جراحة سرطان الجلد

استشارة أولية مجانية

أرسل صورًا واضحة مع شيء بجانب الآفة يوضح الحجم

ضع مسطرة أو قطعة نقود بجانب الآفة فتتحول الصورة من انطباع إلى قياس، والحجم على الوجه يغيّر الخطة أكثر من أي شيء آخر تقريبًا. أرسل صورًا في ضوء النهار من مسافتين، وأي تقرير خزعة مع التشخيص الدقيق، وفي الورم الميلانيني سماكة بريسلو بالمليمتر، إضافة إلى ملاحظة عن سرطانات الجلد السابقة، والعلاج الإشعاعي السابق للمنطقة، وأي دواء يثبط جهازك المناعي. وقل إن كانت الآفة على جفن أو أنف أو أذن أو شفة، لأن هذه المواضع الأربعة تغيّر التقنية ومن ينبغي أن يجريها. والمراجعة مجانية ولا تلزمك بشيء. فالصورة مع مسطرة بجانبها تجيب في عشر ثوانٍ عن أسئلة أكثر مما يجيب عنه وصف في عشر دقائق، والموضع على الوجه مهم للخطة بقدر التشخيص.

ثلاثة أمراض وعبارة واحدة

جراحة سرطان الجلد تغطي ثلاثة أمراض. تتشارك التقنية ولا شيء آخر تقريبًا. أشيعها ينمو موضعيًا، ويدمر ما ينمو فيه، ولا ينتشر تقريبًا أبدًا إلى بقية الجسم، فالخطر كله ما يفعله بالوجه الذي يجلس عليه. والثاني قد ينتشر، ويفعل ذلك لدى أقلية من الحالات، ويُحكم عليه بسمات يقرؤها طبيب الأنسجة من العينة. والثالث هو الورم الميلانيني، وهو سبب خوف الناس من العبارة، ويتصرف بشكل مختلف بما يكفي ليخصه نصف هذه الصفحة. ومعرفة أي الثلاثة لديك تغيّر كل ما يلي، وكثيرون جدًا يصلون إلى الاستشارة وقد قرؤوا عن الخطأ منها. حدد أيها لديك. فكل ما يلي يتوقف على ذلك، والفرق بين الأول والثالث هو الفرق بين إزعاج ومرض خطير.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما الذي يُفحص فعلًا

كيف تُفحص العينة

تخيّل قطعة الجلد المستأصلة قرصًا صغيرًا في وسطه الورم. والحافة المهمة هي السطح الخارجي كله لهذا القرص، من كل الجهات ومن الأسفل. في الاستئصال المعياري توضع العينة في وعاء مادة حافظة، وتصل إلى المختبر بعد أيام، وتُقطع شرائح متوازية، ويفحص طبيب الأنسجة الأوجه المسطحة لهذه الشرائح. وما يقع بين شريحتين لا يُرى. وهذه الطريقة تأخذ عينة من الحافة بدل أن تفحصها، وتنجح تمامًا في معظم الأحيان لأن معظم الأورام مستديرة ويمكن توقعها، وتفشل تحديدًا حين يمد الورم إصبعًا في اتجاه يصادف أن يمر بين قطعين. أما الجراحة المضبوطة الحواف فتعكس الهندسة. فتُقطع العينة وتُوجّه بحيث يستقر السطح الخارجي كله في مستوى واحد، ويُفحص فورًا والمريض ينتظر، وأي منطقة إيجابية تُرسم عائدة إلى موضعها بالضبط فلا يُعاد استئصال إلا تلك النقطة.

ما يعنيه ذلك لك

يتبع ذلك استنتاجان، والثاني هو المفيد. فحص الحافة أثناء العملية يخفض النكس إلى النصف تقريبًا في أصعب موضع في الجسم، وهذا أثر كبير لتغيير في طريقة المختبر لا في المهارة الجراحية. ولا يهم كثيرًا أي طريقة مضبوطة الحواف تُستخدم، لأن الجراحة المجهرية وضبط المقاطع المجمدة أدّتا بشكل متشابه. فالسؤال هو هل نظر أحد إلى الحافة قبل أن تعود إلى منزلك، ولهذا السؤال جواب بنعم أو لا تستطيع أي وحدة إعطاءه مسبقًا.

