إعادة تأهيل السكتة الدماغية

للتعافي بعد السكتة الدماغية نافذة مثلى، هي الأشهر الثلاثة الأولى. لكن النافذة لا تُغلق بعد ذلك.

يعلّم التدريب الأجزاء الباقية من الدماغ تحريك الذراع الضعيفة والمشي والكلام والبلع من جديد. ففي دراسة Critical Period After Stroke Study المنشورة عام 2021، حقق المرضى الذين تلقوا 20 ساعة إضافية من تدريب الذراع بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من السكتة الدماغية 6.87 نقطة أعلى في اختبار وظيفة الذراع بعد عام مقارنة بمرضى الرعاية المعتادة. والتدريب اللاحق ينجح أيضًا، بجرعة أعلى. ففي Queen Square في لندن، تحسن 224 شخصًا عولجوا بعد 18 شهرًا في المتوسط من السكتة الدماغية في كل مقاييس الذراع بعد برنامج مدته 90 ساعة.

تعالج إعادة تأهيل السكتة الدماغية فقدان الوظيفة الذي تخلّفه السكتة، وأداتها الوحيدة هي الممارسة. فنسيج الدماغ الذي ماتت خلاياه بسبب السكتة لا ينمو مجددًا. لكن المناطق المجاورة، وأحيانًا الجانب المقابل من الدماغ، تتولى جزءًا من العمل المفقود حين تُدرَّب على ذلك، وهي خاصية تُسمى اللدونة العصبية.

العلاجات التي يحتاجها الشخص تعتمد على موضع السكتة.

ذراع ويد ضعيفتان

تعود وظيفة اليد أبطأ من المشي، والمرضى يسألون عنها أولًا. والعلاج يعني التكرار. فمئات المرات يوميًا يمد المريض يده إلى كوب، أو يدير مفتاحًا، أو يغلق زرًا، وكل مهمة مدرجة بحيث تكون ممكنة بالكاد. ويذهب العلاج بتقييد الحركة خطوة أبعد. فقفاز يغطي اليد السليمة لعدة ساعات يوميًا، فتضطر اليد الضعيفة إلى العمل. وما تحققه الجرعة العالية ظهر في Queen Square، المستشفى الوطني لطب الأعصاب وجراحة الأعصاب في لندن، حيث عالج Ward وزملاؤه 224 شخصًا بعد 18 شهرًا في المتوسط من السكتة الدماغية بـ90 ساعة من علاج الذراع خلال ثلاثة أسابيع. وفي اختبار Action Research Arm Test، الذي يمتد من 0 إلى 57، ارتفعت الدرجة الوسيطة من 18 عند القبول إلى 27 بعد ستة أشهر من البرنامج. واستمرت المكاسب بعد عودة المرضى إلى منازلهم. ولم يجد المؤلفون، في مقالهم بمجلة Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry عام 2019، أي طريقة للتنبؤ بمن سيستجيب سوى درجة البداية، أي أن العمر والوقت المنقضي منذ السكتة لم يستبعدا أحدًا.

المشي والتوازن

يعود المشي من خلال التدرب على الوقوف، ونقل الوزن، والخطو مع حمل حزام لجزء من وزن الجسم، والعمل على جهاز السير، ثم الدرج والأرض غير المستوية لاحقًا. وتحمل أجهزة تدريب المشي بمساعدة الروبوت المريض منتصبًا وتحرك ساقيه في نمط المشي، فيخطو من لا يستطيع الوقوف وحده بعد عدة مئات من الخطوات في الجلسة. وقد جمعت مراجعة Cochrane عام 2020 أجراها Mehrholz وزملاؤه نتائج 62 تجربة شملت 2,440 مشاركًا. وكان المرضى الذين تلقوا هذا التدريب مع العلاج الطبيعي أكثر قدرة على المشي المستقل بضعفين، بنسبة أرجحية قدرها 2.01، وحسب المؤلفون أن ثمانية مرضى يحتاجون إلى العلاج ليمشي واحد إضافي منهم وحده. وحقق من هم في الأشهر الثلاثة الأولى أكبر المكاسب. وكذلك من لم يكونوا قادرين على المشي في البداية، بينما لم يستفد من كانوا يمشون أصلًا من الجهاز إلا قليلًا.

