إعادة البناء بالشريحة الحرة

استشارة أولية مجانية

أخبرنا عن الأوعية، لا عن العيب وحده

إمكان إجراء هذه العملية يتوقف على التمديدات عند الطرفين، أي الأوعية عند موضع العيب والأوعية في المكان الذي سيُؤخذ منه النسيج. أرسل صور المنطقة المصابة، وأي تقارير عمليات سابقة تغطي تلك المنطقة، وملاحظة عن أي علاج إشعاعي تلقته، وتفاصيل عن التدخين والسكري وضغط الدم وأي مشكلة في الدورة الدموية في الذراعين أو الساقين. وأضف أي تصوير للأوعية أو دوبلر لديك. ويعود إليك رأي حول هل الشريحة الحرة هي الجواب الصحيح، وأي موضع مانح يدعمه تشريحك، وما الذي ستتضمنه الساعات الاثنتان والسبعون الأولى. والمراجعة مجانية ولا تلزمك بشيء.

ما الذي يجعل الشريحة حرة

كلمة «حرة» هنا لا علاقة لها بالتكلفة، بل بالانفصال، والشريحة أي قطعة من نسيج حي تُنقل مع بقاء ترويتها الدموية سليمة. ومعظم الشرائح تبقى متصلة من حافة واحدة وتدور إلى موضعها كالباب على مفصله، وهذا يحد المسافة التي تقطعها ويبقيها مربوطة بمكانها الأصلي. أما الشريحة الحرة فتُفصل تمامًا، ويُقطع الشريان والوريد، وتُنقل إلى موضع قد يكون في الجهة الأخرى من الجسم.

الانفصال يشتري الحرية. والانفصال أيضًا يصنع الخطر كله.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

غيّرت شرائح الثاقب هذا المجال. فبدل أخذ عضلة كاملة لحمل الأوعية الدموية، يتتبع الجراح أوعية منفردة بعرض رأس قلم الرصاص وهي تخترق العضلة، ويسلّخها ويأخذ الجلد والدهن فقط، تاركًا العضلة في مكانها وهي ما زالت تعمل. ولهذا يترك ترميم الثدي الحديث من البطن عضلات البطن في مكانها، ولهذا تتعافى المواضع المانحة أفضل بكثير مما كانت قبل جيل.

الساعة التي تبدأ

منذ لحظة قطع الشريان، لا يدخل أي دم إلى النسيج الذي بين يدي الجراح ولا يخرج منه أي دم. النسيج حي في وقت مستعار. يتحمل الجلد والدهن ذلك بشكل معقول لساعتين تقريبًا. أما العضلة فتتحمله أسوأ بكثير، وهذه إحدى الحجج الهادئة لصالح شرائح الثاقب مقارنةً بالشرائح الحاملة للعضلات. وكل ما يفعله الفريق بين قطع الأوعية وإزالة الملاقط يتشكل حول إبقاء هذه الفترة قصيرة، ولهذا يُشكَّل النسيج ويُوضع قبل الوصل لا بعده، ولهذا يعمل الفريقان الجراحيان في وقت واحد حيثما سمح التشريح. ولا شيء من ذلك يُرى من خارج غرفة العمليات، وكله هو الفرق بين شريحة تبقى حية بارتياح وأخرى تقضي ليلتها الأولى في صراع. اسأل كم يُتوقع أن تستغرق عمليتك. فالفريق الذي فكر في الجواب سيعطيك نطاقًا لا هز كتفين.

حين تُزال الملاقط يتغير لون الشريحة خلال ثوانٍ. ومشاهدة ذلك هي الحكم الأول، وهو حكم جيد يستحق الحضور.

لكن لا شيء من ذلك ينهي أي شيء. فتدفق الدم في نهاية العملية يقول إن الوصل مفتوح الآن، ولا يقول شيئًا عن بقائه مفتوحًا في الرابعة فجرًا، وهو السؤال الذي تدور حوله بقية هذه الصفحة.

الوصل

يُخاط وعاءان معًا، عرض كل منهما بعرض رأس قلم الرصاص تقريبًا، بخيط أدق من شعرة الإنسان، وتحت مجهر جراحي. وكل ما عدا ذلك في هذه العملية تحضير له.

توفير خمس وعشرين دقيقة في وصل واحد يبدو أمرًا مريحًا فحسب. لكنه أيضًا خمس وعشرون دقيقة أقل يقضيها النسيج دون دم، وهذا هو سبب وجود الفرق في النتائج أصلًا.

