TURBT، استئصال ورم المثانة عبر الإحليل

استشارة أولية مجانية

أرسل نتائج تنظير المثانة وأي تقرير استئصال سابق

موضع الورم داخل المثانة يغيّر العملية كثيرًا، فوصف موضعه وحجمه وعدده مهم بقدر حقيقة وجوده. أرفق تقرير تنظير المثانة، وأي تصوير للمسالك البولية، وتقرير الأنسجة من أي استئصال سابق، وقائمة بمميعات الدم، وملاحظة عن أي علاج إشعاعي سابق للحوض أو جراحة سابقة للمثانة. وقل هل خضعت لعملية عبر الإحليل من قبل، لأن التندب في الإحليل يغيّر الأداة التي تمر فيه. ويعود إليك رأي حول ما سيتضمنه الاستئصال، وهل سيضيف التصوير المعزز شيئًا، وهل يُرجح أن تلزم نظرة ثانية. والمراجعة مجانية ولا تلزمك بشيء. وأرفق تقرير الأنسجة السابق تحديدًا، لأن أنفع ما يستطيع أي أحد إخبارك به قبل استئصال متكرر هو هل أجاب الأول عن سؤال العمق أم تركه مفتوحًا، وهذا لا يظهر إلا في التقرير نفسه.

عملية هي أيضًا فحص

كل ما يلي تشخيص ورم المثانة يتوقف على حقيقتين، وكلتاهما تأتيان من هذه العملية لا من أي صورة. مدى شذوذ مظهر الخلايا، وهو الدرجة، وإلى أي عمق يصل الورم، وهو المرحلة. فالتصوير المقطعي يستطيع إظهار كتلة ولا يستطيع الإجابة عن أي من السؤالين، ولا يوجد تحليل دم يجيب عنهما. وهذا يخالف الطريقة المعتادة في السرطان. ففي معظم السرطانات يأتي التشخيص أولًا وتتبعه العملية، أما هنا فالعملية هي ما ينتج التشخيص أصلًا.

كيف يُجاب عن العمق

الإجابة عن العمق تعني إدخال الطبقة التي تحت الورم فيما يُستأصل، ليرى طبيب الأنسجة هل بلغها السرطان. وإن أُخذ النمو المرئي وحده فسيقول التقرير إن العمق لا يمكن تقييمه، وهذا ليس تشخيصًا على الإطلاق بل وصف لعينة ناقصة، ويترك كل المعنيين يخمّنون الحقيقة الوحيدة التي تحدد ما يحدث بعد ذلك.

ثلاث طرق تفشل بها العينة

لا عضلة مشمولة، فلا يمكن تحديد العمق. أو النسيج احترق بدل أن يُقطع، فدُمرت بالحرارة البنية التي يحتاج طبيب الأنسجة إلى قراءتها. أو استُؤصل الورم في قطع كثيرة لدرجة أن لا أحد يعرف أي قطعة جاءت من القاعدة وأيها من السطح.

والثلاث مسائل تقنية، ولا شيء منها يؤلم أكثر، أو يستغرق وقتًا أطول، أو يُحس بشكل مختلف لدى المريض المستلقي على الطاولة.

ومن هنا يأتي شكل هذه الصفحة. اطلب التقرير. واسأل ماذا يقول عن العضلة. فكل مقال آخر في هذا الموقع يستطيع أن يصف بشكل معقول ما تتوقعه. أما هذا فعليه أن يصف ما تطلبه، لأن الفرق بين استئصال متقن واستئصال مستعجل لا يُرى من سرير الإفاقة ولا يُذكر دائمًا بوضوح في التقرير الذي يليه. وبعبارة أخرى، كل مقال آخر هنا يخبرك بما تتوقع، وهذا يخبرك بما تسأل عنه، لأنك لا تستطيع الإحساس بالفرق بين الاستئصال المتقن والمستعجل، والتقرير اللاحق لن يقوله دائمًا بوضوح.

ما يحدث فعلًا

من عشرين إلى ستين دقيقة تحت تخدير عام أو نصفي، دون أي قطع على السطح الخارجي لجسمك في أي لحظة.

حيث تكمن الصعوبة فعلًا

كل ذلك ينتهي بسرعة ويبقى التعافي سهلًا فعلًا، لأن كل ما هو صعب في هذه العملية يحدث إما داخل تلك الدقائق الأربعين أو في مختبر الأنسجة بعد أسبوع.

