مركز الجراحة العامة

استشارة أولية مجانية

اعرف إلى أي العالمين تنتمي عمليتك قبل أن تحجز أي شيء

مراجعة ملفك مجانية ولا تُلزمك بشيء. أرسل تقرير التنظير الهضمي أو تنظير القولون، وتقرير الخزعة أو الأنسجة إن وجد، وصور التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي على قرص أو كملفات، ونتائج تحاليل الدم الحديثة، وقائمة أدويتك، وسيرد عليك جرّاح عام كتابيًا بالعملية التي تحتاجها حالتك، وعدد ليالي المستشفى التي تتطلبها، ومدة بقائك في تركيا، وتقدير التكلفة لهذه الخطة.

عالمان يحملان اسم الجراحة العامة

الجراحة المخطط لها بالمنظار للمرارة أو الفتق أو الغدة الدرقية أو البواسير تُبقي معظم المرضى في المستشفى ليلتين على الأكثر وفي تركيا نحو أسبوع، بتكلفة ببضعة آلاف من اليوروهات. أما جراحات سرطان البطن الكبرى، أي عملية ويبل، واستئصال جزء من الكبد، واستئصال المعدة، واستئصال القولون بسبب السرطان، فتُبقي المريض في المستشفى أسبوعًا أو أكثر، وفي تركيا قرابة شهر، وتكلفتها بعشرات الآلاف. ولا توجد بين هذين العالمين منطقة وسطى تستحق التخطيط حولها.

كل سؤال عملي تقريبًا لديك، عن الإجازة من العمل، وعمن يجب أن يسافر معك، وعما قد يحدث من مشكلات وما يعنيه ذلك، يختلف جوابه بحسب العمود الذي تقع فيه عمليتك في الجدول التالي.

تصف الأعمدة مسارًا مخططًا له يسير كما خُطط. ويذكر رأيك المكتوب، الذي يُعد من ملفك قبل أن تسافر، الأرقام الخاصة بحالتك، وتوضح الأقسام التالية مصدر كل رقم في الجدول.

ما يجريه مركز الجراحة العامة في مستشفى جامعة بيروني من عمليات

أربعة أعضاء تشكل معظم العمل المخطط له في المركز، الجهاز الهضمي من المعدة إلى المستقيم، والكبد، والبنكرياس، والمرارة. وحولها يقع بقية التخصص. فالفتق الإربي وفتق جدار البطن، الذي يصيب نحو 27% من الرجال في مرحلة ما من حياتهم وفق مراجعة Cochrane لإصلاح الفتق، هو أكثر أسباب مراسلة المرضى لنا. ويجري المركز أيضًا استئصال الزائدة الدودية، واستئصال الغدة الدرقية للعقيدات وسرطان الدرقية، وجراحة الثدي، وجراحة القولون للأمراض الحميدة والسرطان.

وفي الطرف المعقد تقف جراحات سرطان البطن الكبرى، عملية ويبل، واسمها العلمي استئصال البنكرياس والاثني عشر، لأورام رأس البنكرياس، واستئصال جزء من الكبد لأورام الكبد الأولية والنقائل، واستئصال المعدة الجزئي أو الكلي لسرطان المعدة، مع استئصال العقد اللمفاوية وإعادة بناء الجهاز الهضمي في العملية نفسها.

يتوفر فريق جراحي على مدار الساعة، وهذا أقل أهمية للعمليات المخطط لها نفسها منه لما يحيط بها، فالمريض الذي ينزف جرحه في الثانية فجرًا يراه جرّاح في الثانية فجرًا، لا ممرضة ليلية تمسك هاتفًا.

الجراحة بالمنظار أو المفتوحة، فرق يُقاس بالأيام لا بالأمان

وجدت مراجعة Cochrane التي قارنت استئصال المرارة بالمنظار بالجراحة المفتوحة، وشملت 38 تجربة عشوائية و2,338 مريضًا، أنه لا فرق في معدلات الوفاة أو المضاعفات بين الأسلوبين. أما ما وجدته فهو سبب انتشار الجراحة بالمنظار، إذ كانت الإقامة في المستشفى أقصر بنحو ثلاثة أيام، والنقاهة الكاملة أقصر بنحو ثلاثة أسابيع بعد العملية بالمنظار. وبالنسبة لمريض جاء من بلد آخر، فهذه الأسابيع الثلاثة هي الفرق بين التعافي في بيته والتعافي في فندق.

