إعادة التأهيل العصبي

من كل 100 مريض بالسكتة الدماغية يتلقون إعادة تأهيل منظمة، يعود ستة إضافيون إلى منازلهم مستقلين. والأساليب نفسها تخدم الآن التصلب المتعدد ومرض باركنسون وإصابات الحبل الشوكي.

هذا الرقم مأخوذ من تحليل Cochrane لتسع وعشرين تجربة عشوائية شملت 5,902 مريض. وقد ثبت في كل الأعمار وكل درجات الشدة. وما يستطيع البرنامج فعله لك يعتمد على تشخيصك، وعلى متى بدأ، وعلى ما تستطيع فعله اليوم، لذا أرسل لنا تقاريرك ومقطع فيديو قصيرًا، وسيرد طبيب إعادة التأهيل بأهداف واقعية، ومدة مقترحة، والمكان المناسب، دون مقابل.

ما الحالات التي تعالجها، وما الذي تُظهره التجارب؟

إعادة التأهيل العصبي هي التخصص الطبي الذي يعيد الحركة والكلام والبلع والتفكير والاستقلالية بعد أمراض الجهاز العصبي أو إصاباته، مستخدمًا العلاج والمعدات والأدوية وتدريب العائلة. وتستخدمه مجموعتان من المرضى. واحتياجاتهما مختلفة.

المجموعة الأولى تعرضت لحدث واحد. فالسكتة الدماغية، أو إصابة الدماغ، أو إصابة الحبل الشوكي، أو جراحة ورم في الدماغ أو العمود الفقري، أو نوبة متلازمة غيلان باريه، وقعت في يوم واحد، ثم توقف الضرر، وبدأ الجهاز العصبي يصلح نفسه ويعيد تشكيل وصلاته. وإعادة التأهيل لهؤلاء المرضى تلاحق التعافي، وتعمل بأقصى طاقتها في الأشهر الأولى حين يكون الجهاز العصبي أكثر استعدادًا للتغير، وتضع أهدافًا طموحة مثل المشي مجددًا، واستخدام اليد مجددًا، والعودة إلى العمل. أما المجموعة الأخرى فتعيش مع حالة مستمرة. فالتصلب المتعدد، ومرض باركنسون، ومرض العصبون الحركي، والرنح الوراثي، وضمور العضلات، واعتلالات الأعصاب المزمنة لا تتوقف في يوم معين، لذا تحمي إعادة التأهيل الوظيفة. فهي تبني احتياطيًا من القوة والتوازن، وتعالج التيبس والإرهاق، وتمنع السقوط، وتعلّم طرقًا للالتفاف على قدرة مفقودة، وتكيّف المنزل ومكان العمل، والبقاء على الحال نفسه لعامين آخرين قد يُعد نتيجة جيدة.

اعرف إلى أي مجموعة تنتمي قبل أن تحكم على أي برنامج، بما فيه البرنامج في الخارج.

السكتة الدماغية

للسكتة الدماغية أعمق الأدلة بين كل التشخيصات العصبية. فقد جمعت مراجعة Cochrane لرعاية وحدات السكتة المنظمة، المحدثة آخر مرة عام 2020، 29 تجربة عشوائية شملت 5,902 مريض، وقارنت رعاية فريق منسق من الأطباء والممرضين والمعالجين بالرعاية في قسم عام. وبعد عام في المتوسط، خفضت رعاية الفريق احتمال الوفاة بنسبة 24%، واحتمال الوفاة أو الاعتماد على الغير بنسبة 25%. ولم يُحدث العمر فرقًا في الفائدة. ولا الجنس، ولا نوع السكتة، ولا شدتها.

من كل 100 مريض بالسكتة الدماغية عالجهم فريق منظم، كان هناك ناجيان إضافيان، وستة إضافيون يعيشون في منازلهم، وستة إضافيون يعيشون باستقلالية.

Cochrane Database of Systematic Reviews، 2020

الذراع واليد بعد السكتة الدماغية

للتقنيات المحددة تجاربها الخاصة. ففي تجربة EXCITE، المنشورة في مجلة JAMA عام 2006، تلقى 222 مريضًا مضى على سكتتهم من ثلاثة إلى تسعة أشهر إما الرعاية المعتادة وإما أسبوعين من العلاج بتقييد الحركة، حيث تُوضع اليد السليمة في قفاز بينما تتدرب اليد الضعيفة على المهام لساعات كل يوم. والطريقة تناسب من يستطيعون بالفعل رفع الرسغ وفتح الأصابع قليلًا. أما اليد التي لا حركة فيها إطلاقًا فلا تعطيها شيئًا تعمل به.