الساق التي تنتفض

عصب يتحكم في العضلات التي تسحب الفخذ إلى الداخل يمر مباشرة خارج الجدار الجانبي للمثانة. والتيار الكهربائي المطبق على ذلك الجدار قد يحفز العصب مباشرة، فتنتفض الساق بعنف في اللحظة نفسها التي يمسك فيها الجراح حلقة سلكية حية على نسيج سماكته بضعة مليمترات. يبدو ذلك عبثيًا. لكنه مسؤول عن ثقوب في المثانة أكثر من أي شيء آخر.

ما يكلفه إلى جانب الانثقاب

الانتفاض يسبب أيضًا استئصالًا ناقصًا، لأن الجراح الذي شعر للتو بحركة المريض لن يضغط بالعمق نفسه في المرة التالية، وهذا التردد هو بالضبط اللحظة التي تفشل فيها عينة العضلة في أن تُؤخذ. ولهذا تكون أورام الجدران الجانبية هي التي تهم فيها التقنية أكثر من غيرها، وهناك ثلاث طرق للتعامل معها.

لاحظ التدخل الذي كان مهمًا فعلًا في تلك التجربة، وهو أن كل مريض تلقى إحصارًا عصبيًا ولم تنثقب أي مثانة في أي من الذراعين. الإحصار يؤدي العمل، واختيار التيار يحسّنه بشكل ثانوي.

إذا حدث ثقب

معظم الانثقابات صغيرة، وتقع تحت بطانة التجويف البطني، وتلتئم من تلقاء نفسها بمجرد ترك قثطار أسبوعًا. أما النسخة الخطيرة النادرة فتنفتح على التجويف البطني نفسه وتحتاج إلى عملية لإصلاحها. وفي الحالتين تُلغى الجرعة الواحدة الموصوفة أدناه، لأن إدخال دواء كيميائي عبر ثقب سيئ تمامًا كما يبدو.

التيار والسائل والخطر القديم

يُستخدم نوعان من التيار الكهربائي في هذه العملية، والفرق أكثر إثارة مما يبدو، لأنه يحدد السائل الذي يمكن استخدامه لملء المثانة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

اعرف أي النوعين يُستخدم وبماذا تُملأ المثانة. سؤال عادل، والإجابة عنه تستغرق عشر ثوانٍ.

ما يفوته الضوء الأبيض

بعض سرطانات المثانة لا تشكّل نموًا مرئيًا. بل تنتشر رقعةً مسطحة مخملية عبر البطانة تبدو تحت الضوء العادي شبيهة جدًا بالالتهاب العادي، وهي من أكثر أشكال هذا المرض عدوانية. والاستئصال الذي يزيل كل كتلة ويترك تلك الرقع خلفه قد أغفل الجزء المهم.

طريقتان لرؤية المزيد

تقنيتان تعالجان ذلك. إحداهما تضع في المثانة مسبقًا مادة تمتصها الخلايا الورمية فتتوهج باللون الوردي تحت الضوء الأزرق، والأخرى تعدّل لون الضوء العادي فتبرز الأوعية الدموية بوضوح، والأورام، لامتلائها بأوعية جديدة، تصبح واضحة.

لماذا لا تُقدَّم في كل مكان

لم تصبح أي منهما عامة، لأن كلتيهما تكلف مالًا وإحداهما تتطلب إدخال دواء إلى المثانة قبل ساعة. وكلتاهما تستحقان السؤال حين يكون الاشتباه ورمًا مسطحًا، أو حين وُجدت خلايا في البول دون نمو واضح، أو حين عاد المرض مرارًا.

الاستئصال قطعة واحدة

كشط الورم على قطع هو التقنية المعيارية منذ اختُرعت العملية، وهو ينتج بالضبط مشكلة العينة الموصوفة في أعلى هذه الصفحة، أي إن أحدًا لا يستطيع بعد ذلك معرفة أي قطعة جاءت من القاعدة. ونهج أحدث يقطع حول الورم ويرفعه كاملًا قطعة واحدة مع قاعدته.

عينة أفضل، وورم متبقٍ أقل، ومضاعفات أقل، ووقت العملية نفسه. وهذا المزيج نادر بما يكفي ليُقال بوضوح.

حيث لا ينطبق

الحدود موجودة وحقيقية. فالأورام الكبيرة لا تستطيع الخروج عبر الأداة قطعة واحدة دون تقسيمها، وهذا يلغي الغرض كله، فالتقنية تناسب الأورام حتى نحو ثلاثة سنتيمترات لا أكثر. وتتطلب التقنية أيضًا ممارسة، ولا تجريها كل وحدة. إن كان ورمك صغيرًا، فاسأل هل هي متاحة. وإن لم تكن، فهذا جواب معقول لا علامة إنذار.