اثنتان وسبعون ساعة من المراقبة

تقريبًا كل ما سيسوء في الشريحة الحرة يسوء في الأيام الثلاثة الأولى، وتقريبًا كله قابل للإصلاح إن لاحظه أحد في الوقت المناسب. وهاتان الحقيقتان معًا تفسران لماذا تسير المراقبة بلا هوادة. يأتي أحدهم كل ساعة، وفي اليوم الأول أو الثاني يشمل ذلك كل ساعة من الليل. وما يفعله يبدو عاديًا ويبقى أفضل اختبار متاح. ينظر إلى اللون. يضغط الجلد ويعد كم يستغرق ليعود ورديًا. يتحسس الحرارة. وحيث تكون رقعة من الجلد ظاهرة يخزها بإبرة ويراقب لون الدم الذي يظهر وسرعة ظهوره، لأن الأحمر الزاهي بعد ثانيتين يعني شريحة سليمة، والدم الداكن الذي يظهر فورًا يعني شريحة محتقنة، ولم يُصنع بعد جهاز يقرأ هذا الفرق بموثوقية ممرضة رأته من قبل.

الأجهزة تساعد ولم تحل محل ذلك، وأبسطها مسبار يدوي يجد النبض في الشريحة. ويمكن لف مسبار قابل للزرع حول الوعاء نفسه وتركه في مكانه ليعطي إشارة مستمرة، وقد دار جدل لسنوات حول ما إذا كان مكانه على الشريان أم على الوريد.

الإنذارات الكاذبة الأقل مهمة، لأن الإنذار الكاذب في الثالثة فجرًا يعني رحلة غير ضرورية إلى غرفة العمليات. لكن لا ينبغي أن يُقال لأحد إن وضع المسبار في مكان معين سينقذ شريحته.

دورك في كل ذلك صغير وليس معدومًا، فابقَ دافئًا، واشرب كفايتك من السوائل، وأبعد أي ضغط عن الشريحة، وأخبر فورًا إن شعرت بأن المنطقة تغيرت، لأن المرضى يلاحظون أحيانًا التغير قبل أن يظهر في السجل.

حين تسوء الأمور

شيئان قد ينسدان، ويبدوان مختلفين تمامًا.

انسداد الشريان يجوّع الشريحة، فتصبح شاحبة باردة رخوة، ويبطؤ عودة اللون بعد الضغط، ولا تنتج وخزة الإبرة إلا القليل. أما انسداد الوريد فأكثر حدوثًا وأكثر دراماتيكية بكثير. الدم يصل ولا يستطيع المغادرة، فتصبح الشريحة أرجوانية، وتتورم، وتشتد، ويعود لونها فورًا، وتنزف دمًا داكنًا لحظة وخزها. وأي من هاتين النتيجتين تعيدك إلى غرفة العمليات، والسرعة هي اللعبة كلها. تُزال الجلطة، ويُعاد الوصل أو يُوجد وعاء آخر تمامًا، والشرائح التي يُعاد استكشافها بسرعة أفضل حالًا بكثير من التي يُعاد استكشافها متأخرًا، وهذا هو السبب الكامل للفحوص كل ساعة، والسبب في أن أحدًا لا ينتظر الصباح ليرى هل تهدأ. والعودة إلى غرفة العمليات بعد الشريحة الحرة ليست علامة على أن شيئًا أُنجز بشكل سيئ. فالنظام يعمل كما صُمم، ومعرفة ذلك مسبقًا تزيل معظم الخوف حين يدفعك أحدهم خارج الجناح عند منتصف الليل. اطرح ذلك قبل العملية، ما دام أمرًا نظريًا، لا في اللحظة نفسها.

وحين يستمر الاحتقان ولا يكون هناك إصلاح جراحي ممكن، يبقى علاج قديم جدًا مفيدًا فعلًا ويرعب كل من يُعرض عليه تقريبًا.

شطرا هذه النتيجة يستحقان الذكر، لأن العلقة تفرز مضادًا قويًا للتخثر أثناء تغذيها وتبقي الجرح ينزف ساعات بعدها، وهذا يصرّف الشريحة المحتقنة مدة كافية لتنمو فيها أوعية صغيرة جديدة. أُنقذت ثلاث شرائح من كل أربع. وأصيب أربعة مرضى من كل خمسة بمضاعفة، غالبًا تطلبت مضادات حيوية أو نقل دم، ومن يقدم العلاج بالعلق فضولًا طريفًا دون ذكر الرقم الثاني لا يصف العلاج بأمانة.