بعد عام من أسبوعين من العلاج بتقييد الحركة، أنجز المرضى مهام الذراع أسرع بنسبة 52% مما كانوا في البداية، مقابل 26% مع الرعاية المعتادة، واستخدموا الذراع الضعيفة أكثر في المنزل.

تجربة EXCITE، مجلة JAMA، 2006

التصلب المتعدد

جمعت مراجعة Cochrane شاملة عام 2019 خمس عشرة مراجعة منهجية تغطي 164 تجربة عشوائية و10,396 شخصًا مصابين بالتصلب المتعدد. وحسّن التمرين والعلاج الطبيعي الحركة وقوة العضلات، وخففا الإرهاق، ورفعا جودة الحياة، وكل ذلك بأدلة متوسطة الجودة، وحققت البرامج متعددة التخصصات، داخلية كانت أو خارجية، مكاسب أطول أمدًا في النشاط اليومي والمشاركة. أما الأكسجين عالي الضغط ومنصات الاهتزاز والمكملات الغذائية فلم يثبت أنها تساعد.

التمرين لا يثير الانتكاسات. وهذا الخوف القديم أبعد جيلًا كاملًا من مرضى التصلب المتعدد عن صالات التمرين.

مرض باركنسون

جمع تحليل تجميعي نُشر عام 2020 في مجلة Neurorehabilitation and Neural Repair نتائج 191 تجربة شملت 7,998 مشاركًا. وحسّن العلاج الطبيعي التقليدي الأعراض الحركية والمشي وجودة الحياة. وحسّن التدريب على جهاز السير وتدريب المقاومة المشي، وحسّن التدريب على الاستراتيجيات مع الإشارات التوازن والمشي، وحسّنت الرقص والمشي النوردي بالعصي وفنون القتال مثل التاي تشي الأعراض الحركية والتوازن والمشية معًا. ولم يُظهر التدريب على المهام المزدوجة فائدة ملحوظة في أي نتيجة. وكثير من العيادات تعلن عنه.

إصابات الحبل الشوكي وإصابات الدماغ وأمراض الأعصاب

تعلّم إعادة تأهيل إصابة الحبل الشوكي العناية بالمثانة والأمعاء والجلد، ومهارات الكرسي المتحرك، والانتقالات، إلى جانب التقوية، وتعيد تدريب المشي حيث تكون الإصابة غير كاملة، وتتشارك صالتها مع برامج إصابات الدماغ، التي تضيف العمل الإدراكي والسلوكي إلى الجانب البدني. وتقف متلازمة غيلان باريه منفردة لأن الأعصاب تنمو مجددًا، فيمشي الغالبية العظمى من المرضى مجددًا خلال عام، ويحافظ العلاج على مرونة المفاصل ويعيد بناء القوة أثناء ذلك. أما في مرض العصبون الحركي فالمساعدة المهمة هي دعم التنفس ووسائل التواصل والمعدات. ومكانها قرب المنزل.

ما الذي يتضمنه البرنامج الجيد؟

أربعة أمور تميز البرنامج الجاد عن جدول من العلاجات، وهي العلاج النشط الكافي، والفريق الكامل، والأهداف القابلة للقياس، والشكل الذي يناسب المريض.

كم من العلاج يكفي

المزيد من العلاج يحقق مزيدًا من التعافي بعد السكتة الدماغية. فقد قارن تحليل تجميعي نُشر عام 2014 في مجلة Stroke مجموعات في التجارب جُدول لها وقت علاج أطول بمجموعات جُدول لها وقت أقصر، وتنبأ الوقت المجدول بالتحسن حتى حين أخذ التحليل في الحسبان الوقت المنقضي منذ السكتة. واستفاد المرضى المتأخرون من الجرعة كما استفاد المبكرون.

تحسنت المجموعات التي حصلت على وقت علاج أطول أكثر من المجموعات التي حصلت على وقت أقصر، بحجم أثر قدره 0.35 في التجارب المجمعة.

Lohse وLang وBoyd، مجلة Stroke، 2014

الدقائق في الجدول مقياس فج.