الجرعة في غرفة الإفاقة

الخلايا السرطانية العائمة في المثانة بعد الاستئصال قد تستقر على السطح الخام وتنمو هناك، وهذا أحد أسباب عودة هذه الأورام بإصرار. وإدخال جرعة من العلاج الكيميائي إلى المثانة عبر القثطار خلال ساعات قليلة يقتل تلك الخلايا العائمة قبل أن تستقر. جرعة واحدة لا دورة، والأدلة وراءها أدق مما يدركه معظم من يرددون التوصية.

من لا ينبغي أن يتلقاها

فليس كل أحد ينبغي أن يتلقى هذا العلاج، والباحثون يقولون ذلك صراحةً. فهو يخص المرضى منخفضي ومتوسطي خطر النكس، وإعطاؤه لشخص يعود ورمه عدة مرات في السنة أصلًا لا يحقق شيئًا على الإطلاق ويعرّضه لدواء دون مقابل. وتُحجب الجرعة أيضًا حين تكون المثانة قد انثقبت أو حين يكون الاستئصال واسعًا، لأن الامتصاص عبر جدار متضرر خطر حقيقي لا نظري.

لماذا التوقيت محدد

التوقيت مهم. فالفائدة تتلاشى كلما طال التأخير، فمكانها غرفة الإفاقة لا الجناح صباح اليوم التالي. وست ساعات هي الحد الأقصى المعتاد المذكور. وبعدها تكون الخلايا قد وجدت وقتًا لتستقر وتكون الفرصة قد ضاعت في معظمها.

ما يحدث في الممارسة الفعلية

كل ما سبق يصف كيف ينبغي أن تُجرى هذه العملية. وقد قضت شبكة مستشفيات بلجيكية سبع سنوات تقيس كم مرة أُجريت فعلًا كذلك، وهو أمر أندر نشرًا وأكثر فائدة.

كيف تقرأ هذه الأرقام

اقرأ هذه الأرقام على حقيقتها. هذه شبكة اهتمت بالجودة إلى حد بناء سجل ونشر أرقامها، وهذا يضعها فوق المتوسط بكثير لا تحته. ومع ذلك، حتى في هذه الشبكة لم يتلقَّ أربعة من كل عشرة مرضى مؤهلين الإدخال، ولم يكمل ستة من كل عشرة مرضى مرتفعي الخطورة علاجهم الصياني. والفجوة بين ما توصي به الأدلة العلاجية وما يحدث عصر يوم ثلاثاء ليست إخفاقًا لمستشفى بعينه. بل تصف الحالة العادية للطب، ومعرفة وجودها هي ما يتيح للمريض أن يطرح سؤالًا محددًا بدل أن يفترض أن الخانة قد وُضعت عليها علامة. اسأل ثلاثة أشياء بعد استئصالك. هل كانت العضلة موجودة في العينة؟ هل تلقيت الإدخال الفوري، وإن لم يحدث فلماذا؟ هل الاستئصال المتكرر مستطب في حالتي؟

الأسبوعان الأولان

جسديًا تُعد هذه من أسهل العمليات الموصوفة في أي مكان في هذا الموقع، والانزعاج الذي يحدث يتركز في أماكن قليلة متوقعة.

1. يُزال القثطار عادةً صباح اليوم التالي، وأحيانًا في المساء نفسه للاستئصال الصغير، والتبول بعده يلسع في المرات الأولى.
2. يظهر الدم في البول بشكل متقطع نحو أسبوعين، وقد يبدو مقلقًا دون أن يعني شيئًا، لأن كمية صغيرة من الدم تلوّن كمية كبيرة من الماء.
3. بين اليوم السابع والرابع عشر تقريبًا كثيرًا ما تحدث دفعة من النزف الجديد حين تنفصل القشرة داخل المثانة، وهذا متوقع ويهدأ بالراحة وزيادة السوائل.
4. كثرة التبول والإلحاح شائعان أسبوعًا أو اثنين ويتحسنان باطراد.
5. تجنب الحمل الثقيل، والإجهاد، والحمامات الساخنة، والكحول أسبوعين، لأنها كلها تشجع النزف من سطح خام.