النطق واللغة

يصاب واحد من كل ثلاثة أشخاص بالحبسة الكلامية بعد السكتة الدماغية. والحبسة تعني صعوبة في إيجاد الكلمات، أو فهم الكلام، أو القراءة أو الكتابة، مع بقاء التفكير نفسه سليمًا. وشملت مراجعة Cochrane التي أجرتها Brady وزملاؤها 57 تجربة و3,002 مشارك، ووجدت أن علاج النطق واللغة حسّن التواصل اليومي والقراءة والكتابة واللغة المنطوقة مقارنة بعدم العلاج، وأن العلاج المقدم بشدة عالية أو جرعة عالية حقق نتائج أفضل من القليل منه.

لا ينجح علاج الحبسة إلا بلغة يعرفها المريض. وعلى كل من يخطط للعلاج في الخارج أن يحسم هذه النقطة قبل أي شيء آخر، ويعود إليها قسم السفر في هذه الصفحة.

البلع

مشكلات البلع، وتُسمى عسر البلع، مهمة لأن الطعام أو السائل الذي يدخل مجرى الهواء يسبب الالتهاب الرئوي. ويختبر أخصائي النطق واللغة البلع قبل الوجبة الأولى، ويحدد قوام الطعام وكثافة المشروبات، ويدرب عضلات الحلق بالتمارين. ويُرفع مستوى النظام الغذائي مع تعافي البلع.

الانتباه والذاكرة والإهمال

بعد السكتة الدماغية في الجانب الأيمن من الدماغ، يتوقف بعض الناس عن ملاحظة النصف الأيسر من العالم، وهي حالة تُسمى الإهمال. فيأكلون من جانب واحد من الطبق ويصطدمون بإطارات الأبواب. ويعالجها أخصائيو العلاج الوظيفي وأخصائيو علم النفس العصبي بتمارين المسح البصري، ويتكيف القسم كله، لأن المريض الذي لا ينتبه إلى اليسار لا يستطيع تعلم انتقال آمن حتى يُعالَج ذلك.

العضلات المتيبسة

يشد التشنج المرفق أو الرسغ أو الأصابع أو الكاحل إلى وضع ثابت، ويتراكم خلال الأسابيع والأشهر الأولى. وتأتي الإطالة والوضعيات والجبائر أولًا. وحين يعيق التيبس الوظيفة أو يجعل غسل اليد صعبًا، يحقن طبيب إعادة التأهيل توكسين البوتولينوم في العضلات مفرطة النشاط.

التعافي بعد السكتة الدماغية أسرع ما يكون في البداية، ويتباطأ مع كل شهر.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اختبر Dromerick وزملاؤه التوقيت مباشرة في دراسة Critical Period After Stroke Study، وهي تجربة عشوائية نُشرت في مجلة Proceedings of the National Academy of Sciences عام 2021. فقد بدأ مرضى السكتة الدماغية 20 ساعة إضافية من علاج الذراع الموجه نحو المهام خلال 30 يومًا من السكتة، أو بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر، أو بعد ستة أشهر أو أكثر، وقورنت كل مجموعة بمرضى إعادة التأهيل المعتادة. وبعد عام من السكتة، حققت المجموعة التي بدأت بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر 6.87 نقطة أعلى من المجموعة الضابطة في اختبار Action Research Arm Test. والبدء خلال 30 يومًا أعطى 5.25 نقطة. والبدء بعد ستة أشهر أو أكثر أعطى 2.41 نقطة، وهو فرق أصغر من أن يُميَّز عن الصدفة.

عشرون ساعة جرعة صغيرة.

هذه التفصيلة تغير طريقة قراءة النتيجة المتأخرة. فالمجموعة المتأخرة في التجربة تلقت 20 ساعة ولم تكسب إلا القليل، بينما تلقى مرضى Queen Square، الذين عولجوا بعد 18 شهرًا في المتوسط من السكتة، 90 ساعة وكسبوا قدرًا مهمًا سريريًا. ففي البداية يستجيب الدماغ لكميات متواضعة من التدريب. وفي وقت لاحق ما زال يستجيب. لكنه يحتاج ببساطة إلى قدر أكبر بكثير من الممارسة للوصول إلى ذلك.