قال المؤلفون ذلك بأنفسهم، وطلبوا من التجارب المستقبلية أن تحسب الوقت النشط والتكرارات بدلًا من الوقت المجدول. فالمريض قد يقضي ساعة في الصالة ويعمل خمس عشرة دقيقة منها. وحين تقارن بين البرامج، انظر إلى ما وراء الساعات المعلنة وما يملؤها. احسب الجلسات التي يكون فيها مريض واحد مع معالج واحد، والجلسات الجماعية، والجلسات التي تكون كيسًا حراريًا أو لاصقة تحفيز كهربائي تُوضع بينما يرى المعالج شخصًا آخر. فللعلاجات السلبية أدوار صغيرة في الألم والتشنج. لكنها لا تعيد تدريب الجهاز العصبي، والجدول المحشو بها ضعيف مهما بدا طويلًا. ووحدات إعادة التأهيل في تركيا التي تنشر برامجها تصف ما بين ساعتين وسبع ساعات يوميًا في خمسة أو ستة أيام أسبوعيًا، والمقارنة المفيدة هي عدد الساعات النشطة الفردية داخل هذه المجاميع.

من في الفريق

رعاية الفريق هي المكون الذي اختبرته تجارب وحدات السكتة. والبرنامج لا يكون أفضل من تنوع أفراده ومدى جودة تواصلهم فيما بينهم.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وينضم أخصائي الأجهزة التقويمية للدعامات، وأخصائي التغذية، والأخصائي الاجتماعي عند الحاجة. ويبقى أطباء الأعصاب وجراحو الأعصاب مشاركين في متابعة المرض الأساسي.

كيف تُحدد الأهداف وتُقاس

كل هدف في العمود الأخير من ذلك الجدول فيه مهمة أو مسافة أو وقت. فهدف مثل تحسين المشي لا يمكن التحقق منه، بينما المشي 50 مترًا بعصا دون مساعد بحلول الأسبوع الرابع يمكن أن يتحقق أو لا يتحقق، والهدف الذي لم يتحقق يجبر الفريق على معرفة السبب.

القسم الداخلي أو البرنامج النهاري أو البرنامج المكثف القصير

توجد ثلاثة أشكال في هذا السوق. ويتبع الاختيار مقدار التمريض الذي تحتاجه وهل حالتك في طور التعافي أم مستمرة.

كيف أقرر، وأسافر، وأواصل في بلدي؟

قرار السفر للعلاج يستحق العناية نفسها التي يستحقها قرار السفر للجراحة، ويبدأ بمن لا ينبغي أن يأتوا.

من ينبغي أن يبقى في بلده

كل من هو غير مستقر طبيًا ينبغي أن ينتظر. وهذا يعني سكتة دماغية خلال الأسبوعين الماضيين، أو التهابًا في الصدر، أو نوبات صرع غير مسيطر عليها، أو جلطة دموية تحت العلاج منذ أقل من بضعة أسابيع، أو الاعتماد على جهاز التنفس. ومن هم في منتصف انتكاسة تصلب متعدد ينبغي أن ينهوا العلاج مع طبيب الأعصاب أولًا. ومرضى العصبون الحركي يستفيدون من فريق محلي يستطيع تكييف المنزل وتركيب دعم التنفس والعودة كل شهر أكثر مما يستفيدون من برنامج علاجي في الخارج. والخرف المتقدم يحد مما يستطيع العلاج تعليمه، لأن المهارة الجديدة يجب أن تُتذكر لتُستخدم. والاكتئاب الشديد غير المعالج يأتي أولًا أيضًا. فهو يستجيب جيدًا للعلاج، ويعود الحماس معه. وأخيرًا، من لديه حالة مستمرة ولا يملك وسيلة للتمرن بعد العودة إلى بلده ينبغي أن يفكر مليًا، لأن البرنامج المكثف لثلاثة أسابيع يرفع القوة والتوازن والثقة، لكن هذا الأثر يتلاشى خلال الأشهر التالية ما لم يواصله برنامج منزلي أو معالج محلي.

لا شيء من هذا رفض. فالمراجعة المجانية لتقاريرك موجودة لتقول، كتابيًا، هل يُرجح أن يساعدك برنامج، وأي برنامج.

ما الذي ترسله، وما الذي يعود إليك

صوّر مقطعين قصيرين بهاتف تمسكه أفقيًا. يُظهر الأول النهوض من الكرسي والمشي عشر خطوات بأي وسيلة مساعدة أو مساعد تستخدمه، ويُظهر الآخر اليدين وهما تمتدان وتمسكان وتفلتان.

