جراحة سرطان المعدة

استشارة أولية مجانية

أرسل تقرير المنظار مع بيان بعد الورم عن منطقة الوصل

موضع الورم داخل المعدة هو ما يحدد إمكانية الإبقاء على جزء منها، لذلك فإن تقرير المنظار لا يقل أهمية عن صور الأشعة. أرسل ذلك التقرير مع المسافات المقاسة، وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) للخزعة بما في ذلك نتائج HER2 وإصلاح عدم التطابق إن أُجريت، وصور التصوير المقطعي للمرحلة كملفات صور، وأي نتائج PET أو تنظير بطن. ما يصلك هو رأي طبي حول إمكانية إجراء استئصال بعيد أو ضرورة استئصال المعدة بالكامل، وما إذا كان العلاج الكيميائي يجب أن يسبق الجراحة، وكيف سيكون شكل الأكل بعدها. المراجعة مجانية ولا تترتب عليها أي التزامات.

مقدار ما يُستأصل من المعدة

الموضع هو ما يحكم هذا القرار، ويأتي الحجم بعده. الورم الموجود في الجزء السفلي من المعدة يمكن استئصاله مع الثلثين السفليين مع ترك الثلث العلوي في مكانه. أما الورم المرتفع في جسم المعدة أو عند منطقة الوصل مع المريء فيفرض استئصال العضو بالكامل، لأن الحصول على حافة سليمة فوقه لا يتحقق بأي طريقة أخرى. هذه الحقيقة التشريحية وحدها تحدد معظم ما يأتي بعدها.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الفرق بين الإبقاء على جزء من المعدة واستئصالها بالكامل أكبر مما يُقال لمعظم المرضى، وقد قيس الآن داخل تجربة عشوائية وليس مقدَّرًا من السجلات.

فالموقف إذًا واضح حين يسمح التشريح بالاختيار. أبقِ على المعدة. وما لا يعنيه ذلك هو أن استئصال المعدة الكلي يمثل فشلًا، لأن الورم المرتفع في المعدة لا تزيله سوى هذه العملية، وإزالة السرطان هي الهدف، فالجراح الذي يوصي باستئصال العضو بالكامل إنما يستجيب للتشريح الذي أمامه لا يلجأ إلى العملية الأكبر من باب الاحتياط.

عدد العقد اللمفاوية المستأصلة

ينتشر سرطان المعدة إلى العقد اللمفاوية مبكرًا وبترتيب يمكن توقعه، لذلك يُصنَّف تسليخ العقد بدرجات ولا يُوصف وصفًا عامًا فقط. يشمل D1 العقد الواقعة على طول المعدة نفسها. ويذهب D2 إلى أبعد من ذلك، فينظف المحطات الواقعة على طول الشرايين المسماة التي تغذي المعدة، وهو المعيار العلاجي لأي سرطان معدة قابل للاستئصال يتجاوز الطبقة السطحية.

هذا المعيار لم يتحقق بسهولة، والتجربة التي أرسته تستحق قراءة صادقة لا مجرد ملخص.

ويترتب على ذلك أمران لكل من يختار مكان علاجه. تسليخ D2 المنفَّذ بشكل سيئ أسوأ من D1 المنفَّذ بإتقان، والفارق بينهما يعود إلى حجم الخبرة الجراحية لا إلى الأجهزة. كما أن عدد العقد المذكور في تقرير الأنسجة هو الرقم الأكثر فائدة للحكم على ما إذا أُجريت العملية بشكل صحيح، فاطلبه، واقرأه بدل أن تحفظه في ملف.

الجراحة بالمنظار أو الروبوتية أو المفتوحة

بالنسبة لسرطان المعدة المبكر، حُسم الأمر قبل عقد لصالح الجراحة بالمنظار. أما في المرض المتقدم موضعيًا فكان السؤال هو ما إذا كان الجراح العامل عبر شقوق صغيرة قادرًا على تنظيف محطات العقد كما ينبغي، وقد صُممت تجربتان كبيرتان من كوريا والصين للإجابة عن ذلك.

