثر من أي تخصص آخر تقريبًا، لأن الآلات تبدو كأنها علاج ولا تطلب من المريض أي جهد.

تعامل مع الوسائل العلاجية السلبية على أنها مساعدة في أحسن الأحوال. فالموجات فوق الصوتية والإنفاذ الحراري بالموجات القصيرة والليزر ومعظم أنواع التحفيز الكهربائي أدلتها ضعيفة في الحالات التي تُباع لها أكثر من غيرها، وأثرها الرئيسي في الواقع هو ملء عشرين دقيقة من جلسة كان ينبغي أن تحتوي على تمارين بالأحمال، فيخسر المريض المال والتكرارات معًا. أما الحرارة والثلج فلهما مكان بوصفهما وسيلتين للراحة تجعلان العمل النشط ممكنًا، وهذا ادعاء أصغر لكنه صحيح. وكن حذرًا بالقدر نفسه من حزمة جلسات ثابتة تُباع قبل أن يقيّمك أحد. فالبرنامج الذي حُدد بعشرين جلسة قبل أخذ أول قياس منتج تجاري لا وصفة علاجية، ولا سبيل له لأن يتوقف مبكرًا إن تعافيت أسرع، ولا أن يمتد إن لم تتعافَ. والأمر نفسه ينطبق على أي عرض سعر يذكر عدد الجلسات في سطره الأول. فالأرقام المتفق عليها قبل الفحص قرارات تجارية في ثوب طبي، لذا أصرّ على التقييم أولًا، ثم الخطة، ثم سعر مبني على الخطة، بهذا الترتيب لا غيره.

اسأل عما يحدث عند إعادة التقييم، وما الذي قد يجعل الخطة تتغير.

كيف يُقاس التقدم

كل برنامج موثوق يعيد القياسات نفسها التي أخذها في البداية، على فترات محددة مسبقًا ومكتوبة في الخطة قبل الجلسة الأولى، حتى لا يضطر أحد لاحقًا إلى تقرير ما إذا كانت الأرقام تستحق الجمع.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اطلب هذه الأرقام في منتصف البرنامج. فالانتظار حتى الخروج متأخر جدًا. والبرنامج الذي لا يُحدث أي تحسن عند منتصفه يحتاج إلى تغيير. والخدمة التي لا تقيس إلا عند الخروج ألغت بنفسها فرصة تصحيح المسار، وهذا خلل في التصميم لا سوء حظ، وهو أسهل شيء يمكنك التحقق منه قبل أن تحجز أي شيء.

متى تكون إعادة التأهيل هي الخيار الخطأ

الحالات التي ينبغي فيها لهذا القسم أن يحيلك إلى جهة أخرى قائمة قصيرة، ومعرفتها قبل السفر توفر عليك رحلة بلا فائدة.

الأقسام التي تقبل كل إحالة دون طرح هذه الأسئلة لا تمارس الحكم الطبي. والحكم الطبي هو معظم ما تدفع ثمنه.

التخطيط لبرنامج مكثف في الخارج

إعادة التأهيل هي الوحيدة في هذا الموقع التي تجعل طول البرنامج مشكلة التخطيط الأساسية، لأن العلاج يمتد لأشهر والرحلة لا تمتد.

نموذج واحد ينجح. البرنامج المكثف. من أسبوعين إلى أربعة أسابيع من العلاج اليومي تحت الإشراف، بشدة لا تقدمها أي عيادة خارجية في بلدك، موجهة نحو مجموعة محددة من الأهداف، يتبعها برنامج مكتوب تواصله حيث تعيش. هذا الشكل يناسب مريض الحالات العصبية في السنة الأولى بعد السكتة الدماغية، ومن توقف تحسنه مع علاج مرتين أسبوعيًا في بلده، والمريض الذي يستعد لجراحة كبرى أو يتعافى منها، وكل من لا تستطيع الخدمة المحلية لديه توفير التكرار الذي تحتاجه حالته. ولا يناسب من يحتاج إلى ستة أشهر من الإشراف المتواصل، وقول ذلك له أنفع من بيعه ثلاثة أسابيع.

