إعادة تأهيل الوذمة اللمفية، علاج الوذمة اللمفية

أكثر من امرأة من كل خمس عولجن من سرطان الثدي تصاب بالوذمة اللمفية في الذراع. وحين اكتُشف التورم خلال أشهر وعولج بكم ضاغط لأربعة أسابيع، انخفض وبقي منخفضًا.

الرقم الأول مأخوذ من تحليل تجميعي لـ72 دراسة، قدّر نسبة الحدوث بـ21.4% في الدراسات الاستباقية، ووجدها أعلى بأربعة أضعاف بعد استئصال العقد اللمفية الإبطية منها بعد خزعة العقدة الحارسة (DiSipio وزملاؤه، The Lancet Oncology، 2013). والثاني من برنامج مراقبة قيست فيه ذراعا 196 امرأة قبل الجراحة وكل ثلاثة أشهر بعدها. وأصيبت ثلاث وأربعون بتورم مبكر، بعد سبعة أشهر في المتوسط، وأعاد ثوب ضاغط ارتُدي ما يزيد قليلًا على أربعة أسابيع الحجم إلى الانخفاض وأبقاه هناك (Stout Gergich وزملاؤه، Cancer، 2008). وإعادة تأهيل الوذمة اللمفية، أو علاج الوذمة اللمفية، هي الرعاية المتخصصة التي تعالج هذا النوع من التورم، سواء جاء بعد علاج السرطان أو الجراحة أو العدوى أو الإصابة أو حالة موجودة منذ الولادة، وتشرح هذه الصفحة ما هي الحالة، ومن هو معرض لخطرها، وما يتضمنه العلاج، وما تدعمه الأدلة، وكيف يمكن للمرضى القادمين من الخارج ترتيبه في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هي الوذمة اللمفية

الأوعية اللمفية تصرّف السائل الذي يتسرب من الأوعية الدموية إلى الأنسجة وتعيده إلى الدورة الدموية عبر شبكة من الأوعية والعقد. وحين يُستأصل جزء من هذه الشبكة أو يتندب أو ينسد، يتجمع السائل في الطرف الذي كان يخدمه. فيتورم الطرف، ويشعر صاحبه بالثقل والشد، ومع الوقت يجعل السائل النسيج أكثر سماكة، فتكون الوذمة اللمفية المبكرة لينة وتترك أثرًا تحت ضغط الإصبع، بينما تكون المتأخرة صلبة ولا تتركه.

من يصاب بها

1. مدى الجراحة. عدد العقد المستأصلة، واستئصال الثدي مقارنة بالجراحة المحافظة على الثدي.
2. الإشعاع. خاصة على الإبط أو الأربية.
3. وزن الجسم. زيادة الوزن والسمنة تضاعفان الخطر بعد سرطان الثدي وتجعلان العلاج أصعب.
4. العدوى وإصابات الطرف. كل نوبة من التهاب النسيج الخلوي تزيد تلف الأوعية الباقية.
5. الوقت. تظهر معظم الحالات خلال عامين من العلاج، وبعضها يظهر بعد عقد من الزمن.

العلاج الشامل لإزالة الاحتقان

للعلاج اسم، هو العلاج الشامل لإزالة الاحتقان، وبنية يتبعها كل معالج معتمد للوذمة اللمفية. وله أربعة أجزاء ومرحلتان.

لا ينجح أي من الأجزاء الأربعة وحده بقدر نجاحها مجتمعة، والجزء الأهم على المدى الطويل هو الذي يؤديه المريض في المنزل، وهو الضغط.

1. المرحلة الأولى، المكثفة. علاج يومي لمدة أسبوعين إلى أربعة، بالتصريف، وضمادات تبقى على مدار الساعة، والتمرين، والعناية بالجلد، حتى يتوقف الحجم عن الانخفاض.
2. المرحلة الثانية، المحافظة. ثوب ضاغط في النهار، وأحيانًا ضمادات أو ثوب ليلي، والتصريف الذاتي، والتمرين، والعناية بالجلد، مدى الحياة، مع استبدال الأثواب كل أربعة إلى ستة أشهر لأنها تفقد مرونتها.

ما تقوله التجارب عن التصريف

وجدت مراجعة Cochrane لست تجارب أن الضمادات الضاغطة وحدها خفضت الحجم الزائد بنسبة 30% إلى 39% في المرحلة المكثفة، وأن إضافة التصريف اللمفي اليدوي جلبت انخفاضًا إضافيًا بنحو 7%، وأن النساء المصابات بتورم خفيف إلى متوسط استفدن منه أكثر من المصابات بتورم شديد. ووجدت كل التجارب أن التصريف آمن. وتحسنت أعراض مثل الثقل والألم لدى 60% إلى 80% من المشاركات أيًا كان العلاج الذي تلقينه، ومن واصلن ارتداء كم مفصّل حافظن على انخفاض الحجم بعد عام (Ezzo وزملاؤه، Cochrane Database of Systematic Reviews، 2015).