وبتجميع بيانات المرضى الفردية من التجربتين، أي 1,820 مريضًا خضعوا لاستئصال المعدة البعيد لسرطان متقدم موضعيًا، بلغ البقاء الإجمالي على قيد الحياة بعد خمس سنوات 82.7% بعد الجراحة بالمنظار و83.3% بعد الجراحة المفتوحة، والبقاء دون نكس 76.9% مقابل 77.9%. ولم يقترب أي من الفارقين من الدلالة الإحصائية. وكان التعافي القصير المدى في مصلحة الجراحة بالمنظار، باستثناء واحد هو أن تسرب المفاغرة حدث بوتيرة أعلى.

وخرجت مجموعة فرعية واحدة بنتيجة مختلفة وتستحق الذكر. ففي الأورام التي امتدت عبر كامل سماكة جدار المعدة، والمصنفة pT4، كان البقاء دون نكس أسوأ بعد الجراحة بالمنظار. ويُعد هذا نتيجة مجموعة فرعية واحدة من تحليل مجمَّع وليس نتيجة تجربة، فهو سبب للحذر لا للمنع، ومن المنطقي طرحه إذا كانت مرحلة ورمك T4.

وتُجري الجراحة الروبوتية العملية نفسها بأدوات مفصلية، وتُستخدم بشكل متزايد في تسليخ العقد حول الأوعية حيث تكون الحركات دقيقة، بينما تحتفظ الجراحة المفتوحة بمكانها في الأورام الضخمة، وفي الاستئصالات الموسعة التي تشمل أعضاء مجاورة، وفي اللحظة التي يرى فيها الجراح أن الرؤية غير كافية فيتحول إليها.

العلاج الكيميائي قبل الجراحة

خارج نطاق السرطانات المبكرة جدًا، لم تعد الجراحة أول ما يحدث. فالأدوية تسبقها وتتبعها، وقد تغير النظام الدوائي بصورة حسّنت البقاء على قيد الحياة بشكل ملموس.

وزع باحثون ألمان 716 مريضًا مصابين بسرطان معدة أو سرطان منطقة الوصل متقدم موضعيًا عشوائيًا على النظام الثلاثي الأقدم أو على تركيبة رباعية تُعطى على أربع دورات قبل الجراحة وأربع بعدها. وبلغ متوسط البقاء الإجمالي على قيد الحياة 50 شهرًا مع النظام الأحدث و35 شهرًا مع النظام الأقدم، بنسبة خطر 0.77، في حين لم تكن الآثار الجانبية الخطيرة والوفيات الناتجة عن السمية أكثر شيوعًا، وكان دخول المستشفى بسبب السمية متماثلًا في المجموعتين.

خمسة عشر شهرًا إضافية في متوسط البقاء مكسب كبير، لكنه يأتي بثمن من الوقت.

أربع دورات قبل الجراحة تستغرق شهرين تقريبًا، ثم الجراحة بعد بضعة أسابيع من الدورة الأخيرة، ثم أربع دورات أخرى بعدها. وهذا يرسم خطة المريض الدولي بالكامل. فهو يعني عادة إما إقامة طويلة أو تقسيم العلاج، بإعطاء العلاج الكيميائي في بلدك وإجراء الجراحة هنا، وهذا التقسيم لا ينجح إلا إذا اتفق الفريقان على التوقيت كتابةً قبل الدورة الأولى. اطرح الأمر في الاستشارة الأولى، لأن اكتشاف تأجيل موعد العملية شهرين هو أكثر ما يربك من ينظمون هذه الرحلة من الخارج.

العملية والمفاغرة

من ثلاث إلى خمس ساعات، وتطول في استئصال المعدة الكلي أكثر من الاستئصال البعيد، وتطول أكثر حين تشارك أعضاء مجاورة.

تضع بعض الوحدات أنبوب تغذية في الأمعاء الدقيقة خلال العملية نفسها، خاصة بعد استئصال المعدة الكلي أو حين يصل المريض بوزن منخفض، ويُستخدم لبضعة أسابيع إلى أن يتحسن الأكل. اقبله حين يُعرض عليك، لأن منع فقدان الوزن في الشهر التالي للعملية أسهل كثيرًا من تعويضه لاحقًا.

