جراحة سرطان المريء

استشارة أولية مجانية

أرسل تقرير التنظير مع المسافة بين الورم والأسنان الأمامية

موضع الورم على امتداد المريء هو ما يحدد نوع العملية المقترحة وموضع المفاغرة، وأطباء التنظير يسجلون هذه المسافة بالسنتيمترات ابتداءً من الأسنان الأمامية. أرسل هذا التقرير، وتقرير الخزعة بما في ذلك HER2 وPD-L1 إن أُجريا، وصور التصوير المقطعي وPET كملفات صور، وتصوير المريء بالموجات فوق الصوتية بالتنظير إن أُجري، ووزنك الحالي مقارنة بوزنك قبل ستة أشهر. ما ستحصل عليه هو رأي حول ما إذا كان الاستئصال واقعيًا، وما إذا كان العلاج الكيميائي أو العلاج الكيميائي الإشعاعي ينبغي أن يسبق الجراحة، وكيف سيكون شكل الأكل بعد عام من الآن. المراجعة مجانية ولا تترتب عليها أي التزام.

المعدة تصبح المريء

المريء أنبوب عضلي لا يملك طولًا فائضًا ولا بديلًا عنه. فإذا استُؤصل جزء منه تعذر تقريب الطرفين من بعضهما، ولا بد من شيء آخر يجسر الفجوة، وهذا الشيء هو المعدة في كل الحالات تقريبًا. يقسم الجراحون المعدة على امتداد طولها ليصنعوا منها أنبوبًا ضيقًا بعرض أربعة سنتيمترات تقريبًا، مع الحفاظ على شريان واحد يصعد على جانبها الأيمن، ثم يُرفع هذا الأنبوب عبر الصدر ليصل إلى ما تبقى من المريء.

تترتب على ذلك أربع نتائج فورية، وكل واحدة منها دائمة.

فالمعدة وهي داخل الصدر لم تعد تتسع لوجبة كاملة. سعتها بعد تحويلها إلى أنبوب جزء يسير مما كانت عليه، لذلك تصبح الوجبات صغيرة ومتكررة وتبقى كذلك. والصمام الموجود في أعلى المعدة والذي كان يمنع صعود الحمض قد أُزيل مع العينة المستأصلة، فصار الارتجاع بلا مقاوم والجاذبية وحدها هي ما يمنعه، ولهذا يصبح النوم مستويًا على الظهر مستحيلًا. كما يُقطع العصب الذي يأمر المعدة بالإفراغ أثناء التشريح الجراحي، لذلك تُضاف إجراء لتسهيل التصريف عند مخرج المعدة للتعويض عن ذلك. والأنبوب الجديد يستقر داخل الصدر، فيتداخل التنفس والأكل أحدهما مع الآخر بطرق لا يتوقعها أحد، لأن الأنبوب الممتلئ يضغط على رئة خرجت للتو من عملية خاصة بها. هذا هو عمل الجراحة كما صُممت، وإدراك ذلك مسبقًا هو الفرق بين مريض يتأقلم وآخر يقضي عامًا وهو يظن أن خطأ ما قد حدث.

لا شيء مما سبق يُعد مضاعفة.

العلاج قبل الجراحة

باستثناء الأورام المبكرة جدًا، لم تعد الجراحة وحدها علاجًا قياسيًا منذ أكثر من عشر سنوات. فالعلاج الكيميائي الإشعاعي يسبق الجراحة لدى معظم المرضى، والدراسة التي أرست هذا النهج نشرت الآن نتائج متابعة امتدت عشر سنوات.

خمسة أسابيع من العلاج. ثم ستة إلى ثمانية أسابيع من التعافي. ثم الجراحة. هذا الجدول الزمني هو أكثر ما يربك خطط من يرتب علاجه خارج بلده، ولا بد من حسمه قبل أن يحجز أحد تذكرة سفر.

