إعادة تأهيل إصابة الدماغ

تبدو إصابة الدماغ الشديدة في أسوأ حالاتها في الأسبوعين الأولين. وبعد عام، يكون نصف المرضى آمنين في منازلهم وحدهم.

في دراسة TRACK-TBI التي شملت 362 بالغًا مصابين بإصابة دماغية رضية شديدة، حقق 12% نتيجة جيدة بعد أسبوعين، وحقق 52% نتيجة جيدة بعد اثني عشر شهرًا. وإعادة التأهيل التي تبدأ مبكرًا وتسير بكثافة هي العلاج صاحب أقوى الأدلة في دفع المريض على هذا المنحنى. أرسل لنا تقارير المستشفى وأحدث صورة شعاعية ومقطع فيديو قصيرًا، وسيخبرك طبيب إعادة التأهيل بما يمكن أن يستهدفه البرنامج وهل المريض مستعد للسفر.

من بين 362 بالغًا مصابين بإصابة دماغية رضية شديدة تمت متابعتهم في 18 مركزًا أمريكيًا للإصابات في دراسة TRACK-TBI، حقق 12% نتيجة جيدة بعد أسبوعين من الإصابة، وحقق 52% نتيجة جيدة بعد اثني عشر شهرًا، بحسب النتائج المنشورة في مجلة JAMA Neurology عام 2021. ولكلمة جيدة هنا معنى متواضع. فهي تعني على الأقل أن الشخص آمن وحده في المنزل لثماني ساعات من اليوم.

وارتفعت النسبة لدى المصابين بإصابة متوسطة من 41% إلى 75% خلال العام نفسه. وأفاد واحد من كل خمسة من مجموعة الإصابة الشديدة، وواحد من كل ثلاثة من مجموعة الإصابة المتوسطة، بعدم وجود أي إعاقة على الإطلاق بعد اثني عشر شهرًا.

ومن بين المرضى الذين كانوا ما زالوا في حالة نباتية بعد أسبوعين، استعاد 78% الوعي خلال العام.

دراسة TRACK-TBI، مجلة JAMA Neurology، 2021

خلص المؤلفون إلى استنتاج موجه للأطباء، وينبغي أن تسمعه العائلات أيضًا. فالقول في الأسبوعين الأولين إن المريض لن يتعافى أبدًا كثيرًا ما يكون خاطئًا، لأن الإعاقة الشديدة المبكرة لم تتنبأ بنتيجة سيئة لدى نسبة كبيرة من هؤلاء المرضى. والتعافي بعد الإصابة الرضية يكون أسرع ما يكون في الأشهر الستة الأولى، ويستمر بوتيرة أبطأ حتى نهاية السنة الثانية، وبخطوات أصغر بعد ذلك. وعدة أمور تشكل المنحنى. فالمرضى الأصغر سنًا يحققون نتائج أفضل. وكذلك من كانت غيبوبتهم قصيرة وعادت ذاكرتهم اليومية خلال أسابيع، وهي فترة يسميها الأطباء فقدان الذاكرة التالي للرضح. والسبب مهم أيضًا. فالإصابات الرضية، والنزيف في الدماغ، والعدوى مثل التهاب الدماغ، وجراحة أورام الدماغ، ونقص الأكسجين بعد السكتة القلبية أو الغرق الوشيك، كلها تأتي إلى وحدة إعادة التأهيل نفسها، ومجموعة نقص الأكسجين تتعافى أبطأ وبشكل أقل اكتمالًا من غيرها. ومن حق العائلة أن تسمع ذلك في اليوم الأول.

بعض التعافي يحدث مع الوقت وحده، لذا فالسؤال العادل هو ما الذي تضيفه إعادة التأهيل المنظمة فوقه. وقد فحصت مراجعة Cochrane لإعادة التأهيل متعددة التخصصات لإصابات الدماغ المكتسبة، المحدثة عام 2015، تسع عشرة دراسة مضبوطة شملت 3,480 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 16 و65 عامًا. وفي الإصابات المتوسطة والشديدة وجدت أدلة قوية على فائدة إعادة التأهيل الرسمية، وأدلة قوية على أن البرامج الأكثر كثافة تحقق مكاسب وظيفية أبكر، وأدلة متوسطة على أن مواصلة العلاج الخارجي تساعد على الحفاظ على تلك المكاسب. أما في الإصابات الخفيفة فكانت الرسالة مختلفة. فمعظم الناس تعافوا جيدًا بمعلومات جيدة وزيارة متابعة، ولم يحتاجوا إلى أكثر من ذلك.

