سرطان الكلى، جراحة سرطان الكلية

استشارة أولية مجانية

أرسل صور الأشعة نفسها، لا التقرير وحده

يحكم الجراحون على أورام الكلى بمظهرها عبر مراحل الصبغة في التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي، فالتقرير المكتوب الذي يصف كتلة يفقد معظم المعلومات التي يحتاجها الجراح. أرسل الصور الفعلية، والحجم بالمليمتر، وموضع الورم داخل الكلية، والكرياتينين ومعدل الترشيح المقدّر، وملاحظة عن السكري وضغط الدم وأي مشكلة كلوية في العائلة. وقل هل اكتُشف مصادفةً في صورة لسبب آخر، لأن ذلك يغيّر الصورة أكثر مما يتوقع الناس. ويعود إليك رأي حول هل يمكن الاحتفاظ بجزء من الكلية، وهل ينبغي أن تأتي خزعة بالإبرة أولًا، وهل المراقبة معقولة. والمراجعة مجانية ولا تلزمك بشيء. أرسل الصور فعلًا. فالتقرير وحده نادرًا ما يحسم السؤال المهم.

كيف اكتُشف ورمك على الأرجح

معظم سرطانات الكلى اليوم تُكتشف مصادفةً، حين يُصوَّر بطن شخص بحثًا عن حصى المرارة أو لألم الظهر أو بعد حادث سيارة، فإذا في الصورة كتلة في الكلية لا تسبب أي مشكلة على الإطلاق. أما الصورة الكلاسيكية في الكتب، دم في البول وكتلة في الخاصرة وألم معًا، فصارت نادرة فعلًا، وحين تظهر تعني عادةً ورمًا نما كثيرًا. والاكتشاف المصادف يفسر لماذا تظهر هذه الأورام صغيرة، واكتشافها صغيرة هو ما يجعل السؤال التالي محرجًا إلى هذا الحد.

ما لا تستطيع الصورة إخبارك به

الصور تصف الكتلة بتفصيل مبهر ومع ذلك لا تخبرك ما هي. فالتعزز بالصبغة والشكل ومحتوى الدهن ونمط النمو كلها تضيّق الاحتمالات، ومع ذلك يتبين في تقرير الأنسجة النهائي أن أقلية كبيرة من أورام الكلى الصلبة الأصغر من أربعة سنتيمترات شيء لم يكن ليؤذي أحدًا قط، وهي جملة لم يستطع أي تقرير تصوير أن يمنعها. والأورام الحبيبية الخلايا وبعض الأورام الوعائية العضلية الشحمية قليلة الدهن هي الأسباب الشائعة، ولا يستطيع التصوير فصلها عن السرطان بموثوقية، وهكذا يخضع بعض الناس لعملية في الكلية بسبب كتلة حميدة. ولا فضيحة في ذلك، فالجراحون كانوا يتصرفون وفق أفضل المعلومات المتاحة. لكن هذا الوضع يمكن تجنبه بطريقة لا يسمع بها معظم المرضى، والقسم التالي يتحدث عن الإجراء ذي الثلاثين دقيقة الذي يتجنبه. وهو ليس إجراءً جديدًا. بل إجراء ما زالت وحدات كثيرة تعامله على أنه اختياري.

الإبرة التي لا يعرضها أحد

يمكن أخذ خزعة من أورام الكلى عبر الجلد بإبرة، تحت تخدير موضعي، بتوجيه من الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي. وتستغرق نصف ساعة، وفي معظم السرطانات الأخرى سيكون هذا بديهيًا إلى حد ألا يناقشه أحد، أما في سرطان الكلى فيبقى اختياريًا في وحدات كثيرة لأسباب تاريخية لم تعد قائمة.

كانت الاعتراضات القديمة على الخزعة أنها قد تنشر الورم على مسار الإبرة وأن نتيجتها غير موثوقة. وتبين أن الانتشار على المسار نادر جدًا بالتقنية الحديثة، وتحسنت الموثوقية بعد أن صار أطباء الأنسجة يرون من هذه العينات ما يكفي ليجيدوا قراءتها.

متى يمكن تخطيها بشكل معقول

الخزعة لا تناسب الجميع، فالورم السرطاني الواضح في التصوير، والكتلة الكبيرة، والمريض الشاب الذي سيخضع للجراحة أيًا كانت النتيجة، والآفة التي يصعب الوصول إليها فعلًا، كلها أسباب لتخطيها. أما ما لا ينبغي أن يحدث فهو أن تخضع لعملية في الكلية دون أن يطرح أحد هذا الاحتمال.