أكثر مما توفره معظم الأنظمة الصحية. فإرشادات جمعية القلب الأمريكية وجمعية السكتة الدماغية الأمريكية لعام 2016 توصي بأن يتلقى الناجون من السكتة المؤهلون إعادة تأهيلهم في منشأة لإعادة التأهيل الداخلي، حيث المعيار ثلاث ساعات من العلاج يوميًا في خمسة أيام من الأسبوع. والبرامج التي تنشرها المستشفيات في إسطنبول للمرضى الدوليين تذكر ما بين ثلاث وست ساعات يوميًا، مقسمة إلى جلسات من 30 إلى 45 دقيقة بينها فترات راحة. أما الرعاية الخارجية بعد الخروج فكثيرًا ما تقتصر على جلستين أو ثلاث أسبوعيًا.

90 ساعة في 3 أسابيع

جرعة علاج الذراع في برنامج Queen Square. وبمعدل جلستين خارجيتين مدة كل منهما 50 دقيقة أسبوعيًا، تستغرق الساعات التسعون نفسها أكثر من عام بقليل.

الساعات وحدها لا تحدد النتيجة. فالممارسة يجب أن تكون للمهمة التي يريد المريض استعادتها، وصعبة بما يكفي لتكون تحديًا، ومكررة أكثر بكثير مما يبدو طبيعيًا.

يكون السفر أجدى ما يكون للمريض المستقر طبيًا، الذي مضى على سكتته من ثلاثة أسابيع إلى ستة أشهر، ويستطيع اتباع تعليمات بسيطة وتذكرها في اليوم التالي، ويأتي مع قريب سيواصل البرنامج في المنزل. ومن مضى عليه أكثر من ستة أشهر ما زال مرشحًا حين يوجد هدف محدد، مثل فتح اليد، أو المشي دون شخص ثانٍ، أو الكلام بجمل، وحين تقبل العائلة أن البرنامج يجب أن يكون مكثفًا لينجح.

عدة فئات ينبغي أن تبقى حيث هي. فلا ينبغي لأحد أن يطير في الأسبوعين الأولين بعد السكتة الدماغية، والمريض الذي لديه اضطراب غير مستقر في نظم القلب، أو ضغط دم غير مسيطر عليه، أو سكتة لم يُعرف سببها، يحتاج إلى حسم ذلك مع الفريق المعالج أولًا. والمريض الذي لا يستطيع الاحتفاظ بأي شيء من جلسة إلى أخرى، بسبب خرف شديد أو سكتة كبيرة جدًا، لن يستفيد من برنامج تدريبي مهما كان عدد ساعاته، والأفضل للعائلة رعاية تمريضية جيدة ومعدات في المنزل. ومن أصيب بسكتة خفيفة ويمشي ويتكلم ويستخدم يده لكنه يشعر بأنه أبطأ من قبل يحتاج إلى علاج خارجي وخطة للعودة إلى العمل قرب منزله. والمريض الذي مشكلته الرئيسية الحبسة الكلامية ينبغي أن يفكر مليًا قبل السفر إلى بلد لا يتحدث معالجوه لغته، لأن علاج اللغة عبر مترجم بديل ضعيف عن العلاج باللغة الأم. ويقول مستشفى جامعة بيروني ذلك في الرأي المكتوب حين ينطبق أي من هذه الحالات.

أن يُقال لك لا تأتِ هو إجابة أيضًا، ولا تكلفك شيئًا.

خطر حدوث سكتة أخرى أعلى ما يكون في الأسابيع الأولى بعد الأولى.

تضع الإقامة لإعادة التأهيل المريض تحت عين الطبيب كل يوم لأسابيع. وهذا الوقت يُستثمر. فيُقاس ضغط الدم عدة مرات يوميًا، في الراحة وبعد التمرين، وتُعدَّل الأقراص حتى تثبت القراءات. ويتحقق الطبيب من أن علاج تمييع الدم يناسب نوع السكتة، أي دواء مضاد للصفائح مثل الأسبرين أو الكلوبيدوغريل بعد معظم السكتات الناتجة عن انسداد شريان، ومضاد تخثر حين يكون اضطراب نظم القلب المسمى الرجفان الأذيني قد أرسل جلطة إلى الدماغ. وبعد السكتة النزفية يسير القرار في الاتجاه المعاكس، وكثيرًا ما تُوقف هذه الأدوية. ويُراجَع علاج الكوليسترول بالستاتين. ويمكن لمراقبة نظم القلب خلال الإقامة أن تكتشف رجفانًا أذينيًا فاته المستشفى الأول، وهو ما يغير العلاج كليًا. وضبط السكري، والإقلاع عن التدخين، والنظام الغذائي، وخطة تمارين آمنة، كلها تدخل في ملف الخروج، مكتوبة بحيث يستطيع طبيب الأسرة في بلدك مواصلتها دون تخمين.