ثم قيس التوقيت والشدة مباشرة. فقد جمع تحليل تجميعي نُشر عام 2018 في مجلة Archives of Physical Medicine and Rehabilitation نتائج 11 تجربة مضبوطة في الإصابات الدماغية الرضية المتوسطة إلى الشديدة، ووجد فائدة كبيرة من إعادة التأهيل التي بدأت مبكرًا، والمريض ما زال في مركز الإصابات (حجم الأثر 1.02)، وفائدة متوسطة من البرامج الأكثر كثافة في وحدة إعادة التأهيل (حجم الأثر 0.67)، كل منهما مقارنة بالرعاية المعتادة. وحجم الأثر 1.0 يعني أن المريض المتوسط في المجموعة المبكرة حقق نتيجة أفضل من 84 من كل 100 مريض تلقوا الرعاية المعتادة.

ابدأ مبكرًا. واعمل بكثافة. وواصل كمريض خارجي.

تصف فرق إعادة التأهيل التعافي بعد إصابة الدماغ بمقياس Rancho Los Amigos، الذي يمتد من المستوى 1، أي عدم الاستجابة، إلى المستوى 10، أي السلوك الهادف المستقل. والعائلات تتعرف إلى المراحل أسرع من الأرقام.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تختلف السرعات. فبعض المرضى يتوقفون عند مرحلة ما، وقد يبقى الشخص عند المستوى نفسه خمسة أسابيع ثم يتغير خلال أيام.

يقود الفريقَ طبيب إعادة التأهيل. وحوله يعمل أخصائيو العلاج الطبيعي، وأخصائيو العلاج الوظيفي، وأخصائي النطق والبلع، وأخصائي علم النفس العصبي، وممرضو إعادة التأهيل، وأخصائي التغذية، مع استدعاء طبيب الأعصاب وجراح الأعصاب عند الحاجة. وتُكتب الأهداف في الأيام الأولى وتُعاد صياغتها في اجتماع للفريق كل أسبوع، وهذه هي القاعدة في هذا المجال.

يبدأ اليوم برعاية تمريضية هي علاج في الوقت نفسه. فالاغتسال وارتداء الملابس والانتقال إلى الكرسي هي أولى المهارات التي يُعاد تعلمها. ثم تأتي جلسة علاج طبيعي مدتها 45 إلى 60 دقيقة، تعمل على التحكم في الرأس والجذع، ثم التوازن في الجلوس، ثم الوقوف والمشي كلما أصبح كل منها ممكنًا. ويتولى العلاج الوظيفي الذراع واليد ومهام الحياة اليومية. ويتناول علاج النطق البلع أولًا واللغة ثانيًا، لأن البلع الآمن هو ما يحدد هل يمكن إزالة أنبوب التغذية. والراحة مكتوبة في الجدول بين الجلسات. فالإرهاق بعد إصابة الدماغ يأتي من الإصابة نفسها، والمريض الذي يُدفع إلى ما بعده لا يتعلم شيئًا في الساعة التالية. وبعد الغداء تأتي جلسة علاج طبيعي ثانية، وجلسة إدراكية، وتعليم العائلة. وتصف البرامج التي تنشرها وحدات إعادة التأهيل في إسطنبول من ثلاث إلى سبع ساعات من العلاج يوميًا. وبالنسبة للمريض المشوش في المستوى 4 أو 5، فإن عدة جلسات قصيرة أفضل من جلسة طويلة، والرقم الأعلى يناسب من تقدموا أكثر.