حين لا تكون الحافة نظيفة

كم مرة يحدث ذلك

أحيانًا يبلغ الورم حافة ما أُخذ، ويُسمى هذا استئصالًا ناقصًا، وليس نادرًا. وما يحدث بعد ذلك ينقسم بحدة بحسب ما إذا كان أحد قد خطط للاحتمال، ووجدت دراسة بحثت هذا السؤال تحديدًا فرقًا لا يخمنه أحد من حجم الأورام المعنية.

الرقم الذي يستحق أن تحمله

أكثر من ربع المرضى الذين جاء استئصالهم الناقص مفاجأة لم يخضعوا لجراحة إضافية على الإطلاق. احمل هذه النتيجة معك، وهي ليست عن الجراحة حقًا. بل عن هل فكر أحد مسبقًا فيما سيحدث إن لم تُزل المحاولة الأولى الورم، ورتب الخطوة التالية قبل الحاجة إليها. اسأل ما الخطة إن عادت الحافة مصابة. فالوحدة التي لديها جواب جاهز تخبرك بشيء عن الطريقة التي ستسير بها بقية رعايتك.

ما يتضمنه اليوم

يحدث كل هذا تقريبًا وأنت مستيقظ. تخدير موضعي، وأنت تتحدث مع الجراح طوال الوقت.

متى تكون نائمًا

التخدير العام محفوظ للأورام الكبيرة جدًا، وللأطفال، وللآفات في أماكن صعبة كداخل الأنف أو حافة الجفن، ولمن لا يستطيعون فعلًا الاستلقاء ساكنين. ولا ينبغي لأحد أن يشعر بأنه مضطر إلى الشجاعة، وطلب التهدئة معقول تمامًا.

الورم الميلانيني والحافة المتقلصة

عمليتان لا واحدة

جراحة الورم الميلانيني تجري على مرحلتين، والثانية هي المهمة. أولًا تُستأصل الآفة بحافة ضيقة لغرض التشخيص وقياس عمقها فقط، وهو رقم يُسمى سماكة بريسلو يحدد كل ما بعده. ثم يُجرى استئصال أوسع حول الندبة، بحافة تحددها تلك السماكة. وقبل أربعين عامًا كانت هذه الحواف هائلة، إذ كانت تُؤخذ خمسة سنتيمترات من الجلد الطبيعي في كل اتجاه بناءً على نظرية أن خلايا الورم الميلانيني تزحف إلى الخارج دون أن تُرى، وهذا كان يعني طعومًا وتشويهًا لأورام كان كثير منها لن ينتشر أبدًا. وكل تجربة أُجريت منذ ذلك الحين خفّضت الأرقام، وأحدث الأدلة خفّضتها مرة أخرى. الأوسع ليس أكثر أمانًا هنا. الأوسع أوسع فحسب، ويأخذ جلدًا أكثر من وجه يجب أن يبقى وجهًا بعد ذلك.

ما يعنيه ذلك على طاولة العمليات

النتيجة العملية للمريض كبيرة. فحافة سنتيمترين حول ورم ميلانيني سميك على الكتف تُغلق مباشرة في معظم الحالات، والأربعة كثيرًا ما لا تُغلق، والفرق بين هاتين العمليتين هو الفرق بين الغرز والطعم الجلدي. ولا ينبغي الآن أن تُعرض على أحد الحواف الأوسع القديمة روتينيًا، وعرضها عليك سبب لتسأل أي دليل علاجي يُتبع ومتى كُتب.

خزعة العقدة وما يليها

الغرض من خزعة العقدة

للأورام الميلانينية التي تتجاوز سماكة معينة، تُحقن كمية صغيرة من مادة مشعة وصبغة زرقاء حول الموضع الأصلي ليمكن تحديد أول عقدة لمفاوية تصرّف إليها المنطقة واستئصالها. والغرض معلومات لا علاج، لأن إيجاد سرطان في تلك العقدة ينقلك إلى مرحلة مختلفة ويفتح الباب أمام علاج دوائي غيّر النتائج فعلًا. وما كان يتبع ذلك تلقائيًا عملية لاستئصال كل العقد المتبقية في تلك المجموعة، بناءً على نظرية تبدو معقولة بأنه إن احتوت عقدة واحدة سرطانًا فقد تحتويه أخرى. واختبرت تجربتان عشوائيتان كبيرتان هذا الافتراض، فأعاد الجواب تنظيم المجال. والتجربتان أشارتا إلى الاتجاه نفسه. وهذا أندر في الجراحة مما يود أي أحد، وهو سبب أن التغيير في الممارسة حدث بسرعة لا على مدى عقد من الجدل.