اطرح السؤال مباشرة. هل ستغيّر الخزعة الخطة هنا، وإن لم تكن، فلماذا؟ ولا الواضحة جواب جيد تمامًا، ولم تخسر شيئًا بطلبها.

لماذا تستحق الكلية الاحتفاظ بها

استئصال كلية كاملة للتعامل مع ورم بقطر ثلاثة سنتيمترات صفقة سيئة، والمنطق وراء ذلك صار المبدأ المركزي لجراحة سرطان الكلى الحديثة. فلا أحد يلاحظ وظيفة الكلى حتى تذهب، والترشيح المنخفض يدفع إلى أمراض القلب والأوعية، ويعقّد كل مرض مستقبلي وكل دواء مستقبلي، ولا يُعوَّض بشيء دون الغسيل الكلوي أو الزرع.

استئصال الورم وحده وترك بقية الكلية يُسمى الاستئصال الجزئي للكلية، وهو يفعل بالضبط ما يتنبأ به المبدأ.

حتى الآن يصمد المبدأ، فالاحتفاظ بالكلية يحفظ الترشيح كما توقع الجميع تمامًا.

ثم قالت التجربة نفسها شيئًا آخر

في تحليل البقاء للتجربة نفسها، على مدى وسيط بلغ 9.3 سنوات، كان المرضى الذين احتفظوا بجزء من كليتهم أسوأ حالًا. فقد كان معدل البقاء الإجمالي أدنى بعد الاستئصال الجزئي منه بعد استئصال الكلية كاملة، بنسبة خطورة 1.50 وفاصل ثقة من 1.03 إلى 2.16. ويقول الباحثون بوضوح إن فائدة الترشيح لم تتحول إلى بقاء أفضل في هذه الفئة. ولا أحد في المجال يعتقد أن الاستئصال الجزئي يقصّر العمر. فالتجربة جنّدت المرضى ببطء على مدى أحد عشر عامًا وأُغلقت مبكرًا دون بلوغ هدفها، والوفيات التي صنعت تلك النتيجة لم تكن في معظمها بسبب سرطان الكلى أصلًا. وما زالت الأدلة العلاجية حول العالم توصي بالاحتفاظ بالكلية حيث يكون ذلك ممكنًا تقنيًا، والأدلة الرصدية الكبيرة تدعمها. ويظهر هذا في الصفحة رغم ذلك لأن أقوى حجة ضد التوصية مكانها أمام الشخص الذي يتلقاها. والجراح الذي لم يسمع بتلك التجربة قط ليس الجراح الذي تريده. أما الذي يعرفها، ويشرح لماذا يُستبعد أن تنطبق على حالتك، ويوصي مع ذلك بالاحتفاظ بكليتك، فيؤدي عمله كما ينبغي. اسعَ إلى هذا الحديث.

أربعة أشياء يمكن فعلها

حجم الورم وموضعه وصحتك أنت تحسم الاختيار بينها أكثر من التفضيل.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

مدى بطء حركة هذه الأورام فعلًا

المراقبة تستحق أكثر من السطر الذي تناله عادةً، لأن هذه الأورام أبطأ مما يفترض الناس.

ما يحد هذا الخيار للمريض الدولي ليس الطب. بل هل سيصوّر أحد في بلدك الورم نفسه بالطريقة نفسها كل ستة إلى اثني عشر شهرًا ما دام الأمر يتطلب ذلك.

العملية والملقط

يجري الجراحون العمليتين عبر ثقوب في الغالبية العظمى من الوحدات اليوم، روبوتيًا أو بالمنظار، مع الاحتفاظ بالنهج المفتوح للأورام الكبيرة جدًا وللمرض الذي يمتد إلى الوريد الكبير. ساعتان إلى أربع في الحالتين.

ما يساويه هذا الفرق لك

أربعة مليلترات في الدقيقة من الترشيح مكسب متواضع لمعظم الناس ومهم لشخص قريب أصلًا من عتبة. وهذا يغطي الجدل كله. ويفسر لماذا يستقر الجراحون الذين يعملون في الغالب على كلى سليمة والجراحون الذين يعملون في الغالب على كلى قاصرة على عادات مختلفة، دون أن يكون أي منهم مخطئًا.

اعرف ما يخطط له جراحك ولماذا، وإن كان اللقط مخططًا له، فكم يتوقع تقريبًا أن يبقى الملقط.