وحين تبقى في العينة المستأصلة خلايا سرطانية حية رغم العلاج الكيميائي الإشعاعي، فإن عامًا من العلاج المناعي يحسن فرص المريض. وجدت دراسة شملت 794 مريضًا من هؤلاء أن البقاء الوسيط دون مرض بلغ 22.4 شهرًا مع الدواء مقابل 11.0 شهرًا مع الدواء الوهمي، بنسبة خطر 0.69، مقابل آثار جانبية خطيرة لدى 13% مقابل 6%. وما يجده اختصاصي الأنسجة هو ما يحدد هذا العلاج، ما يعني أن تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) الخاص بعمليتك يقرر عامًا كاملًا من علاجك ولا بد أن يعود معك إلى بلدك بصيغة يستطيع طبيب الأورام التصرف بناءً عليها خلال أسابيع لا أشهر.

مواضع الشقوق الجراحية

تُسمى عمليات استئصال المريء بحسب تجاويف الجسم التي يضطر الجراح لدخولها، وارتفاع الورم هو ما يحدد ذلك. فالورم المنخفض قرب مفترق المريء والمعدة يمكن الوصول إليه عبر البطن والصدر الأيمن. أما الورم الأعلى فيستلزم فتح العنق أيضًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وقد خضعت طريقة الوصول للاختبار بشكل سليم. وزعت دراسة هولندية عشوائيًا 112 مريضًا بين استئصال المريء الروبوتي طفيف التوغل والجراحة المفتوحة عبر الصدر، ووجدت مضاعفات مرتبطة بالجراحة لدى 59% من المجموعة الروبوتية مقابل 80% من المجموعة المفتوحة. وانخفضت المضاعفات الرئوية بمقدار النصف تقريبًا، والمضاعفات القلبية بأكثر من النصف، وكان فقدان الدم أقل ودرجات الألم أدنى، وكان التعافي الوظيفي وجودة الحياة أفضل. أما نتائج السرطان فكانت متماثلة عند أربعين شهرًا.

لذلك فحيث يقدم المركز هذه الجراحة بكفاءة، تكون الجراحة طفيفة التوغل هي النسخة الأفضل من العملية نفسها. وحيث لا يقدمها بكفاءة، فإن استئصال المريء المفتوح على يد جراح يجري أربعين عملية سنويًا أفضل من جراحة بالمنظار على يد من لا يزال يتعلمها.

العنق أو الصدر وأهمية الاختيار

وصل الأنبوب المعدي بما تبقى من المريء هو القرار الأبعد أثرًا، وهو ينتج مسارَي تعافٍ مختلفين فعلًا.

المفاغرة في العنق أسهل في الوصول إليها إذا تسربت. فيمكن فتح الجرح عند سرير المريض، ويتصرف التسرب إلى الخارج عبر الجلد، ورغم أنه مزعج فإنه نادرًا ما يهدد الحياة. أما المفاغرة داخل الصدر فالوصول إليها أصعب، والتسرب فيها ينسكب داخل تجويف الصدر، وهو حدث أخطر بكثير. وهذا ما يرجح كفة العنق.

وفي المقابل، فإن العصب الذي يغذي صندوق الصوت يمتد بمحاذاة المريء في العنق ويتعرض لخطر حقيقي أثناء ذلك التشريح.

بحة الصوت وضعف السعال ليسا أمرًا بسيطًا بعد عملية تتوقف فيها الوقاية من الالتهاب الرئوي على قدرتك على تنظيف صدرك. هذه هي المفاضلة. وحيث يقع الورم منخفضًا بما يسمح بأي من الخيارين، تفضل معظم المراكز اليوم المفاغرة الصدرية.

مراحل العملية بالترتيب

من أربع إلى ثماني ساعات، على مرحلتين أو ثلاث منفصلة مع تغيير وضعية المريض بينها.

وبين خُمس وثُلث المرضى المقرر إجراء هذه العملية لهم يتبين أنهم يحتاجون إلى إجراء مختلف بعد فحص البطن أو الصدر، وهذا الاحتمال يجب أن يُطرح في الحديث قبل أن يسافر أحد.

