إعادة التأهيل العظمي

بعد استبدال الركبة غير المعقد، لم تمكّن عشرة أيام من إعادة التأهيل الداخلي المرضى من المشي لمسافة أبعد بعد ستة أشهر مقارنة ببرنامج منزلي تحت المتابعة. وبعد كسر الورك، بقي شخص إضافي من كل 25 على قيد الحياة وفي منزله بفضل إعادة التأهيل الجماعية في القسم.

تأتي النتيجتان جنبًا إلى جنب لأن إعادة التأهيل العظمي اسم واحد لاحتياجات مختلفة جدًا. فالأولى من تجربة عشوائية شملت 165 مريضًا في سيدني (Buhagiar وزملاؤه، JAMA، 2017). والثانية من مراجعة Cochrane شملت 28 تجربة و5,351 مشاركًا من كبار السن (Handoll وزملاؤه، 2021). مريضان مختلفان. فابن الستين اللائق بركبة جديدة يحتاج إلى برنامج وخطة. وابن الثمانين الواهن بورك مكسور يحتاج إلى فريق حول سريره. وبين الاثنين تقع الكسور، وإصلاح الأربطة، وجراحة العمود الفقري، وعمليات الكتف، والبتر، ولكل منها جدوله الزمني للالتئام ومخاطره الخاصة من الإفراط أو التقصير. وتشرح هذه الصفحة ما تغطيه إعادة التأهيل العظمي، وكيف تختار بين البرامج الداخلية والخارجية والمنزلية، وكيف تبدو المراحل بعد العمليات الشائعة، وما تقوله الأدلة، وكيف يمكن للمرضى القادمين من الخارج ترتيب برنامج في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما الذي تغطيه إعادة التأهيل العظمي

تلتئم العظام والمفاصل والأربطة والأوتار والعضلات التي تحركها وفق جدول زمني حيوي خاص بها، ولا يقصّره أي علاج. وإعادة التأهيل تعمل إلى جانب هذا الجدول. فهي تحمي الإصلاح وهو ضعيف، وتحمّله مع ازدياد قوته، وتعيد الحركة والقوة والتوازن والثقة التي سلبتها الإصابة والعملية.

الخطآن متعاكسان. فالحركة القليلة جدًا تترك مفصلًا متيبسًا وعضلة ضامرة ومريضًا خائفًا. والحركة الكثيرة جدًا والمبكرة جدًا تمزق الإصلاح أو ترخي التثبيت. والبرنامج يسير على الخط بينهما.

• استبدال مفاصل الورك والركبة والكتف.
• كسور الورك والرسغ والكاحل والعمود الفقري والحوض، سواء ثُبتت بالمعدن أو عولجت بالجبس.
• إصلاح الأربطة والأوتار، وفي مقدمتها الرباط الصليبي الأمامي والكفة المدورة ووتر أخيل.
• جراحة العمود الفقري لأمراض الأقراص والتضيق والتشوهات والكسور.
• البتر والتدريب على الطرف الاصطناعي.
• الإصابات المتعددة بعد حوادث الطرق والسقوط، حيث تسير عدة جداول زمنية في وقت واحد.

من يقوم بالعمل

أربع مهن، وخطة واحدة.

يحدد جراح العظام الحدود كتابيًا، في صورة حالة تحمل الوزن ومدى الحركة المسموح لكل مرحلة. ويبني أخصائي العلاج الطبيعي البرنامج ضمنها. ويتولى أخصائي العلاج الوظيفي ارتداء الملابس والاستحمام والمطبخ والعودة إلى العمل. ويشرف طبيب إعادة التأهيل على الألم والأدوية والوقاية من الجلطات الدموية والأمراض الأخرى حين يكون المريض في القسم الداخلي، وينضم أخصائي التغذية والأخصائي النفسي وأخصائي الأجهزة التقويمية عند الحاجة.

داخلي أو خارجي أو منزلي

في تجربة سيدني، مشى المرضى الذين عادوا إلى منازلهم ببرنامج تحت المتابعة بعد استبدال الركبة غير المعقد المسافة نفسها بعد 26 أسبوعًا، وأفادوا بالألم والوظيفة أنفسهما، ولم تكن لديهم مضاعفات أكثر ممن قضوا عشرة أيام في قسم إعادة التأهيل أولًا.

تجربة واحدة، ومجموعة واحدة من المرضى.

تريح هذه النتيجة المريض اللائق ولا تقول شيئًا عن الواهن، الذي استُبعد من التجربة. وكسر الورك هو الحالة الأوضح لصالح القسم الداخلي. أما لغيره، فالنصيحة الصادقة هي أن المكان أقل أهمية من جرعة الممارسة وجودة الإشراف، والبرنامج في الخارج يجمع في النمط الشائع بين فترة قصيرة داخلية أو يومية وبرنامج منزلي يستمر في بلد المريض.

إعادة التأهيل بحسب العملية

العمليات الشائعة

قراءة الجدول

• لتحمل الوزن أربعة مستويات، من عدم التحمل إلى اللمس فالجزئي إلى الكامل، ويحددها الجراح لكل مرحلة.
• قد يُقيَّد مدى الحركة بدعامة ذات مصدات قابلة للضبط، خاصة بعد إصلاح الأربطة والأوتار.
• الاحتياطات بعد استبدال الورك، مثل عدم وضع ساق على ساق أو الانحناء لأكثر من 90 درجة، تعتمد على المدخل الجراحي، وقد خُففت في مراكز كثيرة.