لذلك فالجراحة بالمنظار هي الخيار الأساسي في المركز لجراحة المرارة والفتق والزائدة ومعظم جراحات القولون. ولم تختفِ الجراحة المفتوحة. فهي لا تزال الخيار الصحيح لبعض الأورام الكبيرة، وللبطن المليء بالالتصاقات بعد عدة عمليات سابقة، ولأجزاء من معظم عمليات ويبل.

عندما تتحول العملية بالمنظار إلى جراحة مفتوحة

أحيانًا يبدأ الجرّاح بالمنظار فيجد التصاقات كثيفة، أو تشريحًا غير واضح، أو نزفًا غير متوقع، فيتحول إلى الجراحة المفتوحة أثناء العملية. والتحول إلى الجراحة المفتوحة قرار أمان لا فشل، وهو جزء من حديث الموافقة قبل كل عملية بالمنظار هنا. وبالنسبة للمريض المسافر له أثر لم يذكره له أحد في بلده، فالرحلة المخطط لها حول عملية يومية وتعافٍ لثلاثة أيام قد تصبح رحلة من عشرة أيام مع جرح أكبر. اترك هامشًا في تذكرتك، واسأل الفريق مسبقًا عن احتمال التحول في حالتك تحديدًا، لأن الالتصاقات من جراحات سابقة والالتهاب الشديد السابق ترفع هذا الاحتمال.

إصلاح الفتق بالشبكة وما تقوله الأدلة عن عودته

يخفض إصلاح الفتق بشبكة صناعية خطر عودة الفتق إلى النصف تقريبًا مقارنة بالإصلاح بالخياطة وحدها، إذ قدّرت مراجعة Cochrane لعام 2018 التي شملت 25 تجربة و6,293 مشاركًا خطر العودة بأقل من النصف، أي منع حالة عودة واحدة لكل 46 إصلاحًا بالشبكة تقريبًا، مع عودة المرضى إلى نشاطهم اليومي المعتاد أسرع بنحو ثلاثة أيام. وللشبكة موازناتها، وأهمها احتمال أعلى قليلًا للورم المصلي، وهو تجمع سائل غير ضار، وخطر صغير لانزعاج مزمن في منطقة الأربية، ويوازن الجرّاح بينها بوضوح عند التوصية بتقنية ما.

المرارة والفتق والغدة الدرقية، كيف يسير أسبوع الإقامة القصيرة

مريض حصى المرارة الذي هدأت نوباته هو المسافر النموذجي للإقامة القصيرة. وللأسبوع شكل معتاد. تصل وتُفحص في اليوم الأول، مع تحاليل الدم ومراجعة التخدير وأي تصوير ناقص في عصر اليوم نفسه. وتأتي الجراحة في اليوم الثاني. استئصال المرارة أو إصلاح الفتق بالمنظار يعني الخروج مساء اليوم نفسه أو ليلة واحدة في القسم، أما استئصال الغدة الدرقية فيعني عادة ليلة أو ليلتين، لأن الفريق يفحص صوتك ومستوى الكالسيوم في دمك قبل خروجك. وتخصص الأيام الباقية لفحص الجرح، والحديث عن نتيجة الأنسجة إذا استُؤصل نسيج، وتقرير الخروج المكتوب. ويعود معظم مرضى الإقامة القصيرة بالطائرة بعد خمسة إلى سبعة أيام من وصولهم.

الألم بعد هذه العمليات حقيقي لكنه محتمل، وغالبًا ما يكون ألمًا في رأس الكتف وفي مواضع الشقوق لمدة يومين أو ثلاثة بعد المنظار، ويُضبط بالأقراص العادية. وستمشي في اليوم نفسه. والعودة إلى العمل المكتبي واقعية خلال أسبوع من عملية المرارة، أما رفع الأثقال فينتظر أربعة إلى ستة أسابيع بعد إصلاح الفتق مهما شعرت بالتحسن، لأن الإصلاح يحتاج إلى هذه المدة ليتحمل الحمل.