ما تعنيه العقدة الإيجابية الآن

فالعقدة الحارسة الإيجابية لم تعد تلزمك بعملية تنظف إبطًا أو أصل فخذ، مع الوذمة اللمفية والتيبس اللذين كانا يرافقانها. بل تلزمك بمراقبة أقرب وحديث عن العلاج الدوائي، وهذه مقايضة أفضل بكثير. والخزعة الحارسة نفسها ما زالت تستحق لدى المرضى المناسبين، لأن المعلومات التي تنتجها تحدد هل سيجري ذلك الحديث أصلًا، وتبقى عملية حقيقية بخطر صغير خاص بها، لا الخيار الصحيح تلقائيًا للورم الميلانيني الرقيق.

إغلاق الفجوة

طريقة إغلاق العيب قرار منفصل عن طريقة استئصال السرطان، والخلط بينهما يؤدي إلى نتائج سيئة في الاثنين. فإزالة السرطان تأتي أولًا ولا تُضحّى أبدًا لتسهيل الإغلاق، وهذا يبدو بديهيًا وهو بالضبط ما يسوء حين يخطط أحد لشريحة قبل أن يعرف كم من النسيج سيُفقد فعلًا. وهناك أربعة خيارات، ويُتخذ الاختيار حين يكون العيب أمام العين ليُنظر إليه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أمران يجب حسمهما أولًا

نقطتان مكانهما في الحديث قبل العملية لا بعدها. حين تُفحص الحافة أثناء الإجراء، يجري الإغلاق في اليوم نفسه لكن بعد أن تصبح الحافة نظيفة فقط، فلا يمكن تحديد شكله مسبقًا. وحين يكون الطعم مرجحًا، اسأل من أين سيُؤخذ الجلد المانح، لأن هذا جرح ثانٍ لم يذكره أحد، وعادةً ما يكون هو الذي يسبب الحكة.

لماذا نادرًا ما يكون الأول الأخير

لماذا يهم الحقل أكثر من الآفة

الجلد الذي أنتج سرطانًا أنتجه بسبب عقود من ضرر الشمس المتراكم على مساحة واسعة، وهذا الضرر لا يتوقف عند حافة الآفة المستأصلة. لذلك فالمتابعة بعد سرطان الجلد تخص بقية جلدك بقدر ما تخص الموضع المعالج على الأقل، وهذا أمر يختلف عن المتابعة بعد معظم السرطانات ويفاجئ الناس.

قراءة الفترات

اقرأ الفترات المتقلصة لا العنوان. فمن يعاني سرطان جلده الثالث يُرجح أن يقابل الرابع خلال نحو ثمانية عشر شهرًا، فتضيق فترات المراقبة مع ارتفاع العدد بدل أن ترتخي، ولهذا يُفحص الرجل الذي أصيب بأربعة أكثر من الرجل الذي أصيب بواحد. ولا شيء من ذلك يعني أن المرض يصبح أخطر. بل يعني أن الجلد يتصرف بثبات، والسلوك الثابت شيء يمكن بناء جدول متابعة حوله.

التعافي والندبة

الأسبوعان أنفسهما

جسديًا لا يكاد يوجد ما يُتعافى منه، وما يعيشه الناس فعلًا أسبوعان من إزعاج بسيط يليهما عام من مراقبة ندبة تتغير.