حين يكون قد نما داخل الوريد

لسرطان الكلى عادة غير مألوفة في النمو على امتداد الوريد الذي يصرّف الكلية وصعودًا إلى الوريد الكبير الذي يعيد الدم إلى القلب. وقد يبلغ الكبد أو الحجاب الحاجز، وأحيانًا القلب نفسه.

يبدو ذلك قاتلًا، وكثيرًا ما لا يكون كذلك.

لماذا هو أقل يأسًا مما يبدو

الامتداد على طول وريد ليس كالانتشار عبر مجرى الدم، وما دام الورم لم يزرع نفسه في مكان آخر، فاستئصال الكلية مع عمود الورم داخل الوريد يقدم فرصة حقيقية للشفاء. وتصبح هذه مهمة جدية، مفتوحة لا بالمنظار، يشارك فيها جراحو الأوعية وأحيانًا مجازة قلبية حين يبلغ الورم القلب، ومكانها وحدة تجري عدة عمليات منها سنويًا لا عملية كل عقد.

حين يذكر التقرير خثرة ورمية، اعرف إلى أي ارتفاع تصل وكم عملية عند هذا المستوى أجرى الفريق، لأن هذين الجوابين أهم هنا منهما في أي موضع آخر من هذه الصفحة، ولأن سؤال الحجم سؤال يعده الجراحون أنفسهم مشروعًا. المستوى مهم. والأعداد أهم.

العلاج بعد الجراحة

على مدى عقود لم يحسّن أي شيء يُعطى بعد جراحة سرطان الكلى أي شيء، وكان المرضى يُراقبون فحسب. ثم تغير ذلك مع العلاج المناعي، وصار الرجال والنساء الذين يُظهر تقرير الأنسجة لديهم خطرًا مرتفعًا للنكس يُعرض عليهم عام من دواء يعطل مكبحًا في الجهاز المناعي.

الدواء فعّال، وله ثمن غير المال.

قراءة هذه الأرقام في ضوء خطرك أنت

نحو مريض من كل ثلاثة على هذا العلاج ينقلب جهازه المناعي على عضو سليم ما، وجزء من هذه الآثار دائم، ولا سيما الدرقية والكظرية. وهذا الثمن منطقي حين يكون خطر النكس مرتفعًا فعلًا، وسيئ حين لا يكون كذلك، وهذا يجعل تقرير الأنسجة الوثيقة التي تحسم الأمر، لا الميل العام إلى فعل شيء.

حدّد خطر النكس الفعلي لديك قبل أن توافق على عام من أي شيء.

العيش مع ما تبقى

فقدان كلية واحدة لا يحوّل الشخص السليم إلى مريض كلى. فالكلية المتبقية تكبر وتتولى عملًا أكثر خلال الأشهر التالية، فيستقر معظم الناس عند نحو 70% إلى 80% من ترشيحهم السابق لا عند النصف الذي يوحي به الحساب. ولا يتغير شيء في الحياة اليومية لدى الغالبية العظمى.

هامش الخطأ، وحيث يضيق

هامش الخطأ يضيق، وهنا مكان النصيحة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

شرب ماء إضافي لا يحمي الكلية. والاعتقاد منتشر على نطاق واسع وهو ببساطة غير صحيح، والجهد أنفع حين يُصرف على ضغط الدم.

التعافي

جراحة الكلى بالمنظار تتعافى أسرع من معظم عمليات البطن، وكثيرًا ما يُفاجأ المرضى بمدى عادية الأسبوعين الأولين، ولا سيما من جاؤوا متوقعين شيئًا يشبه عمليات سرطان البطن الموصوفة في مواضع أخرى من هذا الموقع.

1. الأكل والمشي في اليوم نفسه أو التالي، ويعود معظم الناس إلى منازلهم بعد ليلتين إلى أربع.
2. ألم طرف الكتف من الغاز المستخدم لنفخ البطن شائع ومقلق ويزول خلال أيام.
3. قد يظهر الدم في البول في الأسبوعين الأولين بعد الاستئصال الجزئي ويهدأ عادةً من تلقاء نفسه، لكن ينبغي الإبلاغ عنه في كل مرة لا مراقبته، لأن المظهر نفسه قد يكون أول علامة على النزف المتأخر الموصوف أدناه.
4. العمل المكتبي بعد أسبوعين، والحمل الثقيل بعد ستة، ولا شيء كثير بينهما يتطلب تخطيطًا.
5. تحليل دم بعد نحو ستة أسابيع يحدد أين استقر ترشيحك، وهو الرقم الذي تُبنى عليه رعايتك المستقبلية.