ومن بين المفاغرات، تبقى المفاغرة مع المريء هي الأكثر هشاشة. فهي تقع في موضع مرتفع، وإمدادها الدموي هو الأضعف في إعادة البناء، وهذا سبب ارتباط استئصال المعدة الكلي بنمط المضاعفات الذي قاسته التجربة الهولندية.

المضاعفات المحتملة

يتصدر تسرب المفاغرة القائمة، وأرقام التجربة الهولندية ترسم صورته الصادقة. نحو 3% بعد الاستئصال البعيد وقرابة 19% بعد الاستئصال الكلي، ويظهر بين اليوم الرابع والعاشر على شكل حمى أو ألم أو تسارع في النبض أو مريض لا يتحسن ببساطة. وتتراوح المعالجة بين المضادات الحيوية ووضع أنبوب تصريف بواسطة أخصائي أشعة، وبين العودة إلى غرفة العمليات، وتسرب المفاغرة المريئية هو الذي يبقي المرضى في المستشفى أسابيع. تأتي مضاعفات الصدر بعد ذلك، وهي تحدث أكثر مما يتوقعه المرضى بعد عملية في البطن. فالشق مرتفع، والتنفس مؤلم، وقد تلا الالتهاب الرئوي 22% من مرضى استئصال المعدة الكلي في التجربة نفسها، وهو معدل يفاجئ من جاء قلقًا بشأن معدته ولم يفكر في رئتيه إطلاقًا. وتمارين التنفس والنهوض من السرير في اليوم الأول هما الإجراءان المضادان، وهما فعالان. ثم تأتي القائمة الأقصر. النزف. تسرب جذمور الاثني عشر، وهو خاص بهذه العملية ويظهر متأخرًا. الناسور البنكرياسي حين يمر التسليخ قريبًا من البنكرياس. الخراج في الحيز تحت الحجاب الحاجز. تأخر إفراغ ما تبقى من المعدة، وهو يزول مع الوقت والصبر. الرجفان الأذيني. الجلطات في الساقين أو الرئتين.

الوفاة خلال 90 يومًا غير شائعة في المراكز ذات الحجم الكبير، وترتفع مع اتساع نطاق الاستئصال ومع التقدم في العمر ومع سوء التغذية عند الوصول، وهذا البند الأخير هو الوحيد في القائمة الذي يمكن تحسينه قبل العملية لا بعدها.

الأكل بعد الجراحة

يعود المرضى إلى هذا القسم أكثر من أي قسم آخر، ومعظم صفحات المستشفيات تخصص له ثلاثة أسطر. تؤدي المعدة أربع وظائف. تحتفظ بالوجبة، وتطحنها، وتطلقها ببطء إلى الأمعاء الدقيقة، وتنتج الحمض والبروتين الذي يتيح لك امتصاص فيتامين B12. وباستئصالها تتوقف هذه الوظائف كلها.

الأشهر الثلاثة الأولى

تبدأ التغذية مبكرًا، غالبًا في اليوم الأول بعد الجراحة برشفات وسوائل صافية، لأن التغذية المبكرة تقصر مدة الإقامة وتساعد المفاغرة على الالتئام بدل أن تهددها، ومن هناك تتدرج السوائل إلى سوائل كاملة، ثم إلى طعام طري رطب عند مغادرة المستشفى، ثم إلى قوام طبيعي على مدى عدة أسابيع. ما لا يعود هو الحجم. ست إلى ثماني وجبات صغيرة يوميًا تحل محل ثلاث، وهذا ليس إجراء مؤقتًا لفترة التعافي بل هو طريقة أكلك من الآن فصاعدًا. اشرب بين الوجبات لا معها. توقف عن الشرب قبل نصف ساعة من الأكل وانتظر نصف ساعة بعده، لأن السائل يشغل الحيز الذي يحتاجه الطعام ويدفع الوجبة إلى الأمام بسرعة أكبر، وهذه بالضبط هي آلية العرض الموصوف تاليًا.