أي شريحة ومن أين

نحو اثني عشر موضعًا مانحًا يغطي الغالبية العظمى مما يُجرى، والاختيار يتبع ما يحتاجه العيب لا تفضيل الجراح.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تشريحك أنت يتقدم على هذا الجدول، لأن تصوير الموضع المانح المقصود قبل الجراحة يُظهر الأوعية التي تغذيه، ولدى أقلية مهمة من الناس تكون هذه الأوعية غائبة أو صغيرة جدًا أو مرتبة بشكل غير مفيد، واكتشاف ذلك في صورة أفضل بكثير من اكتشافه على طاولة العمليات.

لمن تنجح

العمر وحده لا يستبعد أحدًا. فالشرائح الحرة تُجرى بنجاح لأشخاص في الثمانينات، واللياقة لتحمل تخدير طويل أهم بكثير من الرقم في الملف. ما يخفض الفرص فعلًا هو أي شيء يتلف الأوعية الدموية الصغيرة أو الالتئام الذي يلي. والتدخين في رأس هذه القائمة وهو الشيء الوحيد الذي ما زال المريض قادرًا على تغييره، لأن النيكوتين يضيّق بالضبط الأوعية التي تعتمد عليها هذه العملية، والإقلاع قبلها بأربعة إلى ستة أسابيع مدة كافية لتحدث فرقًا. والسكري غير المضبوط، ومرض الشرايين الطرفية المستقر، والعلاج الإشعاعي السابق للمنطقة المستقبِلة، واضطرابات التخثر، كلها ترفع الخطر بطرق تُوزن لا تستبعد أحدًا تلقائيًا، والجراح الذي يرفض العملية لهذه الأسباب ينبغي أن يستطيع إخبارك أي عامل محدد حسم القرار. خذ الرفض المبهم إلى غيره. أما الرفض المحدد فنادرًا ما يحتاج إلى رأي طبي ثانٍ، لأن الجراح الذي يستطيع تسمية الوعاء أو المرض الذي أوقفه قد أنجز العمل بالفعل.

أسئلة من العدل أن تطرحها

كم شريحة حرة تجري هذه الوحدة سنويًا؟ من يراقب الشريحة ليلًا، وكم مرة؟ هل يوجد جراح قادر على إعادتي إلى غرفة العمليات في الثالثة فجرًا، حاضر في المستشفى لا مناوب من منزله؟ ما الخطة إذا فشلت هذه الشريحة؟

أي وحدة تجيب عن هذه الأربعة دون تردد تخبرك بمعظم ما تحتاج إلى معرفته.

روتين الجناح

تغيّر روتين الجناح بطريقتين خلال العقد الماضي، وستُطبق عليك الاثنتان، فتستحق كل منهما فقرة.

النهوض أبكر

كان المرضى يُبقون مستلقين ساكنين صائمين أيامًا بناءً على نظرية أن الحركة تهدد الوصل، حتى حلت محلها بروتوكولات تعافٍ منظمة تعتمد التغذية المبكرة والجلوس المبكر والمشي المبكر وتهدئة أقل، وقد قيست النتائج.

إنزال الساق

حين تكون الشريحة على طرف سفلي، تقضي الأيام الأولى مرفوعة، ولا تستطيع البقاء كذلك إلى الأبد لأنك ستضطر إلى الوقوف في النهاية. ويُدار هذا الانتقال ببروتوكول التدلية، بإنزال الساق بضع دقائق في كل مرة وزيادة المدة تدريجيًا لتتعلم الدورة الدموية الجديدة التعامل مع الجاذبية دون أن تحتقن الشريحة.

وهذا يلخص بإنصاف موقع الأدلة، فالبدء أبكر يبدو أنه يعيد الناس إلى منازلهم أسرع دون إضرار قابل للقياس بالشريحة، والأعداد صغيرة بما يكفي لتبقى الوحدات المعقولة تفعل ذلك بطرق مختلفة.

التعافي والموضع المانح

لديك جرحان يلتئمان وفق جدولين مختلفين، والذي يُسأل عنه أقل كثيرًا ما يكون الذي يزعج أطول.