الأسبوعان الأولان

أكثر ما يفاجئ الناس أنك لا تأكل. تبقي الممارسة المنشورة المرضى دون تناول أي شيء عن طريق الفم لمدة خمسة إلى سبعة أيام على الأقل، وتنتظر مراكز كثيرة من عشرة أيام إلى أسبوعين وتتأكد بابتلاع مادة ظليلة من أن المفاغرة محكمة قبل السماح بأي شيء عن طريق الفم.

وتستمر التغذية طوال هذه المدة عبر أنبوب التغذية الموضوع في الأمعاء الدقيقة أثناء العملية، وتبدأ في اليوم الثاني أو الثالث. وهذا الأنبوب ليس تفصيلًا ثانويًا. فقد وجدت دراسة أترابية قارنت بين مرضى وُضع لهم أنبوب وآخرين لم يوضع لهم أن فقدان الوزن بعد أسبوعين بلغ 3.2% مقابل 7.2%، وأن الإقامة في المستشفى بلغت أحد عشر يومًا مقابل خمسة عشر.

1. اليوم الأول والثاني في العناية المركزة، مع الجلوس منتصبًا، وأنبوب الصدر على الشفط، وبدء العلاج الطبيعي فورًا.
2. من اليوم الثاني إلى الرابع، تبدأ التغذية داخل الأمعاء الدقيقة وتتصاعد، ويُوقف التخدير فوق الجافية ويُستبدل بأقراص مسكنة، وتمشي مسافة أطول كل يوم.
3. من اليوم الرابع إلى السابع، يُنزع أنبوب الصدر بعد أن يجف وتتمدد الرئة، ثم يتبعه عادة الأنبوب الأنفي المعدي.
4. بين اليوم السابع والعاشر تقريبًا، يتحقق فحص الابتلاع بمادة ظليلة أو التصوير المقطعي من سلامة المفاغرة قبل السماح بأي شيء عن طريق الفم.
5. من اليوم العاشر إلى الرابع عشر، تتدرج الرشفات إلى سوائل حرة ثم إلى طعام طري، مع استمرار أنبوب التغذية في تأمين معظم سعراتك الحرارية.

وكثيرون يغادرون المستشفى وأنبوب التغذية لا يزال في مكانه ويستخدمونه ليلًا لأسابيع، وهو أمر يبدو أسوأ مما هو عليه فعلًا ويمنع فقدان الوزن الذي يستغرق تعويضه أشهرًا لولا ذلك.

المضاعفات المحتملة

لاستئصال المريء أحد أعلى معدلات المضاعفات بين الجراحات المخطط لها، والدراسة التي قارنت الجراحة الروبوتية بالمفتوحة مفيدة في بيان حجم ذلك. فحتى في المجموعة الأفضل، أصيب 59% من المرضى بمضاعفة من نوع ما.

الرئتان أولًا وأخطرها

تهيمن مشكلات الصدر. فالالتهاب الرئوي وانخماص قاعدة الرئة وتجمع السوائل حول الرئة تسبب مجتمعة متاعب أكثر من كل ما عداها، ولهذا يحضر أخصائي العلاج الطبيعي خلال ساعات، ولهذا وُجد تسكين الألم ليمكنك من السعال لا ليبقيك مرتاحًا مستلقيًا دون حركة.

المفاغرة وما يليها

يأتي تسرب المفاغرة في المرتبة التالية وهو المضاعفة التي تحدد مسار العملية. ويظهر بين اليوم الخامس واليوم العاشر. فتسرب العنق يتصرف إلى الخارج ويُعالج بفتح الجرح. أما تسرب الصدر فيُصرف على يد أخصائي الأشعة أو بدعامة توضع عبره بالتنظير، ويحتاج أحيانًا إلى العودة إلى غرفة العمليات. ومعظم هذه التسربات تلتئم، والثمن أسابيع لا أيام.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وهناك مضاعفتان أخريان تستحقان الذكر. الرجفان الأذيني يتبع أي عملية داخل الصدر بتواتر ملحوظ ويستقر عادة بالأدوية. ونخر الأنبوب المعدي، حيث يفقد الأنبوب الجديد ترويته الدموية بالكامل، نادر وهو سبب تحقق بعض المراكز من التروية بالصبغة الفلورية قبل الاعتماد على إعادة البناء.