ويبل واستئصال الكبد والمعدة، عندما تكون الجراحة هي علاج السرطان

تستأصل عملية ويبل رأس البنكرياس مع الاثني عشر والمرارة وجزء من القناة الصفراوية، ثم توصل ما تبقى من البنكرياس والقناة الصفراوية والمعدة بالأمعاء الدقيقة. وهي العملية الشافية المعيارية لسرطان رأس البنكرياس، ومن أكثر الإجراءات تطلبًا في جراحة البطن. ويستأصل استئصال الكبد الجزء الذي يحمل الورم، ويعتمد على قدرة العضو على إعادة تكوين نسيج وظيفي خلال الأسابيع التالية. أما استئصال المعدة لسرطان المعدة فيزيل جزءًا من المعدة أو كلها مع العقد اللمفاوية المحيطة، ثم يعيد بناء مجرى الطعام من المريء أو بقية المعدة إلى الأمعاء الدقيقة.

تُحدد مرحلة هذه العمليات وتُخطط وتُراجع مع أقسام الأورام في المستشفى، لأن الجراحة في معظم هذه السرطانات فصل واحد من العلاج، يسبقه أو يليه العلاج الكيميائي. وعندما يمس الورم أوعية دموية كبيرة، تتيح غرفة العمليات الهجينة في المستشفى المزودة بجهاز تصوير الأوعية Artis الثابت إجراء خطوة تصوير وعائي أو تدخل داخل الأوعية في الجلسة نفسها مع الاستئصال، بدل إجراءين منفصلين في يومين منفصلين.

سؤال عدد العمليات الذي يجب أن يطرحه كل مريض جراحة بنكرياس

عدد المرات التي يجري فيها المستشفى عملية ويبل يغيّر مدى أمانها فيه، والأثر كبير على نحو غير معتاد. فقد وجد التحليل الرائد الذي أجراه Birkmeyer وزملاؤه في New England Journal of Medicine على 2.5 مليون عملية أن الوفاة بعد استئصال البنكرياس انخفضت من 16.3% في المستشفيات الأقل عددًا للعمليات إلى 3.8% في الأعلى عددًا، وهي أوسع فجوة بين العمليات الأربع عشرة المدروسة. وأكد ذلك تحليل تجميعي نُشر في Annals of Surgery عام 2016 جمع 58,023 مريضًا من أحد عشر بلدًا، فاحتمال الوفاة بعد استئصال البنكرياس والاثني عشر كان أعلى بأكثر من الضعف خارج المراكز ذات العدد الكبير، وازدادت الميزة مع ازدياد عدد الحالات السنوي.

لذلك اطرح على أي مستشفى تفكر فيه، ومنها هذا المستشفى، سؤالًا بسيطًا، كم عملية ويبل أجريتم في العام الماضي، ومن يتولى المضاعفات ليلًا؟ والمركز الذي يجري هذه الجراحة بجدية سيجيب برقم.

لماذا ستمشي في اليوم التالي لجراحة البطن الكبرى

التعافي المعزز بعد الجراحة، ويُختصر عادة بـERAS، بروتوكول حل محل النظام القديم من الصيام الطويل والراحة الطويلة في السرير، إذ يشرب المرضى السوائل الصافية حتى وقت قصير قبل التخدير، ويأكلون ويقفون خلال يوم من العملية، وتُزال أنابيب التصريف والقساطر مبكرًا، ويتلقون مسكنات مصممة لإبقائهم قادرين على الحركة. ووجد تحليل تجميعي لست عشرة تجربة عشوائية في جراحة القولون والمستقيم، شملت 2,376 مريضًا، أن هذا البروتوكول خفّض المضاعفات الإجمالية بنحو 40% وقصّر الإقامة في المستشفى بنحو يومين وربع، دون أي زيادة في إعادة الدخول إلى المستشفى.

وللبروتوكول قيمة ثانية للمريض الدولي، فهو يجعل مدة الإقامة قابلة للتوقع، والتوقع هو ما تُشترى على أساسه تذكرة العودة. فعندما يذكر الفريق الجراحي سبع إلى عشر ليالٍ لاستئصال القولون، يستند هذا التقدير إلى مسار تعافٍ بأهداف يومية محددة، لا إلى تخمين.