حين لا يكون النزف روتينيًا

بول بلون النبيذ الأحمر الداكن، أو جلطات بحجم ظفر الإصبع، أو العجز عن التبول تمامًا، هي العلامات الثلاث التي تحتاج إلى انتباه في اليوم نفسه لا في الموعد التالي. واحتباس الجلطات، أي مثانة مسدودة بجلطة، هو أشيع سبب لعودة الشخص إلى المستشفى بعد هذه العملية، ويُعالج بسرعة بغسل المثانة. مزعج لكنه غير خطير، وأسهل بكثير في التعامل معه في الأسبوع الأول حيث يعرف أحدهم حالتك منه في المنزل على بعد ثلاثة آلاف كيلومتر. اشرب أكثر بكثير من المعتاد في الأسبوعين الأولين. فالبول المخفف يتجلط أقل، وهو أنفع ما تستطيع فعله لنفسك في الأسبوعين اللذين يليان هذه العملية، ولا يكلف شيئًا سوى إزعاج النهوض أكثر في الليل.

لماذا تعود

زيارتا عودة مختلفتان يُخلط بينهما باستمرار، وتعنيان أمرين متعاكسين. إحداهما استئصال ثانٍ مخطط له بعد أسابيع قليلة، يُجرى لأن تقرير الأنسجة من الأول أظهر سمات تجعل وجود مرض متبقٍ مرجحًا. لم يحدث أي خطأ حين يُرتب ذلك. إنها نظرة ثانية مقصودة إلى موضع ما زال نحو نصف المرضى في هذه الفئة يحملون فيه السرطان، وهي موجودة تحديدًا لأن عملية واحدة كثيرًا ما لا تكفي للتأكد. وسماع أن استئصالًا ثانيًا مخطط له أمر مربك. أما سماعه مشروحًا على أنه روتيني لا علاجي لخطأ فيصنع الفرق بين القلق والفهم، وينبغي أن تتوقع ذلك ممن يشرح لك الخطة.

الزيارة التي لا تنتهي

المراقبة هي الثانية، وتستمر بلا نهاية. فحص بالمنظار كل ثلاثة أشهر في البداية، يمتد إلى ستة أشهر ثم سنويًا إن لم يعد شيء، ولا يتوقف بعد خمس سنوات كما تفعل متابعة معظم السرطانات. فهذا المرض يحتفظ بعادة العودة عقودًا. وكثيرون يجدون المراقبة أصعب من العملية نفسها. قل ذلك بصوت عالٍ في البداية بدل أن تكتشفه في الموعد الرابع.

مدة إقامتك

سبعة إلى عشرة أيام، وتقرير الأنسجة لا التعافي هو ما يحدد هذا الرقم. فالعملية نفسها تسمح لمعظم الناس بالسفر خلال ثلاثة أو أربعة أيام، وانتظار التقرير يعني أن يخبرك بما لديك وبما سيحدث بعد ذلك من استأصلوه.

ما يغطيه التقييم

يستغرق التقييم يومًا إلى يومين. زراعة البول، لأن العمل عبر بول مصاب بالعدوى استدعاء للمتاعب، ووظيفة الكلى، وتصوير المسالك البولية العلوية إن لم يُجرَ بعد، وخطة لأي مميعات دم تتناولها. وتمتد الإقامة في المستشفى ليلة واحدة في معظم الحالات، وليلتين حين يكون الاستئصال واسعًا أو النزف مزعجًا. ثم خمسة إلى ثمانية أيام بالقرب، تشمل إزالة القثطار إن بقي، وبداية خطر النزف في الأسبوعين، ونقاش تقرير الأنسجة الذي يحدد هل تحتاج إلى استئصال متكرر، أو إدخالات في المثانة، أو لا شيء على الإطلاق. وهذا الحديث يبرر الأيام الإضافية. فالعودة بالطائرة قبل حدوثه تعني تلقي أهم أخبار هذه المرحلة بالبريد الإلكتروني.

متى يُسمح لك بالسفر

بعد نحو سبعة أيام، حين يكون البول قد صفا إلى حد كبير وصار التبول مريحًا من جديد. والسفر أبكر ممكن ويحمل إزعاجًا محددًا هو أن نزف انفصال القشرة قد يأتي على ارتفاع ثلاثين ألف قدم، وهذا ليس خطرًا لكنه مزعج جدًا حين يكون الطابور أمام الحمام طويلًا. وحين يكون الاستئصال المتكرر مستطبًا فهو يجري بعد أسبوعين إلى ستة أسابيع، فقرر قبل المغادرة هل ستعود له أم ستجريه في بلدك.

ما يحدد التكلفة

بين عمليات السرطان هذه العملية غير مكلفة، وهذا يغيّر موضوع الأسئلة. وستة أشياء تحرّك الرقم.