1. الشريحة نفسها خدرة، وستبقى خدرة أشهرًا، وقد لا تستعيد الإحساس الكامل أبدًا. ولا تعمل غددها العرقية بشكل طبيعي في البداية، وهو ما يلاحظه المرضى في الطقس الحار.
2. تورم الشريحة يبلغ ذروته في الأسبوعين الأولين ويواصل الهدوء ثلاثة أشهر، فلا يمكن الحكم على شكلها النهائي قبل ذلك.
3. الموضع المانح يحدد إيقاع المشي والحمل والقيادة. الموضع المانح في الساق يحتاج أسبوعين قبل المشي بثقة، والبطني يقيّد الحمل ستة أسابيع، والساعدي يحتاج جبيرة وعلاجًا لليد.
4. عملية تحسين لترقيق الشريحة أو إعادة تشكيلها أو مراجعتها أمر مخطط له لا استثنائي، وتجري عادةً بعد ثلاثة إلى ستة أشهر.
5. الندبات في الموضعين تحمرّ وتتسمك بين الأسبوع السادس والشهر الثالث قبل أن تبهت خلال العام التالي.

لا ينبغي لأحد أن يحكم على شكل أي من ذلك بعد ستة أسابيع.

تحذير واحد يوفر كثيرًا من الضيق، وهو أن الشريحة المأخوذة من البطن أو الفخذ تحتفظ بسلوك النسيج الذي جاءت منه، أي إنها تكتسب الوزن وتفقده مع بقية جسمك. والتغير الكبير في الوزن بعد الترميم يغيّر النتيجة، وهذا يستحق أن تعرفه قبل لا بعد.

مدة إقامتك

خصص أسبوعين ونصفًا إلى أربعة أسابيع في البلد، والنطاق يتوقف على الموضع المانح أكثر بكثير من الشريحة. ترميم الجزء العلوي من الجسم يقع في الطرف الأقصر. وشريحة الطرف السفلي في الطرف الأطول، لأن الساق يجب أن تتعلم التدلي من جديد قبل أن تستطيع المشي إلى بوابة المغادرة. ويستغرق التقييم ثلاثة إلى خمسة أيام. تصوير الأوعية المانحة، وهو الفحص الأكثر احتمالًا لتغيير الخطة، وتقييم المنطقة المستقبِلة بما في ذلك أي علاج إشعاعي سابق، ومراجعة تخديرية، وتحاليل دم، وصور فوتوغرافية، ونقاش مشترك بين فريق الترميم ومن يجري الاستئصال حين يجري في العملية نفسها. وقليل جدًا من ذلك الأسبوع يمكن ضغطه، والتصوير تحديدًا لا يمكن تخطيه من أجل موعد عملية أبكر، لأن الغرض كله منه إيجاد المشكلة التي كانت ستُكتشف في منتصف العملية والنسيج مرفوع بالفعل.

تمتد الإقامة في المستشفى سبعة إلى أربعة عشر يومًا، يُقضى أول يومين أو ثلاثة منها في بيئة رعاية مركزة تجري فيها الفحوص كل ساعة، يليها أسبوع إلى أسبوعين بالقرب لمراجعة الجروح، وإزالة أنابيب التصريف والغرز، والتحريك، وأول عمل على الموضع المانح. وهذان الأسبوعان ليسا حشوًا، وتخطيهما أشيع طريقة يتحول بها ترميم ناجح إلى مشكلة يديرها غرباء.

متى يُسمح لك بالسفر

بعد نحو ثلاثة أسابيع. ويتوقف ذلك على جفاف الجروح، وإزالة أنابيب التصريف، واستقرار الشريحة أسبوعًا كاملًا، وسماح الموضع المانح لك بالتحرك في المقصورة، والجوارب الضاغطة والمشي المنتظم أهم هنا منهما بعد معظم العمليات، لأن الإجراء الطويل والرحلة الطويلة كلاهما خطر تجلط، والاثنان يتراكمان.

ما يحدد التكلفة

معظم ما يجعل هذه العملية مكلفة يحدث خارج غرفة العمليات، وهذا عكس ما يفترضه المرضى، وسبعة أشياء تحرّك الرقم.