التهاب الزائدة ليس سببًا لحجز رحلة

الألم الذي بدأ خلال اليوم أو اليومين الأخيرين ويزداد سوءًا مكانه أقرب مستشفى، لا الطائرة. فالتهاب الزائدة الحاد والتهاب المرارة الحاد حالتان طارئتان تهم فيهما الساعات، وقد تنفجر الزائدة، ومقصورة مضغوطة على بعد ثلاث مناطق زمنية من غرفة العمليات أسوأ مكان تكون فيه حين يحدث ذلك. لن يقول لك أي مركز جراحي صادق في الخارج غير ذلك، ولن يقوله هذا المركز، فإذا كان الأمر يحدث الآن، فتلقَّ العلاج حيث أنت.

السفر العلاجي للجراحات المخطط لها. والتسلسل الواقعي بعد نوبة مرارة حادة هو أن يهدئ الأطباء في بلدك الالتهاب بالمضادات الحيوية، ثم تُستأصل المرارة بعد أسابيع بعملية مخطط لها بالمنظار. وهذه العملية المخطط لها مناسبة للسفر، وهي بالضبط الحالة التي يصفها مسار الإقامة القصيرة أعلاه. وينطبق المنطق نفسه على الفتق الموجود منذ أشهر ثم يصبح فجأة صلبًا وغير قابل للرد ومؤلمًا جدًا، فهذا خطر اختناق وحالة طارئة في بلدك، لا استفسار عن حجز.

مضاعفات يجب أن تكون جزءًا من الحديث قبل السفر

كل عملية في هذه الصفحة تحمل مخاطر، ويتناول حديث الموافقة في المركز ما يتعلق منها بإجرائك مع احتمالها التقريبي في حالتك. وأهم ما يحتاج المريض المسافر إلى فهمه مسبقًا ما يلي، لأن كلًا منها قد يغيّر مدة الرحلة.

العودة بالطائرة بعد جراحة البطن، وما يحدث بعد وصولك

الجراحة الحديثة من عوامل الخطر المعروفة التي ترفع احتمال الجلطة في الرحلات الطويلة. وقد وجدت مراجعة منهجية لـ25 دراسة عن الانصمام الخثاري الوريدي المرتبط بالسفر أن الجلطات المصحوبة بأعراض بعد الطيران نادرة عمومًا، وأن الرحلات التي تزيد على ست ساعات تحمل معظم الخطر، وأن المسافرين الذين لديهم عوامل خطر يستفيدون من الجوارب الضاغطة المتدرجة، بينما يجب على الجميع شرب الماء وتحريك الساقين بانتظام. ويطبق المركز هذه الإرشادات عمليًا، إذ يُسمح عادة لمرضى الإقامة القصيرة بالسفر خلال أسبوع بعد أن يكون فحص الجرح سليمًا، أما مرضى جراحة البطن الكبرى فينتظرون حتى يستقر الأكل والتئام الجرح ونتائج الدم، أي عمومًا بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من الخروج، ويسافرون بالجوارب الضاغطة، ومقعد على الممر، ومع كورس من حقن مميعات الدم عند الحاجة.

السماح بالسفر يُكتب ولا يُفترض. تغادر ومعك تقرير خروج باللغة الإنجليزية يغطي العملية ونتيجة الأنسجة وأدويتك وخطة المتابعة، موجه إلى الطبيب الذي سيراك في بلدك. ويمكن لأي عيادة إزالة الغرز أو الدبابيس، وموعد ذلك مذكور في التقرير.

بعد عودتك إلى بلدك، تجري المتابعة عن بُعد عبر WhatsApp مع المنسق نفسه الذي تعاملت معه قبل السفر، من صور الجرح، إلى نتائج تحاليل الدم من مختبر محلي، وصولًا إلى صور المتابعة التي يجريها فريقك في بلدك لمرضى السرطان، وتُراجع هنا على فترات متفق عليها. والحمى فوق 38 درجة، واحمرار الجرح الممتد، والقيء المستمر، وتورم الساق مع الألم، هي العلامات الأربع التي يجب أن ترسلك إلى طبيب محلي في اليوم نفسه بدل رسالة دردشة.