• الثوب المضبوط بشكل صحيح هو أهم عنصر منفرد، والضبط مهارة. فالكم الواسع لا يفعل شيئًا. والضيق، أو الذي يتجمع عند المرفق، يزيد التورم سوءًا.
• تُعلَّم الضمادات للمريض أو لأحد أقاربه في المرحلة المكثفة، لأنها ستُحتاج مجددًا أثناء نوبات التفاقم.
• تُؤخذ القياسات بشريط عند نقاط ثابتة أو بإزاحة الماء أو بماسح بصري، وتُسجل في كل زيارة.

الاكتشاف المبكر

المراقبة

في المستشفى البحري في Bethesda، قاس البرنامج ذراعي كل امرأة قبل جراحة الثدي ثم كل ثلاثة أشهر. وكانت زيادة بنسبة 3% فوق القياس الأساسي تستدعي أربعة أسابيع بكم ضاغط، ثم يُرتدى الكم فقط للنشاط الشاق أو عند الأعراض. والنساء اللواتي عولجن بهذه الطريقة كانت لديهن زيادة متوسطة في الحجم قدرها 83 ملليلترًا عند التشخيص، فقدن 48 منها بالكم، وحافظن على هذا الانخفاض في الأشهر التالية. ولم يكن لدى أي منهن، في تلك المرحلة، تورم كان الطبيب سيلاحظه بالفحص.

التمرين والحياة اليومية

لعقود قيل للنساء المصابات بالوذمة اللمفية أن يتجنبن الرفع والحمل وأجهزة قياس الضغط على تلك الذراع والرحلات الجوية دون كم. وبعض هذه النصائح صمد أمام التمحيص وبعضها لم يصمد.

الاحتياطات اليومية

المضخات والجراحة وما يجب تجنبه

الضغط الهوائي

الأدوية

لا يوجد دواء يقلل الوذمة اللمفية. والمضادات الحيوية تعالج التهاب النسيج الخلوي الذي تجلبه، والمرضى الذين تتكرر لديهم النوبات قد يُعطون جرعة يومية منخفضة لمنعها.

القدوم من الخارج

علاج الوذمة اللمفية مناسب جدًا للعلاج في الخارج، لأن المرحلة المكثفة قصيرة، والمهارات التي تُعلَّم فيها تدوم سنوات، والأثواب التي تُضبط خلالها تسافر مع المريض إلى بلده.

المرضى الذين يتلقون علاج السرطان في مستشفى جامعة بيروني تُدمج رعاية الوذمة اللمفية في إقامتهم نفسها. وفي غرف القسم سرير للمرافق، ويحضّر المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري، ويتوفر مصلى في المستشفى، ويُلبّى طلب معالجة أو طبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات.

التعايش معها

الوذمة اللمفية تدوم مدى الحياة. هذه الجملة وقعها ثقيل، وتستحق جملة ثانية. فمع الإدارة الجيدة تصبح روتينًا لا مرضًا.

يستغرق الروتين عشرين دقيقة يوميًا. كريم للجلد في الصباح، وارتداء الثوب قبل النهوض حين يكون الطرف في أصغر حجم، وبضع دقائق من التصريف الذاتي وتمارين الضخ، وفحص الجلد ليلًا، وخلع الثوب وغسله. ونوبات التفاقم تحدث، بعد رحلة طويلة، أو صيف حار، أو عدوى، أو تهاون، والمريض الذي تعلم وضع الضمادات في المرحلة المكثفة يتعامل مع معظمها في المنزل خلال أسبوع. وتتضمن المراجعات قياسًا، وتُستبدل الأثواب في موعدها، ويرى المعالج المريض حين يزحف الحجم صعودًا. ويقول كثير من المرضى إن التورم نفسه يزعجهم مع الوقت أقل مما أزعجهم الخوف منه في البداية، وإن الخوف يتلاشى حين يعرفون ما يفعلون، ولهذا تقضي المرحلة المكثفة في التعليم ساعات بقدر ما تقضي في العلاج، ولا ترسل أحدًا إلى بلده قبل أن يضع الضمادات على طرفه بشكل صحيح أمام المعالج.

ما لا يتلاشى هو الحاجة إلى الثوب. وهذا هو الاتفاق كله.

الأطفال والوذمة اللمفية الأولية

الوذمة اللمفية الأولية، الموجودة منذ الولادة أو التي تظهر في المراهقة، تتبع مبادئ العلاج نفسها مع تعديلات للنمو. فالأثواب تحتاج إلى إعادة ضبط متكررة، ويتعلم الأهل وضع الضمادات والعناية بالجلد، وتستمر المدرسة والرياضة كالمعتاد مع ارتداء الثوب للتمرين. وحيث يوجد نمط عائلي، يقدم الفريق تقييمًا وراثيًا. والطفل الذي يتعلم الروتين مبكرًا يحمله بخفة.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف. ويعتمد على مدة المرحلة المكثفة، وعدد الجلسات يوميًا، والأثواب، التي تُسعَّر بشكل منفصل لأن نوعها وعددها يختلفان بحسب الطرف والمرحلة. وتسعّر المستشفيات في هذا السوق علاج الوذمة اللمفية بالجلسة أو كباقة للمرحلة المكثفة.

تأكد هل الأثواب ومواد الضمادات مشمولة.