1. وقت غرفة العمليات، الذي يمتد في الشريحة الحرة إلى معظم يوم عمل.
2. ليالي الرعاية المركزة، التي تحددها المراقبة كل ساعة لا شدة مرضك.
3. الطاقم التمريضي الذي تتطلبه هذه الفحوص كل ساعة، وهو أقل البنود ظهورًا في أي عرض سعر.
4. المستهلكات ومنها أجهزة الوصل والأدوات الجراحية المجهرية وأي مسبار مراقبة مزروع.
5. تصوير الأوعية قبل العملية، والتخطيط الحاسوبي مع الأدلة المطبوعة حين يُعاد بناء عظم.
6. الاستعداد لعودة غير مخطط لها إلى غرفة العمليات، وهي حدث حقيقي لا بند.
7. عملية التحسين التي تأتي بعد أشهر، والتي تُغفلها عروض الأسعار روتينيًا.

الباقات هنا تشمل عادةً التنقلات، والتقييم، وأتعاب العملية، وليالي المستشفى والرعاية المركزة المذكورة، ومترجمًا، والسكن، والمواعيد قبل السفر. ويقع خارجها الطيران، والتأمين، والليالي الإضافية، والمراحل اللاحقة، والملابس الضاغطة والعلاج، وعلاج أي مضاعفة.

ستة أسئلة تطرحها قبل أن تقبل رقمًا

كم ليلة رعاية مركزة مشمولة، وكم تكلف الليلة الإضافية؟ من يدفع إن احتاجت الشريحة إلى إعادة استكشاف؟ ماذا يحدث ماليًا إن فشلت الشريحة واحتجت إلى أخرى؟ هل تصوير الأوعية المانحة داخل الرقم؟ هل جهاز الوصل أو المسبار المزروع مذكور منفصلًا؟ وهل مرحلة التحسين مسعّرة، أم مفترض أنها مشكلة شخص آخر؟

السؤالان الثاني والثالث هما ما يميّز عروض الأسعار الجادة من المتفائلة.

لا شيء هنا يعني شيئًا حتى يرى جراح مجهري صورك. وهذه المراجعة مجانية، وستخبرك خلال أسبوع هل هذه العملية هي المناسبة لعيبك وأوعيتك، وهذا أكثر مما يستطيعه أي رقم منشور.

بعد عودتك إلى بلدك

حين تسافر تكون النافذة الخطرة قد أُغلقت. والمتابعة من بعدها تدور حول الالتئام والشكل لا حول بقاء الشريحة، بمراجعة بعد نحو ستة أسابيع وثلاثة أشهر وعام، ويجري الحديث عن مرحلة التحسين في الموعد الثاني لا الأول.

أربع وثائق تسافر معك، بالإنجليزية. فمن سيراك بعد ذلك لم يكن في غرفة العمليات وسيعمل كليًا مما تسلمه إياه.

• تقرير العملية، يسمّي الشريحة، والأوعية المانحة والمستقبِلة، وكيف وُصل الوريد.
• سجل يبيّن هل احتاجت الشريحة إلى إعادة استكشاف، لأن ذلك يغيّر طريقة تفسير أي مشكلة مستقبلية.
• تعليمات الموضع المانح، مع الجدول الزمني للتأهيل وأي قيود على الوزن أو الحمل.
• صور فوتوغرافية تُلتقط قبل الخروج، وهي الأساس الموثوق الوحيد الذي سيملكه أي أحد لاحقًا.

أبلغ عن شريحة تُظلم أو تتورم أو تشتد، أو جرح ينفتح، أو احمرار ينتشر أو حمى، وأي زيادة مفاجئة في الألم في أي من الموضعين. أرسل صورة في ضوء النهار بدل وصف اللون، لأن اللون الموصوف في رسالة يكاد يكون بلا فائدة، والصورة تجيب عن السؤال في ثوانٍ، في أي ساعة، ومن أي مكان. التقطها في ضوء النهار. والتقطها من الزاوية نفسها في كل مرة، لتمكن مقارنة صورتين بينهما يوم بدل الجدال حولهما. وعلى المدى الطويل، هذا النسيج نسيجك ويتصرف كذلك. يشيخ معك، ويسمرّ معك، وإن جاء من بطنك فسيظل يعرف أنه جاء من بطنك بعد عشرين عامًا. وهنا تكمن قوة العملية، والسبب في أن إجراءً يحمل ثلاثة أيام من المراقبة كل ساعة عاش أطول من كل بديل أبسط اقتُرح ليحل محله.

أسئلة شائعة عن الترميم بالشريحة الحرة