سبع خطوات تأخذ المريض القادم من بلد آخر عبر إعادة التأهيل في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

كم أسبوعًا ينبغي التخطيط له

تأتي برامج السكتة الدماغية المنشورة في إسطنبول بثلاث مدد. فالبرامج المكثفة من أسبوعين إلى ثلاثة تناسب المريض الذي لديه هدف أو هدفان واضحان، وغالبًا من مضى على سكتته وقت أطول. والباقات الشهرية هي الخيار الشائع في الأشهر الستة الأولى. وتذكر بعض المستشفيات إقامات داخلية لشهرين أو أكثر للمرضى الذين يصلون عاجزين عن الجلوس أو الوقوف. وهذه هي الأرقام التي تنشرها المستشفيات ووكالات السفر العلاجي، ويحدد الفريق في مستشفى جامعة بيروني المدة الفعلية بعد الأسبوع الأول من العلاج، حين يصبح معدل التقدم واضحًا لكل المعنيين.

أضف يومين أو ثلاثة في كل طرف للوصول، والراحة بعد الرحلة، واختبارات الخروج. والعودة بالطائرة لا تحتاج إلى فترة انتظار محددة. فالمريض يغادر في حالة أفضل مما وصل، ويكتب طبيب إعادة التأهيل خطاب الموافقة.

مما يُبنى عرض السعر

لا يتلقى مريضان بالسكتة الدماغية عرض السعر نفسه. ولا يحتاج اثنان إلى البرنامج نفسه. ويُظهر الجدول ما يحرك الإجمالي وفي أي اتجاه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تشمل الباقات التي تنشرها المستشفيات في إسطنبول ووكالات السفر العلاجي لبرامج السكتة الدماغية عادة الغرفة، والوجبات للمريض ومرافق واحد، وزيارات الطبيب، والتمريض، وساعات العلاج المتفق عليها، وتحاليل الدم الروتينية، والتنقل من المطار وإليه، ومترجمًا. وتستثني الطيران، وتأمين السفر، وأدوية الحالات الأخرى، والدعامات المصممة خصيصًا، والتصوير الإضافي، وعلاج المضاعفات، وأي أيام بعد الإقامة المتفق عليها.

حين يصلك عرض سعر، اقرأه لتعرف عدد ساعات العلاج يوميًا وهل هي فردية أم جماعية، وأي العلاجات محتسبة، وهل الجلسات الروبوتية داخل الرقم، وما الذي يحدث للأيام غير المستخدمة. فالرقم الدعائي المنخفض مع 90 دقيقة من العلاج يوميًا إقامة فندقية مع بعض التمارين.

عرض السعر ذو المعنى يأتي بعد مراجعة الطبيب للملف.

السفر مع شخص أصيب بسكتة دماغية

اللغة أولًا. يعمل فريق المرضى الدوليين في مستشفى جامعة بيروني بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويستعين بمترجمين للغات الأخرى، ويُعيَّن منسق من الرسالة الأولى ويبقى مع العائلة حتى الخروج. وهذا يغطي الأحاديث الطبية والموافقة والروتين اليومي. أما علاج النطق واللغة فمسألة منفصلة، كما شرح قسم الحبسة، لذا اذكر اللغة الأم للمريض في البداية واسأل كيف سيُقدَّم علاج اللغة بها. وبالنسبة للمريض الذي كلامه سليم، لا يُطرح هذا السؤال.

ينام قريب واحد في غرفة المريض على سرير المرافق طوال الإقامة. فاختر هذا الشخص بعناية، لأنه سيراقب المعالجين لأسابيع، ويتعلم كيف يساعد في الانتقال دون أن يؤذي ظهره، ويصبح المدرب بعد عودة الجميع إلى البلد.

يحجز مكتب المرضى الدوليين ليالي الفندق قبل القبول وبعده، والتنقل من المطار وإليه، والتنقل بين الفندق والمستشفى. ويمكن أن تكون الوجبات حلالًا أو نباتية أو مناسبة لمرضى السكري. وفي المستشفى مصلى. وإذا كان المريض يفضل طبيبة، فاذكر ذلك مبكرًا، ويرتبه القسم حيثما يسمح جدول المناوبات.