إعادة التأهيل الإدراكي

مهارات التفكير تستجيب للتدريب، والأدلة تقول أي أنواعه. فقد صنّفت فرقة عمل إعادة التأهيل الإدراكي التابعة للكونغرس الأمريكي لطب إعادة التأهيل حتى الآن 491 دراسة، في سلسلة مراجعات نُشرت آخرها في مجلة Archives of Physical Medicine and Rehabilitation عام 2019. وأقوى توصياتها بعد إصابة الدماغ الرضية تشمل التدريب المباشر على الانتباه، ووسائل مساعدة الذاكرة مثل الدفتر ومنبهات الهاتف لمشكلات الذاكرة الخفيفة، والتدريب على التواصل الاجتماعي، والتدريب على استراتيجيات التخطيط والمراقبة الذاتية، والبرامج الشاملة التي تجمع كل ذلك مع الدعم النفسي.

وتنصح فرقة العمل نفسها بعدم الاعتماد على تمارين الحاسوب وحدها، دون معالج.

اللغة هي حد العلاج في الخارج

يعبر العلاج الطبيعي حاجز اللغة بسهولة. أما علاج الذاكرة والانتباه والنطق فيعمل بالكلمات. ويعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية ويرتب الترجمة الفورية بلغات أخرى عند الطلب، لذا اسأل منذ البداية كيف ستُقدَّم الجلسات الإدراكية وجلسات النطق بلغتك، وتوقع أن يستمر هذا الجزء من إعادة التأهيل مع معالج في بلدك.

ثلاث حالات تلي إصابة الدماغ الشديدة، ويسهل الخلط بينها بجانب السرير. فالغيبوبة تعني أن العينين تبقيان مغلقتين. والحالة النباتية، وتُسمى أيضًا اليقظة دون استجابة، تأتي بعينين مفتوحتين ودورات نوم دون أي علامة على الوعي، أما حالة الوعي الأدنى فتضيف علامات أكيدة عليه، مثل تتبع جسم متحرك بالعينين أو الاستجابة لطلب بسيط بين حين وآخر.

التمييز بين الحالتين الأخيرتين يحتاج إلى اختبار منظم متكرر على مقياس Coma Recovery Scale، في أوقات مختلفة من اليوم. فالنظرة الواحدة بجانب السرير تفوّت الوعي لدى مريض متعب أو مخدّر.

دواء واحد له أدلة قوية من التجارب هنا. ففي تجربة عشوائية نُشرت في مجلة New England Journal of Medicine عام 2012، تلقى 184 مريضًا في حالة نباتية أو حالة وعي أدنى بعد 4 إلى 16 أسبوعًا من إصابة دماغية رضية الأمانتادين أو دواءً وهميًا لمدة أربعة أسابيع أثناء إعادة التأهيل الداخلي. وكان التعافي على مقياس Disability Rating Scale أسرع مع الأمانتادين، ولم تكن الآثار الجانبية الخطيرة أكثر شيوعًا، وضاقت الفجوة بعد إيقاف الدواء.

تسأل العائلات هل يمكن قبول مثل هذا المريض أصلًا. ومعايير القبول التي تنشرها وحدات إعادة التأهيل في هذا السوق تطلب مريضًا مستقرًا طبيًا، تجاوز المرحلة المهددة للحياة، وقادرًا على تحمل العلاج. والفغر الرغامي وأنبوب التغذية لا يستبعدان أحدًا. أما الاعتماد على جهاز التنفس فيستبعد، حتى يتنفس المريض دون مساعدة.

لا تحمل إعادة التأهيل بعد إصابة الدماغ إلا القليل من المخاطر الخاصة بها. فالمخاطر تعود إلى الإصابة، وتظهر في الأسابيع التي يكون فيها المريض في سرير إعادة التأهيل، والبرنامج الجيد مبني لالتقاطها.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

البرامج داخل المستشفى العام يتوفر فيها التصوير المقطعي وجراحة الأعصاب والعناية المركزة في المبنى نفسه. وهذا مهم في الليلة التي يصبح فيها مريض كان بحالة جيدة نعسانًا.

ينبغي أن تبدأ إعادة التأهيل في وحدة العناية المركزة، بالوضعيات والجبائر والجلوس خارج السرير، وأن يتبعها الانتقال إلى سرير إعادة التأهيل حالما يستقر المريض طبيًا. فكل أسبوع يُقضى مستلقيًا في قسم الحالات الحادة دون علاج يكلف العضلات ومدى حركة المفاصل والجلد.