متلازمة الإغراق وكيفية التعامل معها

حين تصل الوجبة إلى الأمعاء الدقيقة بسرعة زائدة، يُسحب السائل من الدورة الدموية لتخفيفها. فبعد خمس عشرة إلى ثلاثين دقيقة من الأكل تشعر بالانتفاخ والمغص والغثيان والتعرق والدوار مع تسارع ضربات القلب وغالبًا إسهال. ويسمي الأطباء ذلك الإغراق المبكر. أما الإغراق المتأخر فيحدث بعد ساعة إلى ثلاث ساعات من الوجبة، حين يثير اندفاع السكر إلى الأمعاء استجابة إنسولينية مفرطة تتركك مرتجفًا ومتعرقًا ومشوشًا إلى أن تأكل شيئًا.

يحدث النوعان بكثرة بعد استئصال المعدة، ويخيفان من لم يُحذَّر منهما، وكلاهما يستجيب للتدبير.

1. كل كميات صغيرة ومتكررة، وامضغ جيدًا، وخذ عشرين دقيقة على الأقل لكل وجبة.
2. افصل المشروبات عن الطعام بثلاثين دقيقة قبله وبعده.
3. قلل السكريات البسيطة. عصائر الفاكهة والمشروبات المحلاة والكعك والحلويات هي ما يثير النوعين.
4. أضف البروتين والدهون إلى كل وجبة. كلاهما يبطئ مرور الطعام في حين يسرعه السكر.
5. استلقِ عشرين إلى ثلاثين دقيقة بعد الأكل إذا كان الإغراق المبكر مشكلة، فهذا يبطئ الأمور أكثر.
6. اسأل عن الأدوية إذا لم تكفِ الإجراءات السابقة، فهناك أدوية تبطئ إفراغ المعدة وهي قليلة الاستخدام رغم فائدتها.

ما كانت المعدة تمتصه نيابة عنك

يتصدر فيتامين B12 القائمة، وهو ليس اختياريًا ولا قابلًا للنقاش، وما تبقى ينتج عن فقدان الحمض والبطانة ذاته.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تُفحص المستويات بتحاليل الدم على فترات، والاستئصال شبه الكلي يحتاج المراقبة نفسها حتى وإن كان النقص أقل شدة.

الوزن والقوة البدنية

توقع أن تفقد وزنًا، وتوقع أن يقلقك المقدار قبل أن يستقر. ففقدان 10 إلى 15% من وزن الجسم في الأشهر الستة الأولى مدى شائع بعد استئصال المعدة الكلي، وأقل من ذلك بعد الاستئصال البعيد، ثم يستقر الوزن لدى معظم الناس بدل أن يستمر في الانخفاض. وحين يستمر الوزن في النزول بعد ستة أشهر، يكون وراء ذلك عادة سبب محدد، أي إغراق لم يُعالج، أو تضيق عند المفاغرة، أو قصور إفرازي في البنكرياس، أو خوف بسيط من الأكل، ولكل واحد من هذه الأسباب علاج. والعضلات تُفقد قبل الدهون إذا لم يكن تناول البروتين مقصودًا. استهدف وجود البروتين في كل وجبة من الوجبات الست إلى الثماني، وراجع أخصائي تغذية بدل الارتجال، لأن هذا هو المجال الوحيد الذي يغير فيه تدخل المختص النتيجة بشكل قابل للقياس، وهو الجزء الأكثر إهمالًا في الرعاية اللاحقة، خاصة لمن عولج في بلد وعاد إلى بلد آخر.

يستمر الإرهاق من ثلاثة إلى ستة أشهر ويتحسن بشكل يسهل ملاحظته شهرًا بشهر أكثر من أسبوع بأسبوع، والمشي يوميًا مع زيادة المسافة تدريجيًا يفيد أكثر مما تفيده الراحة. وتعود القيادة بعد نحو أربعة أسابيع من الجراحة بالمنظار وستة أسابيع أو أكثر بعد العملية المفتوحة، والمعيار هو قدرتك على الكبح بقوة دون تردد. ويعود العمل المكتبي في توقيت مشابه، والعمل البدني بعد نحو ثلاثة أشهر.

مدة الإقامة

من ثلاثة إلى أربعة أسابيع في البلد للجراحة وحدها، ومدة أطول بكثير إذا أُعطي العلاج الكيميائي هنا أيضًا.