احسب الأيام. يجب أن تغطي تأشيرتك الإقامة المخطط لها للمسافرَين كليهما، ويجب التحقق من ذلك قبل حجز أي رحلة.

المضاعفات التي يراقبها الفريق

يواجه الناجون من السكتة الدماغية مجموعة معروفة من المضاعفات في الأشهر التالية للحدث، وقسم إعادة التأهيل منظم حولها. والسقوط يتصدر القائمة. فإرشادات جمعية القلب الأمريكية تذكر أن ما يصل إلى 70% من الناجين من السكتة يسقطون في الأشهر الستة الأولى بعد مغادرة المستشفى، لذا يكون كل انتقال تحت الإشراف حتى يحكم المعالج بأنه آمن، ويمتد التدريب على التوازن طوال البرنامج. ويصيب الاكتئاب نحو ثلث الناجين. وهو يبطئ كل جزء آخر من التعافي ويستجيب للعلاج، لذا يفحص الفريق عنه ويعالجه بالإرشاد النفسي أو الأدوية أو كليهما. وألم الكتف في الجانب الضعيف يأتي من مفصل لم تعد العضلات المشلولة تثبته في مكانه، ويُمنع بالوضعية الصحيحة ودعم الذراع والتعامل الحذر أثناء الانتقالات. والساق الضعيفة ترفع خطر الجلطة الدموية في ربلة الساق. والتورم والدفء والألم هي العلامات. والوقاية تعني الحركة المبكرة، وللمرضى الذين لا يستطيعون المشي، حقنًا مميعة للدم أو أجهزة ضاغطة. وتحدث نوبات الصرع لدى أقلية من المرضى بعد السكتة الدماغية وتُعالج بالأدوية.

لا شيء من هذه يوقف إعادة التأهيل لفترة طويلة حين يُكتشف مبكرًا.

إذا تغير شيء أثناء الإقامة

أعراض السكتة الجديدة أثناء إعادة التأهيل حالة طارئة، والاستجابة يجب أن تُقاس بالدقائق. ولأن خدمة إعادة التأهيل في مستشفى جامعة بيروني تقع داخل مستشفى عام، فإن تصوير الدماغ والعناية المركزة والتخصصات الأخرى في المبنى نفسه، ولا يحتاج المريض إلى النقل عبر المدينة. والتغيرات الأقل خطورة أكثر شيوعًا. فالتهاب المسالك البولية أو التهاب الصدر أو السقوط قد يوقف العلاج لبضعة أيام. ويُستأنف البرنامج حين يوافق الطبيب.

وقد يكون التقدم أيضًا أسرع أو أبطأ من المتوقع. اسأل عن أمرين قبل أن تدفع، هما كيف يتعامل المستشفى مع إقامة تنتهي مبكرًا، وكم يكلف الأسبوع الإضافي.

الأشهر التالية للخروج تحدد هل تدوم المكاسب. فالبرنامج المنزلي يذكر كل تمرين مع عدد التكرارات وأيام الأسبوع، والخطاب للطبيب أو المعالج المحلي يعطي درجات الاختبارات والأدوية والأهداف التي ما زالت مفتوحة، حتى يبدأ من يتولى الأمر من حيث توقف فريق إسطنبول. والعائلات التي تواظب على الممارسة اليومية تحافظ على مكاسبها. ومن يتوقفون يفقدون جزءًا منها خلال أشهر.

تعلّم علامات التحذير من سكتة جديدة قبل المغادرة، باستخدام كلمة FAST. تدلي الوجه في جانب واحد (Face)، وضعف الذراع (Arm)، والكلام المتلعثم أو غير المفهوم (Speech)، والوقت للاتصال برقم الطوارئ المحلي فورًا (Time). فالدقائق مهمة. لا ترسل رسالة إلى إسطنبول أولًا. والصداع الشديد المفاجئ، وفقدان البصر المفاجئ، وربلة الساق المتورمة المؤلمة، وضيق التنفس، ونوبة الصرع، تحتاج كلها أيضًا إلى قسم الطوارئ المحلي.

يعود بعض المرضى بعد ستة إلى اثني عشر شهرًا لبرنامج أقصر يستهدف الهدف التالي.