إعادة تأهيل مرضى السرطان، إعادة التأهيل الورمي

من بين 163 امرأة يعشن مع سرطان الثدي النقيلي، كان لدى 92% مشكلة جسدية تستطيع إعادة التأهيل علاجها. وأقل من ثلث هذه المشكلات كانت تُعالج.

قيست هذه الفجوة في مركز أمريكي كبير للسرطان، حيث وجد الأطباء 530 اعتلالًا لدى 163 مريضة، وحكموا بأن 92% منها قابلة للعلاج، ووجدوا أن 30% فقط تلقين أي إعادة تأهيل (Cheville وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2008). والنمط نفسه يتكرر أينما بُحث عنه. فعلاج السرطان اليوم يُبقي معظم المرضى على قيد الحياة، ويترك كثيرين منهم متعبين أو ضعفاء أو متيبسين أو متورمين أو فاقدين للإحساس أو متألمين أو عاجزين عن البلع أو الرفع أو المشي أو العمل كما كانوا. وإعادة تأهيل مرضى السرطان، وتُسمى أيضًا إعادة التأهيل الورمي، هي فرع الطب الذي يعالج هذه المشكلات، قبل علاج السرطان وأثناءه وبعده، وهي تستند إلى بعض أقوى الأدلة في مجال إعادة التأهيل كله. وتشرح هذه الصفحة ما تعالجه، وما تُظهره الأبحاث عن الإرهاق والوذمة اللمفية، ومتى ينبغي أن تبدأ، وكيف يمكن للمرضى القادمين من الخارج الجمع بينها وبين العلاج في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

لماذا يحتاج السرطان إلى إعادة تأهيل خاصة به

السكتة الدماغية تحدث مرة واحدة. أما علاج السرطان فيمتد لأشهر، على دورات، والجراحة والأدوية والإشعاع تترك كل منها أثرًا مختلفًا، وقد يُعالج الإنسان من مشكلة وهو يحاول التعافي من أخرى. وإعادة التأهيل للسرطان يجب أن تتلاءم مع ذلك، ويجب أن يديرها أشخاص يعرفون ما يفعله علاج كيميائي معين بالأعصاب، وما يفعله الإشعاع بالمفصل بعد سنوات، ومتى يكون تورم الذراع مشكلة لمفية ومتى يكون جلطة دموية.

الهدف هو نفسه في كل أنواع إعادة التأهيل الأخرى. أن يستطيع الإنسان فعل ما يهمه. والفرق أن العقبات تظل تتغير، لذا يجب أن تتغير الخطة معها.

حقيقتان تشكلان هذا المجال. فمعظم الاعتلالات بعد السرطان قابلة للعلاج بأساليب إعادة التأهيل العادية، حين يطبقها معالجون يفهمون السرطان. ومعظمها يبقى دون علاج، لسبب بسيط هو أن أحدًا لم يسأل المريض هل أصبح شيء ما صعبًا عليه.

المشكلات التي تعالجها

الإرهاق الذي لا يزيله النوم. والضعف بعد أسابيع في السرير أو أشهر من العلاج الكيميائي. وتيبس الكتف بعد جراحة الثدي أو الإشعاع. وتورم الذراع أو الساق. والقدمان الفاقدتان للإحساس والمؤلمتان بسبب تلف الأعصاب. وصعوبة البلع أو الكلام بعد علاج الرأس والرقبة. وألم العظام وخطر الكسور. وضيق التنفس. ومشكلات التوازن والسقوط. وصعوبة التركيز. والخوف من الحركة.

كيف تُكتشف

يبدأ التقييم بسرد كامل للسرطان وكل علاج قُدم، بما في ذلك الأدوية بأسمائها ومجالات الإشعاع، لأن كلًا منها يتنبأ بمشكلات معينة. ويستمر بفحص القوة وحركة المفاصل والإحساس والتوازن والمشي، وقياس حجم الذراع أو الساق حيث يُشتبه في التورم، ودرجة للإرهاق، وفحص للمزاج والتفكير، وعند الحاجة دراسة للبلع أو صورة للعظام. وتسجل الاستبيانات المعيارية نقطة البداية.

المرضى في المستشفى أكثر احتمالًا بكثير لتلقي علاج اعتلالاتهم من المرضى في منازلهم، كما وجدت دراسة Mayo، وبفارق كبير. فالمريض الخارجي، الذي يُرى بضع دقائق بين دورات العلاج الكيميائي، هو الذي يسقط من الحساب.