ما الذي قد يسوء

العلاج من أكثر العلاجات أمانًا في الطب، والمشكلات التي تظهر يمكن توقعها بما يكفي للتخطيط لها. والسقوط يتصدر القائمة في أي برنامج يدفع التوازن والمشي، لذا يستخدم المعالجون أحزمة المشي والقضبان المتوازية والأحزمة العلوية للمهام الجديدة، ويقيّم القسم خطر الليل عند القبول. والكتف الضعيفة بعد السكتة الدماغية تُجهد بسهولة حين يشد أحدهم الذراع أثناء الانتقال. والتعامل الصحيح، ودعم الذراع على الكرسي، والشريط اللاصق، تمنع ذلك. وفي التصلب المتعدد يؤدي ارتفاع حرارة الجسم إلى عودة مؤقتة لأعراض قديمة، ويُدار ذلك بفترات تمرين أقصر في صالة مبردة مع راحة بينها. وهبوط ضغط الدم عند الوقوف يزعج مرضى باركنسون وإصابات الحبل الشوكي ومن لازموا السرير طويلًا، ويُتعامل معه بقياسات الاستلقاء والوقوف، ومراجعة الأدوية، والجوارب الضاغطة، والنهوض البطيء من الاستلقاء. والجلطات الدموية وقرح الفراش تتبع قلة الحركة. ومميعات الدم الوقائية وجدول التقليب وفحص الجلد اليومي إجراءات روتينية في قسم إعادة التأهيل. والاكتئاب بعد السكتة الدماغية شائع ويبطئ التعافي، لذا يدخل الفحص عنه في الأسبوع الأول.

إسطنبول حارة في يوليو وأغسطس. والربيع والخريف يناسبان مرضى التصلب المتعدد أكثر.

مدة الإقامة والطيران

المدة تتبع الشكل. خطط لثمانية أسابيع للبرنامج الداخلي، ومن أربعة إلى ثمانية للبرنامج النهاري، ومن أسبوعين إلى ثلاثة للبرنامج المكثف القصير، ثم أضف يومين أو ثلاثة في البداية للتقييم ويومًا في النهاية لاجتماع الخروج.

العلاج لا يفرض فترة انتظار قبل الطيران. يمكنك السفر إلى بلدك في اليوم التالي لجلستك الأخيرة.

أما الطيران إلى إسطنبول فسؤال للطبيب الذي يعالج المرض الأصلي. فالإرشادات الطبية لشركات الطيران تحدد حدًا أدنى من عشرة أيام إلى أسبوعين بعد السكتة الدماغية، وأطول بعد جراحة الدماغ أو العمود الفقري، وتطلب أن تكون نوبات الصرع وضغط الدم تحت السيطرة، وفي الرحلة التي تزيد على أربع ساعات ينبغي لمن ساقاه ضعيفتان أن يرتدي جوارب ضاغطة، ويشرب الماء، ويحرك كاحليه كل نصف ساعة. احجز المساعدة بالكرسي المتحرك ومقعدًا على الممر مع التذكرة.

إذا تغيرت الخطة

قد يُظهر تقييم اليوم الأول أن الرأي عن بُعد كان حذرًا أكثر من اللازم أو متفائلًا أكثر من اللازم، فتُعاد كتابة الأهداف في ذلك الأسبوع. والتشنج الذي يعيق التقدم يُعالج بتوكسين البوتولينوم، الذي يحتاج إلى أسبوع أو أسبوعين ليبلغ أثره الكامل، لذا يُوقَّت أصعب عمل في الإطالة والمشي لما بعده. والتهاب المسالك البولية أو السقوط قد يكلف بضعة أيام. والحدث العصبي الجديد نادر وخطير. فالسكتة الدماغية الثانية، أو انتكاسة التصلب المتعدد، أو سلسلة من نوبات الصرع، تنقل المريض من الصالة إلى خدمة الأعصاب، وفي المستشفى العام يعني ذلك طابقًا مختلفًا في المبنى نفسه، مع التصوير والعناية المركزة في الموقع. اطرح هذا السؤال على أي مركز مستقل تفكر فيه. والتقدم الأسرع من المخطط هو النسخة السارة، حيث ترتفع الأهداف، ويصبح مريض القسم الداخلي مريضًا نهاريًا، وينبغي أن يُعدَّل عرض السعر نزولًا كتابيًا ليطابق ذلك.

ما الذي يحدد التكلفة

يُبنى سعر إعادة التأهيل العصبي من عدد قليل من الأجزاء.