البدء المتأخر ما زال مجديًا.

بعد سنتين وثلاث من الإصابة، يتباطأ التعافي الطبيعي كثيرًا، ويستهدف البرنامج أهدافًا مختلفة. فعلاج التشنج قد يحول المريض الذي يحتاج إلى مساعدَين إلى مريض يحتاج إلى مساعد واحد. والكرسي المتحرك والمقعد الأفضل يمنعان قرح الفراش. وتعليم استراتيجيات الذاكرة يجعل الشخص أكثر أمانًا وحده. وتدريب العائلة يخفف العبء اليومي. وللمرضى الذين يتعافون ببطء، تقدم الوحدات في هذا السوق أيضًا برامج متقطعة، أي فترة داخلية من العلاج المكثف، ثم فترة في المنزل، ثم فترة أخرى حين يوجد شيء جديد للعمل عليه.

يأتي الاستعداد لبرنامج إعادة التأهيل في الخارج حين يصبح التنفس دون مساعدة، ويستقر ضغط الدم والحرارة لأسبوع أو أكثر، وتكون نوبات الصرع تحت السيطرة، ويكون جراح الأعصاب الذي أجرى أي جراحة في الجمجمة قد أعطى موافقته.

انتظر إذا كان المريض ما زال على جهاز التنفس، أو لديه عدوى غير معالجة، أو جرح فوق الجمجمة لم يُغلق. أما غياب قطعة العظم فأمر مختلف. فمن أُزيلت قطعة عظم جمجمتهم يستطيعون السفر والتدرب بخوذة واقية، ويمكن تخطيط عملية إعادة العظم حول البرنامج.

بعض الناس ينبغي ألا يسافروا لهذا الغرض أصلًا. فالارتجاج أو الإصابة الخفيفة الأخرى تتعافى بالمعلومات والراحة والعودة المتدرجة إلى النشاط، كما وجدت مراجعة Cochrane، والرحلة إلى الخارج تضيف تكلفة دون أن تضيف فائدة. وفي الطرف الآخر، فالمريض الذي لم يُظهر أي وعي لعدة سنوات بعد نقص الأكسجين لا يُرجح أن يستيقظ بسبب برنامج مكثف، والأهداف الواقعية هناك هي الراحة، وعضلات أكثر ارتخاءً، وجلد سليم، وعائلة مدربة جيدًا. وسنقول ذلك في الرأي المكتوب.

لهذا الرأي، أرسل ملخص الخروج مع تاريخ الإصابة وسببها، وأول درجة على مقياس Glasgow للغيبوبة إن كانت مسجلة، ومدة الغيبوبة، وأحدث تقرير أشعة مقطعية أو رنين مغناطيسي، وتقارير العمليات لأي جراحة في الجمجمة أو تحويلة، وقائمة الأدوية مع تحديد الأدوية المضادة للصرع. واذكر هل يوجد فغر رغامي أو أنبوب تغذية أو قسطرة بولية أو قرحة فراش. وأضف مقطع فيديو بالهاتف مدته دقيقة تقريبًا يُظهر المريض وهو يُطلب منه فعل شيء بسيط، مثل الضغط على يد أو النظر نحو صوت، ثم وهو يُجلَس، ثم وهو يمشي إن كان المشي ممكنًا. ويقرأ طبيب إعادة التأهيل الملف، مع جراح أعصاب حين تستدعي الصور ذلك. ويوضح الرد المكتوب هل المريض مستعد للسفر، وهل يناسبه القسم الداخلي أو الحضور النهاري، وكم أسبوعًا معقولًا للبداية، وما ستكون الأهداف الأولى.

تبلغ البرامج الداخلية لإصابات الدماغ التي تنشرها وحدات إعادة التأهيل في إسطنبول ثمانية أسابيع في المتوسط، وتقصر أو تطول بحسب الشدة والاستجابة. والمرضى في مرحلة لاحقة، الذين يمشون ويعتنون بأنفسهم، يأتون لفترات من أسبوعين إلى أربعة، وتستمر الدورات المركزة للعلاج الإدراكي وعلاج النطق في هذا السوق من 10 إلى 14 يومًا.