والوفاة خلال 90 يومًا أعلى بشكل ملموس بعد هذه العملية منها بعد معظم جراحات السرطان، وتنخفض بوضوح مع ارتفاع عدد الحالات في المستشفى، ما يجعل السؤال المباشر عن عدد عمليات استئصال المريء السنوية أمرًا معقولًا.

الأكل والنوم والارتجاع

بعد خمس سنوات من الآن، هذا هو القسم الذي سيكون قد أهم فعلًا، وهو ينبع مباشرة من القسم الأول في هذه الصفحة.

وجبات صغيرة ومتكررة وببطء

بعد تحويلها إلى أنبوب، تتسع المعدة لجزء يسير مما كانت تتسع له، لذلك تحل ست إلى ثماني وجبات صغيرة محل ثلاث، وهذا النمط دائم وليس مرحلة من مراحل التعافي. كل ببطء وامضغ جيدًا، لأن الأنبوب المعدي لا يملك انقباضًا عضليًا خاصًا به والطعام ينزل فيه بالجاذبية إلى حد بعيد. اجلس منتصبًا أثناء الوجبة وابقَ منتصبًا ساعة بعدها. وتوقع أن تنحشر بعض الأطعمة في البداية، وخاصة الخبز واللحم الجاف وكل ما يحتوي على ألياف، وتوقع تحسنًا مطردًا خلال الأشهر الستة الأولى مع استقرار الأنبوب ومعرفتك بما يتحمله. ومتلازمة الإغراق تحدث هنا أيضًا، حين تصل وجبة غنية بالسكر إلى الأمعاء الدقيقة بسرعة زائدة فتسبب التعرق والتقلصات والخفقان والإسهال خلال نصف ساعة من الأكل. والتقليل من السكريات البسيطة وإضافة البروتين والدهون إلى كل وجبة يعالج معظم ذلك، وأخصائي تغذية سبق له التعامل مع هذه الحالة أثمن هنا من أي قدر من القراءة عنها.

السرير والليل

الصمام الذي كان يمنع وصول الحمض إلى المريء أُزيل مع الورم، فلم يعد شيء يمنع صعود محتويات المعدة سوى الجاذبية. فإذا استلقيت مستويًا وصلت إلى الحلق والمجرى الهوائي. واستنشاقها ليلًا يسبب السعال وبحة الصوت وأحيانًا الالتهاب الرئوي. ارفع رأس السرير خمسة عشر إلى عشرين سنتيمترًا بقوالب تحت أرجل السرير بدل تكديس الوسائد، فالوسائد تثني جسمك عند الخصر فقط وتزيد الأمر سوءًا. وتوقف عن الأكل قبل ثلاث ساعات من الاستلقاء. وتُوصف أدوية خفض حموضة المعدة عند الخروج من المستشفى وتستمر إلى أجل غير مسمى، لأن التغير التشريحي الذي استلزمها دائم ولن يعيد مرور الوقت الصمام الذي أُزيل. وأربع عادات تقوم بمعظم العمل هنا، وكلها تتعلق بالوضعية والتوقيت لا باختيار الأطعمة، وهو الجزء الذي يتوقع المرضى أن يُقال لهم وهو الأقل أهمية.

1. ارفع رأس السرير بقوالب تحت أرجله خمسة عشر إلى عشرين سنتيمترًا. لا بالوسائد.
2. أنهِ طعامك قبل ثلاث ساعات من الاستلقاء، واجعل الوجبة الأخيرة صغيرة.
3. اجلس منتصبًا أثناء الأكل وابقَ منتصبًا ساعة بعده، بما في ذلك في الطائرة والسيارة.
4. تناول دواء خفض الحموضة باستمرار وتوقع أن تبقى عليه.