الإرهاق، المشكلة الأكثر شيوعًا

الإرهاق المرتبط بالسرطان يعني تعبًا لا يتناسب مع النشاط، ولا تخففه الراحة، ويصيب الغالبية أثناء العلاج وثلث الناجين لسنوات بعده. والأطباء يقولون للمرضى أن يرتاحوا. لكن الأبحاث تقول العكس.

وجد تحليل تجميعي لـ113 تجربة عشوائية أن التمرين والعلاجات النفسية كليهما خففا الإرهاق المرتبط بالسرطان أثناء العلاج وبعده، بينما لم تخففه الأدوية، وخلص مؤلفوه إلى أن التمرين والتدخلات النفسية ينبغي أن تُوصف أولًا (Mustian وزملاؤه، JAMA Oncology، 2017).

• ابدأ بما هو ممكن في أسوأ أيامك. عشر دقائق من المشي، مرتين، تُحتسب.
• تقدّم بخطوات صغيرة كل أسبوع. فالجسم أثناء العلاج الكيميائي يتكيف أبطأ من الجسم السليم.
• تمارين المقاومة تحمي العضلات التي يذيبها العلاج، وهي آمنة مع النقائل حين يُخطط البرنامج حولها.
• الإرهاق ينحسر على مدى أشهر لا أيام. والمحافظة على العادة بعد انتهاء العلاج هي حيث تكمن معظم الفائدة.

الوذمة اللمفية

طرف متورم، وما الذي تغير بشأنه

استئصال العقد اللمفية أو تعريضها للإشعاع قد يترك ذراعًا أو ساقًا تتورم وتؤلم وتصبح عرضة للعدوى. ولعقود قيل للنساء بعد سرطان الثدي ألا يرفعن أي شيء ثقيل بالذراع المصابة. واختبرت تجربة عشوائية شملت 141 ناجية مصابات بوذمة لمفية مستقرة هذه النصيحة. فرفع الأثقال المتدرج مرتين أسبوعيًا، مع ارتداء كم ضاغط، لم يزد التورم، وخفض نوبات التفاقم من 29% إلى 14%، وخفف الأعراض، وبنى القوة (Schmitz وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2009). وعلاج الوذمة اللمفية اليوم له أربعة أجزاء، يعلّمها معالج حاصل على تدريب خاص. العناية بالجلد للوقاية من العدوى. والتصريف اللمفي اليدوي، وهو تدليك لطيف يحرك السائل. والضغط، بالضمادات في المرحلة المكثفة ثم بثوب ضاغط مفصّل بعدها. والتمرين، بما في ذلك تدريب الأثقال الذي كان ممنوعًا يومًا، ويُعلَّم بتدرج يبدأ بوزن شبه معدوم. وللمضخات الهوائية، وفي حالات مختارة للجراحة المجهرية، مكان بعد ذلك.

متى تحدث إعادة التأهيل

أربع لحظات

1. قبل العلاج، ويُسمى التأهيل المسبق. من أسبوعين إلى ستة أسابيع من التمرين والتغذية والتدريب على التنفس قبل الجراحة الكبرى، وهو ما يقصّر التعافي ويقلل المضاعفات لدى المرضى اللائقين بما يكفي لأدائه.
2. أثناء العلاج. التمرين للإرهاق، وحماية الكتف بعد جراحة الثدي، وتمارين البلع أثناء العلاج الإشعاعي للرأس والرقبة، والوقاية من الضعف الذي تسببه الإقامات الطويلة في المستشفى.
3. بعد العلاج. المرحلة الترميمية، حين تُعاد بناء القوة والتحمل ومدى الحركة والقدرة على العمل والثقة على مدى أشهر.
4. مع السرطان المتقدم. تستمر إعادة التأهيل حين لا يعود الشفاء هو الهدف، بأهداف هي الحركة والأمان والراحة والاستقلالية في المنزل. وكانت عينة دراسة Mayo مكونة من هؤلاء المرضى بالضبط، ووجدت أنهم الأكثر تعرضًا للبقاء دون علاج.

الأعصاب والعظام والبلع والحالة النفسية

عدة مشكلات بعد علاج السرطان تحتاج إلى خبرة خاصة، وقد يفوّتها برنامج إعادة تأهيل عام يفتقر إليها أو يزيدها سوءًا.