تكلفة الجراحة العامة في تركيا، ولماذا يتباعد العالمان كثيرًا

تنشر مواقع مقارنة أسعار السياحة العلاجية العامة أرقامًا تقديرية لتركيا تبلغ نحو 2,100 إلى 2,800 يورو لإصلاح الفتق، و1,700 إلى 2,400 يورو لاستئصال المرارة، و2,300 إلى 3,000 يورو لاستئصال الغدة الدرقية، وترتفع إلى نحو 11,600 يورو لاستئصال المعدة أو الكبد، و13,200 إلى 16,500 يورو لجراحة سرطان البنكرياس، وتعلن عن توفير يصل إلى 80% مقارنة بالأسعار الخاصة في المملكة المتحدة. وكل هذه أرقام مواقع مقارنة، وليست أسعار هذا المستشفى.

الفرق بين عملية بـ2,000 يورو وأخرى بـ15,000 يورو ليس هامش ربح. فإصلاح الفتق يستهلك ساعة في غرفة العمليات، وشبكة، وسريرًا في القسم حتى المساء. أما عملية ويبل فتستهلك ست إلى ثماني ساعات في غرفة العمليات، وسريرًا في العناية المركزة، وأيامًا من متابعة أنابيب التصريف، وتشريحًا مرضيًا مفصلًا للنسيج المستأصل، وأسبوعًا إلى أسبوعين في القسم، ويجب أن يحمل عرض سعرها الاحتمال الواقعي لعلاج ناسور أو تسرب. وعندما يختلف عرضان للعملية الكبرى نفسها بحدة، يكون الفرق عادة فيما يحدث إذا ساء شيء ما، فاسأل كل مستشفى هل يشمل السعر أيام العناية المركزة وإعادة الجراحة والإقامة الممتدة، أم تُحتسب هذه بشكل منفصل.

تجمع الباقة العلاجية للمريض الدولي عادة أتعاب الجرّاح والتخدير، وليالي المستشفى، والمواد المعتادة مثل الشبكة، والنقل من المطار وإليه، والمترجم، بينما يُحتسب فندق المرافق وأي ليالٍ إضافية بعد تغيير الخطة بشكل منفصل.

ما تحسمه مراجعة ملفك الجراحي عن بُعد وما لا تحسمه

أربع وثائق تحسم معظم آراء الجراحة العامة، تقرير التنظير الهضمي أو تنظير القولون، وتقرير الخزعة أو الأنسجة، وصور التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي كملفات أصلية على قرص لا صور مطبوعة، ونتائج تحاليل الدم الحديثة بما فيها وظائف الكبد والكلى. وبهذه الوثائق يستطيع الجرّاح هنا عادة أن يحدد كتابيًا العملية التي تحتاجها حالتك، وما إذا كان يمكن إجراؤها بالمنظار، وإلى أي العالمين تنتمي مع مدة الإقامة والتكلفة المترتبة على ذلك، وما إذا كان يجب أن تتلقى علاجًا كيميائيًا قبل الجراحة بدل الجراحة أولًا. وأحيانًا يكون الجواب المكتوب الصادق أن العملية التي عُرضت عليك غير ضرورية، أو أن السفر لا يضيف شيئًا إلى ما يستطيعه مستشفاك المحلي، ويُعطى هذا الجواب بالوضوح نفسه.

وهناك أمران لا يحسمهما الملف. فبقاء العملية بالمنظار حتى النهاية يُقرر جزئيًا على طاولة العمليات، كما وُضح أعلاه. وفي بعض أورام البنكرياس والكبد الحدّية، يُتخذ القرار النهائي بشأن قابلية الورم للاستئصال أثناء الجراحة نفسها، إذ يعطي التصوير توقعًا قويًا لا وعدًا. ويخبرك الرأي المكتوب عندما تحمل حالتك هذا النوع من عدم اليقين، لتزن الرحلة وأنت على علم به.

أسئلة يطرحها المرضى الدوليون على مركز الجراحة العامة

المراجع

1. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista I, Welch HG, Wennberg DE. Hospital volume and surgical mortality in the United States. The New England Journal of Medicine. 2002;346(15):1128-1137.
2. Hata T, Motoi F, Ishida M, Naitoh T, Katayose Y, Egawa S, Unno M. Effect of hospital volume on surgical outcomes after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 2016;263(4):664-672.
3. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;2006(4):CD006231.
4. Lockhart K, Dunn D, Teo S, Ng JY, Dhillon M, Teo E, van Driel ML. Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;9(9):CD011517.
5. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Journal of Surgery. 2014;38(6):1531-1541.
6. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. Journal of General Internal Medicine. 2007;22(1):107-114.