الوزن ينخفض ثم يستقر. وفقدان 10% إلى 15% شائع في الأشهر الستة الأولى، وإيقاف الانخفاض أهم بكثير من تعويضه، لأن العلاج الذي يلي الجراحة يُعطى لمن هم أقوياء بما يكفي لتلقيه. زن نفسك أسبوعيًا ودوّن الرقم، لأن الاتجاه النازل يُرى على الورق أسهل بكثير مما يُرى في المرآة، ويسهل عكسه في الشهر الثاني أكثر مما يسهل في الشهر السادس.

مدة الإقامة

خمسة إلى ستة أسابيع في البلد من أجل الجراحة وحدها، وهي مدة أطول من أي عملية أخرى موصوفة على هذا الموقع وليست مبالغة.

يستغرق التقييم خمسة إلى سبعة أيام. تنظير يُعاد إجراؤه مع تسجيل المسافة من الأسنان، وتصوير مقطعي وPET لتحديد المرحلة، وتصوير بالموجات فوق الصوتية بالتنظير حين يكون عمق الورم غير مؤكد، واختبار وظائف الرئة وتخطيط صدى القلب لأن الصدر سيُفتح، وتقييم غذائي، ومجلس أورام قبل تحديد موعد. وحين يُعطى العلاج الكيميائي الإشعاعي أولًا، يتحرك الجدول الزمني بالكامل نحو ثلاثة أشهر ويحتاج إلى تخطيط كرحلتين أو كإقامة طويلة واحدة.

توقع من عشرة إلى ستة عشر يومًا في القسم حين لا يحدث أي خلل، تبدأ بليلة أو ليلتين في العناية المركزة. أضف أسبوعين آخرين في مكان قريب بعد ذلك، وهما يغطيان فحص الابتلاع إن لم يكن قد أُجري بعد، والانتقال من التغذية بالأنبوب إلى الأكل عن طريق الفم، ومناقشة تقرير الأنسجة التي تحسم مسألة العلاج المناعي، وجلسات أخصائي التغذية التي تصنع الفرق بين التأقلم وعدمه.

ويُسمح بالسفر بعد أربعة إلى خمسة أسابيع تقريبًا، بعد نزع أنابيب التصريف، ودون حمى، ودون تجمع سائل غير مصرَّف، مع رئة متمددة بالكامل في صورة الأشعة، وتناول فموي يحافظ على وزنك، وخطة مكتوبة للوقاية من الجلطات. والرحلة الطويلة في وضع الجلوس المنتصب أسهل مما يخشاه معظم الناس. المشكلة في الاستلقاء إلى الخلف، لذلك احجز مقعدًا يمكنك إبقاؤه مرفوعًا.

العوامل المؤثرة في التكلفة

دخول تجويفين أو ثلاثة في الجسم، وإعادة بناء تعتمد بكثافة على الدباسات، وإقامة مخططة في العناية المركزة، كلها تضع هذه العملية بين الأغلى في قائمة أي مستشفى. وهناك ثمانية عوامل تحرك المبلغ النهائي.

1. نوع العملية المخطط لها. فعملية McKeown بمراحلها الثلاث تشغل غرفة العمليات مدة أطول بكثير من عملية Ivor Lewis بمرحلتيها.
2. طريقة الوصول، لأن المنصات الروبوتية وتنظير الصدر تحمل تكاليف أدوات لكل حالة لا تحملها الجراحة المفتوحة.
3. خراطيش الدباسات التي يستهلكها تشكيل الأنبوب والمفاغرة، وهي بند حقيقي وكبير هنا.
4. ليالي العناية المركزة، وهي مخططة لا استثنائية بعد هذه العملية.
5. أيام الإقامة في القسم، التي يحددها الصدر والمفاغرة معًا ولا يستطيع أحد الوعد بها مسبقًا.
6. علاج التسرب بالتنظير أو بالأشعة التداخلية، بما في ذلك الدعامة، وهو ما يتبين أن نسبة ليست قليلة من المرضى تحتاج إليه.
7. مستلزمات أنبوب التغذية ومتابعة أخصائي التغذية، وهي تستمر بعد الخروج وكثيرًا ما تبقى خارج الحساب.
8. العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة والعلاج المناعي بعدها، وهما معًا يتجاوزان تكلفة الجراحة ويقعان خارج كل الباقات تقريبًا.