المراحل والمحطات

1. الحماية، من أيام إلى أسابيع. السيطرة على الألم والتورم، والعناية بالجرح، والانتقالات والمشي الآمن بوسيلة مساعدة، والحركة اللطيفة ضمن الحدود، وتنشيط العضلات، والوقاية من الجلطات الدموية والتهاب الصدر.
2. الاستعادة، من أسابيع إلى أشهر. مدى الحركة والقوة والتوازن ونمط المشي. فيُستغنى عن الوسيلة المساعدة، ويُتقن صعود الدرج، وتعود المهام اليومية.
3. الوظيفة، لأشهر. التحمل والسرعة والرشاقة والمتطلبات الخاصة للعمل أو الرياضة أو الهواية. وتحدد اختبارات القفز ونسب القوة والاستبيانات الجاهزية.
4. المحافظة، مدى الحياة. عادة تمرين تحمي المفصل وبقية الجسم. ومعظم الناس يتوقفون مبكرًا جدًا، والمفصل الذي لا يُستخدم يتيبس.

ما الذي تُظهره الأبحاث

ما الذي تتركه الدراسات مفتوحًا

أربع فجوات تستحق الذكر.

الأدلة أقوى ما تكون للأشهر الثلاثة الأولى وأضعف ما تكون للمدى الطويل، حيث نظرت تجارب قليلة. وكسر الورك واستبدال الركبة مدروسان جيدًا. أما معظم العمليات الأخرى فأدلتها شحيحة، والممارسة فيها تعتمد على البروتوكولات الجراحية وإجماع الخبراء. ولم يحسم أحد عدد ساعات العلاج الذي يعطي أفضل نتيجة لأي عملية عظمية. ولم تختبر أي تجربة بعد النمط الذي يتبعه معظم المرضى الدوليين، وهو برنامج مكثف في الخارج وبرنامج منزلي بعده، لذا تستند الحجة له إلى النتيجة العامة بأن الجرعة والإشراف المبكر مهمان، وإلى الحقيقة العملية بأن البرنامج المكثف يمكن تقديمه حيث يوجد الجراح.

الألم والتورم والانتكاسات

الانتكاسات هي السبب في أن برنامج إعادة التأهيل فيه طبيب لا معالج فقط.

القدوم من الخارج

بروتوكول الجراح ودورك فيه

تخرج كل عملية من غرفة العمليات ومعها بروتوكول. يحدد مقدار الوزن الذي تتحمله الساق، ومدى انثناء المفصل، والحركات الممنوعة ومدة منعها، ومتى يُرفع كل قيد. ويقرؤه المعالج قبل الجلسة الأولى، وينبغي أن يقرأه المريض أيضًا، لأن من يعيش مع المفصل في الساعات الثلاث والعشرين الأخرى من اليوم هو من يلتزم بالقواعد أو يخرقها. وتسافر نسخة معك إلى بلدك. وتذهب نسخة ثانية إلى المعالج في بلدك.

دورك أكبر مما يتوقعه معظم الناس. فالجلسات تقدم ربما خمس ساعات أسبوعيًا. أما التعافي فيحدث في الساعات المئة والستين الأخرى، في التمارين التي تُؤدى ثلاث مرات يوميًا على أرض غرفة النوم، وفي المشي الأطول قليلًا من الأمس، وفي كيس الثلج الذي يوضع قبل أن يتراكم التورم لا بعده، وفي قرار إيقاف المسكنات في موعدها لا قبله بأسبوع لأنها بدت غير ضرورية. والمعالجون يستطيعون تعليم كل ذلك. لكن المريض وحده يستطيع فعله.

احتفظ بمفكرة. الدرجات، والأمتار، والدقائق، ودرجات الألم. فالمرضى الذين يقيسون يتحسنون أسرع، جزئيًا لأن القياس يُظهر تقدمًا يخفيه الإحساس.

كبار السن والوهن

العمر يغير البرنامج أكثر من أي تشخيص. فالمريض المسن بعد كسر أو استبدال مفصل يفقد العضلات بمعدل لا يراه الأصغر سنًا أبدًا، من 3% إلى 5% من قوة الساق في أسبوع من ملازمة السرير، ويستعيدها أبطأ. والتشوش في الأيام الأولى شائع ومخيف ويزول دائمًا تقريبًا. وتضعف الشهية، ويحدد تناول البروتين هل تعود العضلات. والتوازن والبصر والأدوية وحالة المفاصل الأخرى كلها تحدد ما يمكن طلبه من المريض بأمان، والسقوط في الشهر الأول بعد الجراحة يهدم أشهرًا من العمل. ولهذا تفضل تجارب كسر الورك قسمًا داخليًا يكون فيه الطبيب والممرض وأخصائي التغذية والمعالج على تواصل يومي، ولهذا يُستخدم نموذج الفريق نفسه لأي مريض واهن بعد أي عملية عظمية، أيًا كانت أدلة التجارب لذلك الإجراء بعينه.

احزم قائمة الأدوية والنظارات. وأحضر العصا من البيت أيضًا، لأن العصا المألوفة أكثر أمانًا من الجديدة.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف، ويعتمد على المكان، وطول البرنامج، وعدد الجلسات يوميًا، وأي دعامات أو وسائل مساعدة مقدمة. وتسعّر المستشفيات في هذا السوق إعادة التأهيل بالجلسة أو باليوم أو بالأسبوع، وتضمّنها في الباقة حين تُجرى العملية لديها.

تأكد مما يشمله يوم إعادة التأهيل وكيف تُسعَّر المعدات.