الطيران إلى إسطنبول بعد إصابة الدماغ

لا شيء في إعادة التأهيل يؤخر رحلة العودة إلى بلدك. لكن الرحلة إلى إسطنبول تحتاج إلى تفكير أكثر. فبعد جراحة الجمجمة قد يبقى جيب هوائي داخل الرأس ويتمدد على الارتفاع، لذا تطلب الإرشادات الطبية لشركات الطيران سبعة أيام على الأقل بعد العملية وتأكيد زوال الهواء. وينبغي أن تكون نوبات الصرع تحت السيطرة قبل الرحلة الطويلة. وأي راكب يحتاج إلى نقالة أو أكسجين أو شفط، أو خضع لجراحة حديثة، يجب أن يحصل على موافقة المكتب الطبي لشركة الطيران على نموذجها الخاص، وأماكن النقالات في الرحلات المنتظمة محدودة وتُحجز قبل وقت طويل. والشخص الذي لديه فغر رغامي ويحتاج إلى شفط متكرر أكثر أمانًا في إسعاف جوي.

تغير برامج إصابات الدماغ مسارها أكثر من معظم البرامج، في الاتجاهين.

يتصدر استسقاء الرأس الأسباب الطبية. ويُكتشف في صورة شعاعية طُلبت لأن التقدم توقف، وعملية التحويلة التي تليه توقف العلاج لأسبوع أو أسبوعين ثم تسرّعه، وهو أثر تحدثه أيضًا إعادة قطعة العظم المزالة لدى بعض المرضى. والتهابات الصدر والمسالك البولية تكلف أيامًا. ولا شيء من هذه يعيد العائلة إلى بلدها، وينبغي أن يأتي كل منها مع خطة معدلة وعرض سعر معدل كتابيًا.

والأخبار الجيدة تغير الخطط أيضًا. فمن يخرج من مرحلة التشوش في الأسبوع الثالث يحتاج إلى جدول مختلف في الأسبوع الرابع، بعمل إدراكي أكثر ورعاية سلبية أقل.

ثم هناك المريض الذي لا يتقدم. والمراجعة الأسبوعية موجودة لملاحظة ذلك. فبعد ثلاثة أو أربعة أسابيع دون تغير، تكون الاستجابة الصحيحة حديثًا صريحًا وخطة خروج بأهداف منزلية، لأن مزيدًا من الأسابيع المدفوعة من العلاج نفسه لا يفيد أحدًا.

لا ينطبق أي رقم منشور لإعادة تأهيل إصابة الدماغ على مريضك، لأن الإجمالي تحركه كمية الرعاية التي يحتاجها الشخص ومدتها، وكلاهما يتفاوت عشرة أضعاف.

الاعتماد على التمريض يتصدر القائمة. فالمريض الذي لديه فغر رغامي وتغذية بالأنبوب ويحتاج إلى التقليب كل ساعتين طوال الليل يحتاج إلى وقت من الطاقم أكثر بكثير ممن يمشي إلى صالة الطعام، والسعر اليومي يعكس ذلك. ثم يأتي عدد ساعات العلاج وعدد تخصصاته، لأن البرنامج الذي فيه العلاج الطبيعي وحده والبرنامج الذي فيه العلاج الطبيعي والوظيفي وعلاج النطق وعلم النفس العصبي منتجان مختلفان. والمدة تضاعف كل شيء. وكذلك الغرفة المفردة. والأحداث الطبية تضيف إلى الفاتورة حين تقع، ومنها عملية التحويلة، وليالي العناية المركزة، وتكرار الصور الشعاعية، والمضادات الحيوية الوريدية. ويُحتسب توكسين البوتولينوم والجبائر المصممة خصيصًا والخوذة والكرسي المتحرك المضبوط بنودًا منفصلة، والعمر ووزن الجسم والسكري وأمراض القلب وقرح الفراش الموجودة عند الوصول كلها ترفع حصة التمريض والطب.