والوصول بوزن ناقص، أو بوظائف رئوية ضعيفة، أو بمرض قلبي، أو مع استمرار التدخين، أو بعد علاج إشعاعي سابق للصدر، كل ذلك يرفع احتمال إقامة أطول ورعاية لم يخطط لها أحد.

والباقات المنشورة هنا تغطي عادة التنقلات، وفحوص ما قبل الدخول، وأتعاب العملية، وعددًا متفقًا عليه من أيام غرفة العمليات والقسم، ومترجمًا، والإقامة، والمواعيد قبل المغادرة. ويقع خارجها، في الغالب دائمًا، تذاكر الطيران والتأمين وليالي القسم الزائدة عن العدد المتفق عليه والرعاية الحرجة غير المخططة وعلاج التسرب وكل العلاجات الدوائية.

وستة أسئلة تحول الرقم المعلن إلى عرض سعر حقيقي. أي عملية يفترضها الرقم، مسماة بعدد مراحلها. وكم ليلة عناية مركزة يتضمنها. وكم ليلة في القسم، وكم سعر الليلة الإضافية. وهل يغطي وضع الدعامة بالتنظير لعلاج التسرب. وهل تشمل مستلزمات أنبوب التغذية بعد الخروج. وهل يتضمن الرقم فحص أنسجة العينة المستأصلة الذي يحدد حاجتك إلى عام من العلاج المناعي.

ولا معنى لأي عرض سعر قبل أن يقرأ جراح تقرير التنظير والصور الخاصة بك. وهذه المراجعة مجانية.

بعد العودة إلى بلدك

وثيقة واحدة تحدد العام التالي من علاجك. فإذا وجد اختصاصي الأنسجة خلايا سرطانية حية متبقية في العينة بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي، فأنت مرشح لعام من العلاج المناعي الذي أطال البقاء الوسيط دون مرض من 11.0 إلى 22.4 شهرًا في الدراسة التي أرسته. ولا يستطيع طبيب الأورام في بلدك اتخاذ هذا القرار دون أن يكون التقرير أمامه.

خذ معك التقرير الجراحي الذي يسمي العملية وموضع المفاغرة، وتقرير الأنسجة الكامل مع الاستجابة للعلاج وعدد العقد اللمفية، والصور على قرص، ووزنك عند الخروج، وتعليمات أنبوب التغذية إن كان لا يزال في مكانه، واسم شخص هنا يرد على رسائلك. واحصل عليها بالإنجليزية قبل مغادرتك المبنى.

وتقوم المتابعة على المراجعة السريرية والتصوير المقطعي كل ستة أشهر خلال العامين إلى الثلاثة الأولى، مع التنظير حين تستدعي الأعراض ذلك. وعودة صعوبة البلع تُفحص فورًا، لأن التضيق الحميد عند المفاغرة أكثر شيوعًا بكثير من النكس ويُعالج بتوسيعه بالتنظير.

تواصل معنا هنا عند الحمى أو ألم الصدر أو ضيق النفس أو انحشار الطعام أو القيء أو سعال يبدأ ليلًا أو وزن لا يزال ينخفض بعد ثلاثة أشهر. ورسالة واحدة تجيب عن معظم الأسئلة خلال ساعات.

الأسئلة الشائعة حول جراحة سرطان المريء