أرسل صور الأشعة بوصفها صورًا لا تقارير فقط، وتقرير العملية إن كانت هناك جراحة، وملخص الخروج من أي دخول سابق إلى المستشفى، وقائمة أدويتك الحالية، وأي ملاحظات سابقة لإعادة التأهيل تتضمن القياسات، ووصفًا واضحًا لما تستطيع فعله وما لا تستطيعه اليوم مقارنة بما قبل بداية المشكلة. يقرأها طبيب إعادة التأهيل ويخبرك بما يمكن أن يحققه البرنامج المكثف واقعيًا، وكم ينبغي أن تكون مدته، وهل حالتك من الحالات التي لا يضيف فيها السفر شيئًا. هذه المراجعة مجانية. ولا تلزمك بشيء. والطيران يقيّد هذه الفئة أقل من غيرها، لأن معظم مرضى إعادة التأهيل يسافرون وحالتهم الطبية مستقرة، والاستثناءات تستحق الذكر. فالجرح الجراحي الحديث، والحدث القلبي الحديث، وانخفاض تعداد الدم الشديد، والعمود الفقري غير المستقر، لكل منها شروطه الخاصة للسماح بالسفر، وطبيبك يحدد لك الموعد. احجز تذكرة قابلة للتغيير، واقرأ شروط تأمين السفر قبل أن تشتري على أساس السعر.

المتابعة بعد عودتك إلى بلدك هي الجزء الذي يحدد هل كان البرنامج المكثف يستحق، لأن المكاسب تتلاشى دون استمرار. تغادر ومعك البرنامج المنزلي المكتوب، ومقاطع فيديو للتمارين مؤداة بشكل صحيح، والمجموعة الكاملة من القياسات المأخوذة عند الدخول والخروج حتى يستطيع معالجك المحلي أن يكمل من حيث توقفنا، وموعد محدد للمراجعة. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه، وترسل القياسات المتكررة في النقاط المتفق عليها حتى يُعدَّل البرنامج من هنا. والألم الجديد الذي لا يهدأ، أو المفصل الذي يتورم بعد كل جلسة، أو أي فقدان لوظيفة كنت قد استعدتها، يُعرض على طبيب محلي أولًا ثم علينا مباشرة بعد ذلك. ويتعامل فريق المرضى الدوليين لدينا مباشرة بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب الترجمة الفورية لأي لغة أخرى عند الطلب، ويتولى منسق واحد حالتك من رسالتك الأولى حتى الخروج. ويتولى المكتب نفسه ترتيب الإقامة لليالي الإقامة الداخلية والتنقل من المطار وإليه، ويتيح سرير المرافق في الغرفة بقاء أحدهم معك ليلًا حين يكون البرنامج داخليًا، ويحضّر المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتوفر مصلى في المستشفى، ويُحال طلب معالجة أو طبيبة إلى القسم الذي يلبيه حيثما يسمح جدول المناوبات.

ما الذي يغير تكلفة برنامج إعادة التأهيل

لا يوجد رقم منشور يناسب حالتك، لأن التكلفة الإجمالية لإعادة التأهيل تُبنى من عدد الجلسات ومن يقدمها لا من اسم إجراء.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

حالتك نفسها تغير التكلفة قبل أن يبدأ أي شيء. فالعمر، وأمراض القلب والرئة، والسكري، والسمنة، ومدة وجود المشكلة، ومقدار الوظيفة المفقودة، كلها تغير عدد الجلسات في الاتجاهين. ولا أحد يستطيع التسعير من التشخيص وحده.

كم جلسة يفترضها هذا الرقم، وماذا يحدث إن قالت إعادة التقييم إن المزيد مطلوب؟ ومن يقدم الجلسات، أخصائي علاج طبيعي أم مساعد، وكم دقيقة لكل جلسة؟ وهل تقييم الطبيب وإعادة التقييم داخلان في الرقم؟ وهل الأجهزة التقويمية والجبائر والمعدات مشمولة أم تُسعَّر بشكل منفصل؟ وهل يغطي العرض البرنامج المنزلي المكتوب والمتابعة عن بُعد بعد ذلك؟ أي رقم له معنى يأتي من طبيب قرأ صور الأشعة وملاحظات إعادة التأهيل السابقة، وهذه القراءة لا تكلفك شيئًا.

أسئلة شائعة عن العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل

المراجع

• AVERT Trial Collaboration group. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT). A randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9988):46-55.
• Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients. Randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ. 2016;354:i3740.
• Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;11(11):CD001800.
• Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R, Malmivaara A, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;9(9):CD009790.
• Duro-Ocana P, Zambolin F, Jones AW, Bryan A, Moore J, Quraishi-Akhtar T, et al. Efficacy of supervised exercise prehabilitation programs to improve major abdominal surgery outcomes. A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2023;86:111053.