ما الذي تغطيه الباقة

تجمع الباقات المنشورة في هذا السوق فحوص الطبيب، والتمريض، وجلسات العلاج اليومية، وتحاليل الدم الروتينية، وغرفة مع وجبات للمريض ومرافق واحد، بينما يبقى خارجها الطيران أو الإسعاف الجوي، والجراحة، والعناية المركزة، والتصوير غير الروتيني، والمعدات المصممة خصيصًا، وأدوية الأمراض غير ذات الصلة.

لا يمكن مقارنة عرضَي سعر إلا إذا افترضا الأمور نفسها. تحقق من ساعات العلاج يوميًا والتخصصات وراءها، وهل غرفة المرافق ووجباته داخل الرقم، وما الذي ستضيفه ليلة واحدة في العناية المركزة، وهل تقرير التقدم الأسبوعي المكتوب جزء من الخدمة، وما الذي يحدث للأسابيع الباقية إذا نصح الفريق بالعودة المبكرة.

الأرقام الحقيقية تأتي بعد مراجعة حقيقية للملف. وهذه المراجعة مجانية.

من يسافر مع المريض هو الشخص الذي سيواصل البرنامج في المنزل، لذا فالمرافق متدرب منذ الأسبوع الأول. ففي غرف المرضى سرير للمرافق، ويستطيع قريب واحد البقاء ليلًا طوال فترة الإقامة. وخلالها يتعلم هذا القريب نقل المريض بأمان بين السرير والكرسي، وإطعامه دون أن يسبب له الاختناق، وإطالة الأطراف المشدودة، واستخدام دفتر الذاكرة، والاستجابة بهدوء حين يكون المريض هائجًا أو يقول شيئًا جارحًا. ويُعيَّن منسق من فريق المرضى الدوليين من الرسالة الأولى ويبقى مع العائلة حتى الخروج، ويعمل الفريق بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، مع ترتيب الترجمة الفورية بلغات أخرى عند الطلب. ويُرتب التنقل أيضًا. اذكر في رسالتك الأولى هل يسافر المريض جالسًا أو على كرسي متحرك أو على نقالة. وللعائلات التي تحضر نهاريًا، يرتب المكتب نفسه السكن قرب المستشفى والتنقل بينهما.

يذكر تأكيد الموعد وخطاب الدعوة المستشفى والطبيب المعالج، وتطلبهما القنصليات مع طلب التأشيرة الطبية.

يحضّر مطبخ المستشفى الأنظمة الغذائية الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري. ويتوفر مصلى في المستشفى. ويُحال طلب طبيبة إلى القسم ويُلبّى حيثما يسمح جدول المناوبات، ومن المفيد تقديمه في الرسالة الأولى.

غادر ومعك أوراق. تحتاج إلى تقرير خروج بالدرجات من الأسبوع الأول والأخير، وخطة الأدوية، وبرنامج للتمارين والرعاية في المنزل، وقائمة بالمعدات المطلوب توفيرها، وخطاب للطبيب والمعالجين الذين سيتولون الأمر. واطلب التقرير بلغة يقرؤها فريقك في بلدك.

استمر في تناول الأدوية المضادة للصرع كما وُصفت تمامًا حتى يغيرها طبيب أعصاب في بلدك.

يبقى منسقك متاحًا على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك، للأسئلة عن البرنامج ولإرسال فيديو حين يتغير شيء. وبعض الأمور ينبغي أن تذهب إلى قسم الطوارئ المحلي أولًا ثم إلى المنسق. فالنعاس الجديد، والقيء المتكرر، والصداع الذي يزداد سوءًا، وأول نوبة صرع أو نوبة تستمر أكثر من خمس دقائق، والحمى مع تيبس الرقبة، والسائل الشفاف من الأنف أو من الجرح الجراحي، والتورم على امتداد التحويلة، كلها من هذه المجموعة.

رعاية شخص بعد إصابة الدماغ تستنزف العائلات على مدى سنوات، لذا اجعل المساعدة جزءًا من الخطة منذ البداية، وتعامل مع إرهاق مقدم الرعاية نفسه على أنه أمر طبي.