1. توقّع أن يزول مفعول التخدير بعد بضع ساعات وأن تكفي المسكنات البسيطة. وأي شيء أسوأ من ذلك في جرح على الوجه غير معتاد ويستحق الإبلاغ.
2. الكدمات حول العين بعد جراحة في أي مكان على الجزء العلوي من الوجه طبيعية، وتتبع الجاذبية، وقد تبدو مثيرة أسبوعًا.
3. تُزال الغرز بعد خمسة إلى سبعة أيام على الوجه وعشرة إلى أربعة عشر يومًا في غيره، وترك غرز الوجه أطول هو ما ينتج آثار سكة القطار التي يربطها الناس بالندبات القديمة.
4. يبدو الطعم مقلقًا في الأسبوعين الأولين، يمر بمراحل أرجوانية وقشرية قبل أن يستقر، والحكم عليه في تلك الفترة بلا فائدة.
5. أبعد المنطقة عن الشمس المباشرة عامًا واستخدم واقي الشمس عليها يوميًا، لأن الندبة الحديثة تتصبغ بشكل دائم إن احترقت.

الندبة شهرًا بعد شهر

الندبة نفسها تسير في مسار يقلق كل من لم يُحذَّر. تبدو أنيقة بعد أسبوعين، ثم تحمرّ وتتصلب وتتسمك بين الأسبوع السادس والشهر الثالث تقريبًا، ثم تبهت وتتسطح خلال بقية العام الأول. وهذه المرحلة الوسطى هي البيولوجيا الطبيعية للالتئام لا علامة على مشكلة، وعدد من يطلبون تعديلًا في الشهر الثالث ولم يكونوا ليريدوه في الشهر الثاني عشر كبير بما يكفي لأن يرفض معظم الجراحين إعادة العملية قبل عام من حيث المبدأ. احكم على النتيجة بعد عام، وإن احتاجت إلى تحسين حينها، فالتعديل بسيط ويمكن التخطيط له كما ينبغي. اثنا عشر شهرًا. لا ثلاثة، ولا ستة.

مدة إقامتك

خمسة إلى ثمانية أيام للاستئصال البسيط مع ضبط الحواف، وعشرة إلى أربعة عشر يومًا حين تتضمن جراحة الورم الميلانيني خزعة العقدة الحارسة أو حين يُخطط لترميم مرحلي. يستغرق التقييم يومًا إلى يومين، ويشمل فحص سطح الجلد كاملًا لا الآفة التي جئت من أجلها فقط، والتصوير الفوتوغرافي، ومراجعة الخزعة أو تكرارها، والتصوير حيث يتطلبه التشخيص. وفحص الجلد كاملًا ليس شكليًا. فهو يجد آفة ثانية كثيرًا بما يكفي ليبرر العشرين دقيقة، وإيجادها الآن أسهل بكثير من إيجادها بعد ثمانية عشر شهرًا من بلد آخر.

ما الغرض الفعلي من الأيام

تقريبًا كل هذا جراحة دون مبيت، فالإقامة في المستشفى تُقاس بالساعات إلا في حالات التخدير العام والترميمات الأكبر. والأيام التالية تغطي فحص الجرح بعد ثمانٍ وأربعين ساعة حين يُستخدم طعم أو شريحة، وإزالة الغرز بعد خمسة إلى سبعة أيام، ونقاش تقرير الأنسجة الذي يحدد هل كانت الحافة نظيفة وهل يلزم شيء آخر. والبقاء لتقرير الأنسجة هو حجة الرقم الأطول، لأن إخبارك بأن الحافة مصابة بعد عودتك بالطائرة يحوّل إجراءً ثانيًا بسيطًا إلى مشكلة أصعب بكثير.

متى يُسمح لك بالسفر

بعد يومين إلى ثلاثة من الاستئصال البسيط وبعد فحص أي طعم في أول تغيير للضماد، أي خمسة إلى سبعة أيام في معظم الحالات. والمقعد بجانب النافذة مع إنزال الستارة يستحق إن كان الجرح على وجهك، لأن نوافذ الطائرة تمرر من الأشعة فوق البنفسجية أكثر مما يتوقع معظم الناس، والندبة الحديثة هي بالضبط ما لا ينبغي تعريضه لها.

ما يحدد التكلفة

بين كل عمليات السرطان الموصوفة في هذا الموقع، هذه الأقل تكلفة، والتفاوت داخلها يأتي كله تقريبًا مما يحدث للعينة لا من العملية. وستة أشياء تحرّك الرقم.