الأمران اللذان يجب التعرف عليهما في المنزل

مضاعفتان خاصتان بالاستئصال الجزئي تستحقان التعرف عليهما. النزف المتأخر يعلن عن نفسه بألم مفاجئ مع دم مرئي في البول، غالبًا في الأسبوع الثاني أو الثالث، بينما يسبب تسرب البول تصريفًا مستمرًا أو ألمًا في الخاصرة. وكلاهما يستجيب للعلاج، وكلاهما يحتاج إلى الإبلاغ فورًا لا في الموعد التالي.

مدة إقامتك

عشرة إلى أربعة عشر يومًا للجراحة بالمنظار من أي النوعين، وستة عشر إلى واحد وعشرين يومًا حين يمتد الورم إلى الوريد أو يكون النهج مفتوحًا، والفرق يأتي من العملية لا من أي فرق في سرعة شعور الناس بالتحسن. وخطر النزف المتأخر بعد الاستئصال الجزئي هو سبب عدم تقصير الرقم الأقصر أكثر.

يستغرق التقييم يومين إلى ثلاثة، تُراجع فيها الصور هنا ولا تُقبل بناءً على تقرير، وتُقاس وظيفة الكلى، ويُضاف مسح لوظيفة كل كلية على حدة حين تكون الكلية الأخرى موضع تساؤل. والخزعة بالإبرة، حين تكون مستطبة، تجري في هذه الفترة وتستغرق نتيجتها يومين إلى أربعة. وتمتد الإقامة في المستشفى ليلتين إلى أربع للجراحة بالمنظار، وخمسًا إلى ثماني للجراحة المفتوحة مع إصابة الوريد. ثم أسبوع آخر بالقرب، يشمل مراجعة الجرح، ونقاش تقرير الأنسجة، وتحليل دم للتأكد من أن الكلية تستقر حيث ينبغي، والحديث حول هل العلاج المساعد مستطب أصلًا. وهذا النقاش الأخير هو الذي يكون الناس أقل استعدادًا له، لأنه يأتي حين تبدو العملية قد انتهت بالفعل.

متى يُسمح لك بالسفر

بعد نحو عشرة أيام من الجراحة بالمنظار، وأسبوعين إلى ثلاثة من العملية المفتوحة، حين تكون الجروح جافة والبول صافيًا وتحاليل الكلى قد توقفت عن التحرك في الاتجاه الخاطئ، وهذا شيء مختلف عن أن تكون طبيعية، وهو الشرط الذي يُتحقق منه فعلًا. وحين يُوصى بالعلاج المناعي المساعد، احسم قبل أن تغادر هل سيُعطى هنا أم في بلدك، لأنه يستمر عامًا والبدء به متأخرًا أسوأ من قضاء يوم إضافي في ترتيبه كما ينبغي. افعل ذلك في مرحلة التقييم. لا في الجناح عصر اليوم الذي يسبق رحلتك.

ما يحدد التكلفة

الاستئصال الجزئي والجذري للكلية عمليتان مختلفتان بسلوك سعري مختلف، وهذا يفاجئ من يفترضون أن استئصال القليل يكلف أقل. وسبعة أشياء تحرّك الرقم.

1. الجزئي مقابل الجذري، لأن الاحتفاظ بالكلية يستغرق وقتًا أطول، ويحتاج إلى أدوات أكثر، ويحمل معدل مضاعفات أعلى.
2. روبوتية أو بالمنظار أو مفتوحة، ووقت وحدة التحكم والأدوات الروبوتية أحادية الاستخدام أكبر متغير منفرد.
3. هل يبلغ الورم الوريد، وهذا يحوّلها من عملية مسالك بولية إلى عملية مشتركة مع جراحة الأوعية.
4. الخزعة بالإبرة مسبقًا، وتقرير الأنسجة عليها.
5. الموجات فوق الصوتية أثناء العملية، والتصوير الفلوري، والمواد المرقئة المستخدمة على سطح الكلية المقطوع.
6. مدة الإقامة، وهي أطول بعد الاستئصال الجزئي لأسباب تتعلق بخطر النزف لا بالمرض.
7. تقرير الأنسجة للعينة كاملة، بما فيه المؤشرات التي تحدد هل يُعرض العلاج المساعد.