يستغرق التقييم من أربعة إلى ستة أيام. تنظير يُعاد أو يُراجع مع قياس موضع الورم، وتصوير مقطعي للصدر والبطن والحوض لتحديد المرحلة، وPET حين تكون الصورة غير واضحة، وتنظير بطن مع غسل الصفاق في الوحدات التي تجريه روتينيًا، وتقييم تغذوي يشمل الألبومين وتاريخ الوزن، ومجلس أورام قبل تحديد الموعد. التقييم التغذوي ليس إجراء شكليًا، وحين يكشف عن فقدان وزن كبير فقد يكون من المعقول تأجيل العملية أسبوعين حتى يُصحَّح ذلك. توقع من ست إلى ثماني ليالٍ في القسم بعد الاستئصال البعيد، ومن ثماني إلى اثنتي عشرة ليلة بعد الاستئصال الكلي، مع تحديد اليوم الدقيق بحسب حالة المفاغرة وعودة الأكل. أضف أسبوعًا إلى عشرة أيام في مكان قريب بعد الخروج، لأن هذه الفترة تشمل فحص الجرح ومناقشة تقرير الأنسجة وأول جلسة حقيقية مع أخصائي التغذية والتأكد من أنك تأكل بما يكفي لقضاء اثنتي عشرة ساعة في الطائرة دون أن يتحول الأمر إلى حالة طارئة.

يُسمح بالسفر بعد نحو ثلاثة أسابيع من عملية بلا مضاعفات، مع جرح ملتئم، وبلا حمى، وبلا تجمع سوائل غير مُصرَّف، ومع كمية غذاء تحافظ على ثبات وزنك وخطة متفق عليها للوقاية من الجلطات. والمغادرة قبل ذلك تحمل خطرًا حقيقيًا، لأن التسرب يظهر في الأسبوع الثاني ولأن المشكلات الغذائية التي ترهق المرضى تظهر في هذه النافذة بالذات، حين ينبغي أن يكون شخص يعرف العملية في متناولك.

العوامل المؤثرة في التكلفة

يختلف الاستئصال البعيد عن الكلي في زمن العملية ومعدلات المضاعفات ومدة الإقامة، لذلك فإن رقمًا واحدًا لجراحة سرطان المعدة لا يقول لك إلا القليل جدًا. ثمانية عوامل تحرك الإجمالي.

1. ما إذا كانت المعدة ستُستأصل بالكامل أم سيبقى جزء منها. هذا القرار وحده يحرك زمن العملية وخطر المضاعفات وأيام الإقامة معًا.
2. ما إذا كانت أعضاء مجاورة ستُستأصل أيضًا، أي الطحال أو ذيل البنكرياس أو جزء من القولون.
3. أسلوب الجراحة، لأن المنظار والمنصات الروبوتية تحمل تكاليف أدوات لكل حالة لا تحملها الجراحة المفتوحة.
4. الدبّاسات وأجهزة المفاغرة الدائرية التي تستهلكها إعادة البناء، وهي بند حقيقي في تكلفة هذه العملية.
5. ما إذا كان تنظير البطن لتحديد المرحلة سيُجرى كإجراء منفصل مسبقًا.
6. العناية المركزة، المخطط لها أو غير المخطط لها، وأيام الإقامة التي تحددها المفاغرة في النهاية.
7. تقرير الأنسجة، بما في ذلك عدد العقد وفحوص HER2 وPD-L1 وإصلاح عدم التطابق التي توجه العلاج الدوائي.
8. العلاج الكيميائي قبل العملية وبعدها، وهو أكبر البنود جميعًا ويقع خارج كل الباقات الجراحية تقريبًا.

الدعم التغذوي بند يغفل عنه الكثيرون رغم وضوحه. فأنابيب التغذية ومشروبات المكملات وجلسات أخصائي التغذية والأيام الإضافية التي يضيفها ضعف التغذية إلى الإقامة كثيرًا ما تُغفل من الحساب في البداية وكثيرًا ما تكون لازمة. وحالتك الصحية تحرك الإجمالي بقدر ما تحركه العملية. ففقدان الوزن قبل الجراحة، وانخفاض الألبومين، والسكري، وأمراض القلب والرئة، والجراحات البطنية السابقة، والاستمرار في التدخين، كل منها يرفع احتمال إقامة أطول ورعاية لم تُدرج في الميزانية.