1. التصوير المعزز، لأن المادة الفلورية التي تُدخل مسبقًا تحمل تكلفة دواء لا يحملها الضوء العادي.
2. تقنية الاستئصال، لأن إخراج الورم كاملًا يستخدم أدوات مختلفة عن الكشط التقليدي.
3. حجم الأورام وعددها، وهذا يغيّر وقت غرفة العمليات ومدة بقاء القثطار.
4. هل يلزم إحصار العصب السدادي وما يرافقه من عمل تخديري.
5. تقرير الأنسجة، الذي يتضمن في عينة الاستئصال قطعًا متعددة مُعلّمة لا قالبًا واحدًا.
6. الإدخال الواحد، والدواء نفسه.

الجزء الذي لا يتكرر مرة واحدة فقط

الاستئصال الواحد قليل التكلفة، أما هذا المرض فليس كذلك، لأن ما يليه سنوات من الفحوص بالمنظار، ولدى كثيرين دورات من الإدخالات في المثانة. والاستئصال المتكرر خلال ستة أسابيع شائع بما يكفي ليستحق التخطيط له من البداية. ومن يقارن عروض الأسعار لهذه العملية وحدها يقارن أصغر بند في حساب أطول بكثير. والباقات هنا تشمل عادةً التنقلات، والتقييم، وأتعاب العملية، وليلة المستشفى المذكورة، ومترجمًا، والسكن، والمواعيد قبل السفر. ويقع خارجها الطيران، والتأمين، والليالي الإضافية، وأي استئصال متكرر، ودورات الإدخال اللاحقة، والمراقبة طويلة الأمد، وكلها تحدث في بلدك وكلها مكانها في الحساب قبل أن يقارن أحد رقمًا بآخر.

خمسة أسئلة تطرحها قبل أن تقبل رقمًا

هل التصوير المعزز مشمول أم مسعّر منفصلًا؟ هل الإدخال الواحد داخل الرقم؟ هل السكن طوال الأسبوع الذي يلي الخروج مغطى؟ كم سيكلف الاستئصال المتكرر إن تطلبه تقرير الأنسجة؟ وماذا يحدث ماليًا إن تطلب النزف إعادة دخول، بالنظر إلى أن احتباس الجلطات أشيع سبب لعودة الناس؟ لا شيء هنا يعني شيئًا حتى يرى جراح مسالك بولية موضع الورم. وهذه المراجعة مجانية.

بعد عودتك إلى بلدك

جدول المراقبة هو المتابعة كلها، ويجب ترتيبه مع أحد في بلدك قبل أن تغادر، لأن الفحص بالمنظار لا يمكن إجراؤه عن بُعد ولا تحل محله أي صورة.

ما تحمله معك

أربع وثائق ينبغي أن تسافر معك، بالإنجليزية، لأن من سيجري الفحص الأول لم يكن في غرفة العمليات.

• تقرير العملية، يصف موضع كل ورم، وعددها، وما استُؤصل، وهل انثقبت المثانة.
• تقرير الأنسجة كاملًا، يذكر الدرجة والمرحلة، وصراحةً هل كانت العضلة النافصة موجودة.
• تأكيد هل أُعطي الإدخال الفوري، وإن حُجب، فما السبب.
• فئة خطورتك وجدول المراقبة المبني عليها، مع الفترات مكتوبة تواريخ لا إرشادات.

تواصل معنا عند النزف الشديد أو الجلطات، أو العجز عن التبول، أو الحمى، أو حرقة تزداد بدل أن تهدأ بعد الأسبوع الأول. وأرسل صورة للبول على خلفية بيضاء إن لم تكن متأكدًا، لأن الفرق بين الوردي والأحمر الداكن يحسم الجواب، ولا تعني أي من الكلمتين الشيء نفسه لدى أي شخصين يصفانها في رسالة. التدخين يسبب معظم سرطانات المثانة، والاستمرار فيه يرفع احتمال النكس في مثانة معرضة له أصلًا. لا أحد يريد سماع ذلك في هذه المرحلة، ويبقى التدخل الذي وراءه أدلة أكثر من أي دواء مذكور في هذه الصفحة. والإقلاع يتطلب جهدًا حقيقيًا. لكن الإقلاع بعد تشخيص السرطان هو، لدى كثيرين جدًا، اللحظة الوحيدة التي يصبح فيها ممكنًا.

أسئلة شائعة عن استئصال ورم المثانة عبر الإحليل