البند الذي يفوق العملية حجمًا

للمرضى الذين يحتاجونه، عام من العلاج المناعي المساعد أكبر من كل ما في هذه الصفحة مجتمعًا. وهو لا يُعد أبدًا تكلفة جراحية ولا يظهر أبدًا في عرض سعر جراحي، فاكتشاف لاحقًا أنه لم يدخل في حسابات أحد صدمة شائعة يمكن تجنبها تمامًا. اطرحه في مرحلة التقييم، قبل العملية، سواء قال أحد إنك ستحتاجه على الأرجح أم لم يقل.

الباقات هنا تشمل عادةً التنقلات، والتقييم، وأتعاب العملية، وليالي المستشفى المذكورة، ومترجمًا، والسكن، والمواعيد قبل السفر. ويقع خارجها الطيران، والتأمين، والليالي الإضافية، وعلاج أي مضاعفة، وأي علاج مساعد.

خمسة أسئلة تطرحها قبل أن تقبل رقمًا

هل يفترض الرقم استئصالًا جزئيًا أم جذريًا للكلية، وما الذي يتغير إن اضطر الجراح إلى التحويل أثناء العملية؟ هل الخزعة بالإبرة وتقرير أنسجتها مشمولان؟ ماذا يحدث ماليًا إن تطلب النزف عودة إلى غرفة العمليات أو إصمامًا؟ هل تحاليل المتابعة قبل المغادرة داخل الرقم؟ وهل سعّر أحد العلاج المساعد، أم يُفترض أنه مشكلة شخص آخر؟

لا شيء هنا يعني شيئًا حتى ينظر جراح مسالك بولية إلى صورك الفعلية. وهذه المراجعة مجانية.

بعد عودتك إلى بلدك

سرطان الكلى يحتاج إلى متابعة أطول مما يتوقع الناس، لأنه قد ينكس متأخرًا، ويفعل ذلك أحيانًا بعد أكثر من عقد من عملية توقف الجميع عن التفكير فيها. توقّع صورًا للصدر والبطن على فترات يحددها مرحلتك ودرجتك، مع تحاليل دم لوظيفة الكلى، تمتد خمس سنوات على الأقل وكثيرًا ما تطول أكثر بكثير حين يضعك تقرير الأنسجة في فئة خطورة أعلى.

خمس وثائق ينبغي أن تعود معك إلى بلدك، بالإنجليزية، لأن الطبيب الذي سيرتب كل ذلك لم يكن في غرفة العمليات.

• تقرير العملية، يذكر هل استُؤصلت الكلية كاملة أم جزء منها، وهل لُقط الشريان وكم من الوقت.
• تقرير الأنسجة الكامل، مع النوع الفرعي، والدرجة، والحجم، والمرحلة، وحالة الحواف، وهل كان هناك تحول ساركومي.
• فئة خطر النكس لديك وجدول المراقبة المبني عليها، مع فترات التصوير الفعلية مكتوبة.
• أساس وظيفة الكلى، أي معدل الترشيح قبل العملية وبعدها، وسيحتاجه كل طبيب مستقبلي.
• قائمة مكتوبة بالأدوية والجرعات التي تحتاج الآن إلى تعديل، فلا يضطر طبيب يعالجك لأمر آخر إلى استنتاجها.

تواصل معنا عند ألم مفاجئ في الخاصرة، أو دم مرئي في البول بعد الأسبوعين الأولين، أو حمى، أو جرح ينفتح، أو معدل ترشيح يواصل الانخفاض بدل أن يستقر عند مستوى جديد، لأن الفرق بين كلية تجد توازنها وكلية تتدهور اتجاه عبر ثلاثة تحاليل دم لا أي نتيجة منفردة. وتواصل أيضًا بشأن أي شيء غريب أثناء العلاج المناعي المساعد، ولا سيما التعب والعطش والدوار وتغيرات الأمعاء، لأن الآثار المناعية أسهل إدارة بكثير مبكرًا وكثيرًا ما يتجاهلها من لا يعرف أنك تتناول الدواء. احمل بطاقة أو ملاحظة على هاتفك تقول إن لديك كلية واحدة، أو جزءًا من كلية. فلا شيء آخر تفعله لنفسك يهم بهذا القدر في قسم طوارئ في أي مكان في العالم، لأن أول القرارات التي تُتخذ بشأن شخص لا يستطيع الكلام عن نفسه هي جرعات الأدوية والصبغة، وكلاهما يتوقف على مقدار الكلية الموجودة.

أسئلة شائعة عن جراحة سرطان الكلى