المجالات المتخصصة

القدوم من الخارج

• يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويحجز مترجمين للجلسات.
• يُرتب خطاب الدعوة للتأشيرة، والتنقل من المطار وإليه، والتنقل اليومي، والسكن قرب المستشفى للمريض والعائلة. وفي غرف القسم سرير للمرافق.
• يحضّر المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، وقوامًا معدلًا لمشكلات البلع. ويتوفر مصلى في المستشفى، ويُلبّى طلب معالجة أو طبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات.
• يمنح الطبيب المعالج السماح بالسفر، مع الانتباه إلى تعداد الدم وخطر الجلطات وأي جراحة حديثة، ويُكتب تقرير تسليم لفريقي الأورام وإعادة التأهيل في بلدك.

التأهيل المسبق بتفصيل أكبر

الأسابيع بين التشخيص والعملية الكبرى كانت تُقضى في الانتظار. والتأهيل المسبق يملؤها.

المريض المحجوز لاستئصال جزء من الأمعاء أو المريء أو الرئة أو المثانة يُقيَّم من حيث اللياقة، ثم يُدرَّب للعملية كما يتدرب الرياضي لمسابقة. فالمشي وركوب الدراجة يبنيان القلب والرئتين. وتمارين المقاومة تبني العضلات التي ستستهلكها الجراحة والراحة في السرير. ويصحح أخصائي التغذية فقدان الوزن ونقص البروتين اللذين يسببهما السرطان قبل أن يلاحظهما أحد. وتمارين التنفس بجهاز تهيئ الرئتين للتخدير وللتنفس السطحي الذي يلي جرح البطن. ويتوقف التدخين، ويُقلل الكحول. ويتناول الفريق القلق، لأنه يؤثر في التعافي أيضًا. وأربعة أسابيع تحقق فرقًا قابلًا للقياس في اللياقة. وحتى أسبوعان يساعدان. وقاعدة الأدلة أحدث مما هي في الإرهاق والوذمة اللمفية، لكن التجارب الموجودة تشير في الاتجاه نفسه، نحو مضاعفات أقل، وإقامات أقصر، وعودة أسرع إلى الحياة الطبيعية، وقد أصبح هذا النهج معيارًا في كثير من الوحدات الجراحية.

بالنسبة للمريض المسافر إلى الخارج، يمكن أن يبدأ التأهيل المسبق في بلده يوم الاتفاق على الخطة، ببرنامج يرسله الفريق ويُتابَع بالفيديو.

ما نادرًا ما يُقال للناجين

ثلاثة أمور.

أولًا، أن التعب والقدمين الفاقدتين للإحساس والكتف المتيبسة وضبابية التفكير حالات معروفة لها أسماء وأسباب وعلاجات، وأن أحدًا لا يتوقع من الناجي أن يتعايش معها ببساطة. ثانيًا، أن التمرين أثناء علاج السرطان وبعده آمن لكل الناس تقريبًا، ويحمي من الإرهاق والاكتئاب وفقدان الوظيفة، ويرتبط في الدراسات الرصدية ببقاء أفضل في عدة سرطانات شائعة، وهو ما لا يستطيع أي دواء للإرهاق ادعاءه. ثالثًا، أن مسؤولية السؤال يجب أن تكون مشتركة. فأطباء الأورام يتدربون على علاج السرطان، ومواعيدهم قصيرة ومزدحمة. والمريضة التي تقول بكلمات واضحة إنها لا تستطيع رفع ذراعها فوق رأسها، أو المريض الذي يقول إنه ينام على مكتبه بحلول الحادية عشرة، يفتحان بابًا كان سيبقى مغلقًا لولا ذلك.

قلها مبكرًا. وقلها مرة أخرى إذا كانت الإجابة الأولى أن ترتاح.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف، ويعتمد على كون إعادة التأهيل جزءًا من إقامة علاجية أو برنامجًا منفصلًا، وعدد الجلسات يوميًا، وبنود مثل الأثواب الضاغطة والجبائر. وتسعّر المستشفيات في هذا السوق إعادة التأهيل بالجلسة أو بالأسبوع، وتضمّنها في باقة العلاج حين يُقدَّم الاثنان معًا.

تأكد مما تشمله الباقة، وهل تُحتسب الأثواب والمعدات بشكل منفصل.