الشكل يحدد الأساس، لأن سرير القسم الداخلي مع التمريض أغلى بكثير يوميًا من الحضور النهاري. وعدد ساعات العلاج الفردي يأتي ثانيًا، وهو البند الأجدر بالتحقق، لأن برنامجين بالطول نفسه قد يختلفان ثلاثة أضعاف في العلاج النشط. والطول بالأسابيع يضاعف الاثنين. وتضيف التقنيات طبقة حيث يكون التدريب الروبوتي على المشي، أو أجهزة السير مع دعم وزن الجسم، أو أنظمة الواقع الافتراضي جزءًا من الخطة، وتُحتسب البنود الطبية عند ظهورها، ومنها توكسين البوتولينوم، والدعامات والجبائر، ودراسة البلع، وتكرار التصوير، واستشارات المختصين. وصحتك أنت تحرك الرقم أيضًا. فالسكري وأمراض القلب والقسطرة وأنبوب التغذية وقرح الفراش أو وزن الجسم الذي يستدعي شخصين من الطاقم في كل انتقال، كلها تضيف وقتًا للتمريض والطب.

تغطي الباقات التي تنشرها المستشفيات التركية ووكالات السفر العلاجي تقييم الطبيب ومراجعته الأسبوعية، وجلسات العلاج المتفق عليها، ومترجمًا، والتنقل من المطار وإليه، وليالي الإقامة في القسم أو الفندق. أما الطيران وتأمين السفر والأدوية والدعامات والحقن والجلسات الإضافية وأي علاج لمرض غير ذي صلة فتقع خارجها.

اطرح أربع نقاط على كل من يرسل لك رقمًا. كم من الساعات اليومية فردي، وهل سرير المرافق ووجباته داخل الإجمالي، وما الذي يفعله تغيير الشكل في أي اتجاه بالسعر، وهل يأتي مع البرنامج تقرير مكتوب بدرجات اليوم الأول واليوم الأخير. والرقم الذي يعني شيئًا بالنسبة لك يأتي بعد مراجعة الطبيب لملفك.

الرحلة نفسها

يُعيَّن لك منسق واحد من فريق المرضى الدوليين عند رسالتك الأولى ويبقى معك حتى الخروج. وتُغطى سبع لغات، هي الإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية. وتُترجم اللغات الأخرى عند الطلب. وقبل السفر بنحو عشرة أيام يرسل مكتب المرضى الدوليين تأكيد الموعد وخطاب دعوة يذكر المستشفى والطبيب المعالج، وهي الوثيقة التي تطلبها القنصليات مع طلب التأشيرة الطبية. ويرتب المكتب نفسه التنقل من المطار، والتنقل اليومي بين الفندق والمستشفى للمرضى النهاريين، ويحجز السكن للمريض والمرافق لليالي التي تقع خارج أي إقامة داخلية. أخبر المنسق مبكرًا إن كنت تحتاج إلى سيارة مجهزة للكرسي المتحرك، أو غرفة دون درجات، أو دش يُدخل إليه بالكرسي. وفي غرف القسم سرير للمرافق. ويستطيع قريب واحد البقاء كل ليلة.

تأتي الوجبات الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري من مطبخ المستشفى. ويتوفر مصلى في المستشفى.

يتضمن العلاج تلامسًا جسديًا لساعات يوميًا. وإذا كنت تفضل طبيبة، فاذكر ذلك في رسالتك الأولى، ويُلبّى الطلب حيثما يسمح جدول المناوبات.

بعد عودتك إلى بلدك

المكاسب التي تتحقق في البرنامج لا تدوم إلا إذا استمر العمل، وهذا ينطبق على كل تشخيص في هذه الصفحة.

تغادر ومعك تقرير مكتوب يتضمن مجموعتي الدرجات، وبرنامج تمارين منزلي بالصور أو الفيديو، وقائمة الأدوية، وخطاب لطبيبك ومعالجك. ويبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك. استخدمه للأسئلة عن التمارين، وأرسل مقطعًا إذا بدا شيء غير صحيح. والنصيحة الدائمة للسكتة الدماغية وإصابات الحبل الشوكي هي الممارسة اليومية للمهام التي أعدت تعلمها، وللتصلب المتعدد ومرض باركنسون هي التمرين في معظم أيام الأسبوع مدى الحياة، بأي شكل ستواظب عليه، مع برنامج متكرر مرة في السنة إن كان الأول مفيدًا.

بعض الأحداث تحتاج إلى طبيب محلي في اليوم نفسه. فالسقوط مع ألم أو ضربة على الرأس، أو ربلة ساق ساخنة متورمة، أو علامة ضغط جديدة لا تزول، أو حمى مع قسطرة، أو تغير مفاجئ في القوة أو الكلام أو البصر أو اليقظة، لا ينبغي أن ينتظر رسالة إلى بلد آخر أبدًا.

أسئلة شائعة عن إعادة التأهيل العصبي