ما يشمله السعر المعروض عادة لهذه العملية هو الاستقبال من المطار، وفحوص ما قبل الدخول، وأتعاب العملية، وعدد متفق عليه من أيام غرفة العمليات والقسم، ومترجم، وإقامة لك ولمرافق، ومواعيد المراجعة قبل سفرك. أما ما يقع خارج ذلك الرقم في كل الباقات المنشورة في هذا السوق تقريبًا فهو تذاكر العودة، وتأمين السفر، وكل ليلة في القسم تتجاوز العدد المتفق عليه، والعناية الحرجة غير المخطط لها، وتكلفة علاج أي مضاعفة، وكل العلاج الكيميائي قبل الجراحة وبعدها. اقرأ قائمة الاستثناءات أولًا وقائمة المشمولات ثانيًا.

ستة أسئلة تحول الرقم الدعائي إلى عرض سعر حقيقي. هل يفترض الرقم استئصالًا بعيدًا أم كليًا، وما الذي يتغير إذا فرضت العينة المجمدة العملية الأكبر. هل الدبّاسات وأجهزة المفاغرة داخله. هل يشمل تنظير البطن لتحديد المرحلة. كم ليلة في القسم مشمولة، وكم تكلف الليلة الإضافية. هل الفحوص الجزيئية داخل الرقم. وهل يشمل أي متابعة مع أخصائي تغذية أو دعم تغذوي بعد الخروج.

لا معنى لأي عرض سعر قبل أن يقرأ الجراح تقرير منظارك وصورك الشعاعية. وهذه المراجعة مجانية.

بعد العودة إلى بلدك

تقوم المتابعة على المراجعة السريرية وتحاليل الدم والتصوير المقطعي، كل ستة أشهر خلال السنتين إلى الثلاث الأولى ثم سنويًا بعد ذلك، مع تنظير حيث بقي جزء من المعدة. وهناك أمر صادق يستحق القول عن هذا الجدول لأنه نادرًا ما يُقال. فقد قارن تحليل ثانوي لـ 975 مريضًا من تجربة كورية بين من التزموا ببروتوكول المتابعة ومن لم يلتزموا، ووجد أن النكس اكتُشف بوتيرة أعلى في المجموعة الملتزمة دون أي تحسن في البقاء على قيد الحياة بعد خمس سنوات، بنسبة 84.5% مقابل 87.5%. ولم تكن المتابعة المنتظمة عاملًا مستقلًا في التنبؤ بالبقاء. هذه النتيجة لا تعني أن تتجاهل مواعيدك. فاكتشاف النكس مبكرًا مهم لخيارات العلاج وللتخطيط، والدراسة لم تُصمم للإجابة عن سؤال ما إذا كانت المتابعة أفضل من غيابها تمامًا. ما تعنيه هو أن قيمة هذا الجدول تكمن في المعلومات الصادقة لا في ضمان البقاء، وأي صفحة توحي بغير ذلك تبالغ في وعودها.

ما يغير النتائج فعلًا بعد العودة إلى بلدك هو الشق التغذوي من الخطة. حقن فيتامين B12، والحديد وفيتامين D، وفحص كثافة العظام، وأخصائي التغذية، وشخص يتابع وزنك مقارنة برقم مدوَّن يوم مغادرتك.

خذ معك تقرير العملية الذي يذكر نوع الاستئصال وإعادة البناء، وتقرير الأنسجة مع عدد العقد والنتائج الجزيئية، والصور الشعاعية على قرص، ووزنك عند الخروج، وجدول الفيتامينات بالجرعات والفواصل الزمنية، ومواعيد المتابعة. واحصل عليها بالإنجليزية. فطبيب الأورام في بلدك لا يستطيع التخطيط للعلاج دون عدد العقد ونتيجة HER2، وطلبها بعد ستة أسابيع عبر فارق توقيت يضيع أسابيع.

تواصل مع الفريق هنا عند حدوث حمى أو ألم بطني متفاقم أو قيء أو عجز عن الاحتفاظ بالطعام، أو صعوبة بلع تزداد سوءًا، أو براز أسود، أو استمرار نزول الوزن بعد ستة أشهر. رسالة وصورة تجيبان عن معظم الأسئلة خلال ساعات.

أسئلة شائعة عن جراحة سرطان المعدة