1. هل تُفحص الحافة أثناء العملية، وهذا يشغل مختبرًا وفنيًا طوال الوقت وهو أكبر عامل منفرد.
2. كم جولة من فحص الحافة تلزم، لأن كل جولة تكرر ذلك العمل المختبري.
3. طريقة إغلاق العيب، فالإغلاق المباشر والشريحة الموضعية والطعم والترميم المرحلي كلها في مستويات مختلفة.
4. تخدير موضعي أم عام، وهل يلزم وقت في غرفة العمليات أصلًا.
5. خزعة العقدة الحارسة، وهي تتطلب الطب النووي وصبغة وإجراءً منفصلًا.
6. عدد الآفات المعالجة، لأن الناس كثيرًا ما يصلون بواحدة ويغادرون وقد عولجت ثلاث.

البند المفتوح

بند واحد مفتوح فعلًا ويقع خارج العملية تمامًا. فبما أن ثلث المصابين بسرطان خلايا قاعدية واحد يصابون بآخر، وأن الفترات تقصر مع كل واحد، فالتكلفة الحقيقية طويلة الأمد لهذا التشخيص عمر من مراقبة الجلد وإجراءات إضافية دورية، وكلها تجري حيثما تعيش. والباقات هنا تشمل عادةً التنقلات، والتقييم، وأتعاب العملية، والإقامة المذكورة، ومترجمًا، والسكن، والمواعيد قبل السفر، بينما يقع خارجها الطيران، والتأمين، والليالي الإضافية، وأي جراحة إضافية لحافة مصابة، وتلك المراقبة المستمرة.

خمسة أسئلة تطرحها قبل أن تقبل رقمًا

هل تُفحص الحافة أثناء العملية، وهل ذلك داخل الرقم المسعّر؟ كم ستكلف الجولات الإضافية لفحص الحافة إن لزم أكثر من واحدة؟ هل الترميم مسعّر، وما الذي يتغير بين الإغلاق المباشر والشريحة أو الطعم؟ كم سيكلف إعادة الاستئصال إن عادت الحافة مصابة؟ وهل فحص الجلد كاملًا وعلاج أي آفات إضافية مشمولان أم يُحتسبان منفصلين؟

لا شيء هنا يعني شيئًا حتى يرى أحد صورة مع مسطرة بجانبها. وهذه المراجعة مجانية.

بعد عودتك إلى بلدك

مما تتكون المتابعة

المتابعة بعد سرطان الجلد تعني الفحص لا التصوير، وهذا يجعلها الأسهل في الترتيب في بلدك بين كل السرطانات في هذا الموقع، والأسهل في الإهمال أيضًا. ففي سرطان الخلايا القاعدية هي فحص للجلد على فترات تضيق مع عدد ما أصبت به. وفي سرطان الخلايا الحرشفية تشمل أيضًا تحسس العقد اللمفاوية المصرّفة. وفي الورم الميلانيني تكون أكثر تنظيمًا، تمتد سنوات وتشمل فحص الندبة والجلد المحيط ومناطق العقد، مع إضافة التصوير بحسب المرحلة.

قراءة تقريرك بنفسك

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما تحمله معك

أربع وثائق ينبغي أن تعود معك إلى بلدك، بالإنجليزية، لأن من سيتولى تلك المراقبة لم يكن في الغرفة.

• تقرير الأنسجة كاملًا، يسمّي التشخيص الدقيق، وفي الورم الميلانيني سماكة بريسلو وحالة التقرح والنشاط الانقسامي.
• بيان واضح لحالة الحافة، بالمليمتر، وهل استُخدمت أي تقنية مضبوطة الحواف.
• رسم أو صورة يُظهر بالضبط موضع كل آفة، وهذا أهم مما يتوقع الناس حين تتراكم عدة ندبات.
• جدول المراقبة بفترات حقيقية، وفي الورم الميلانيني المرحلة التي بُني عليها.

متى تتواصل

تواصل معنا عند جرح ينفتح، أو احمرار ينتشر، أو طعم يسودّ بدل أن يصبح ورديًا، أو أي كتلة جديدة تظهر قرب الندبة أو في العقد اللمفاوية المجاورة. أرسل صورة في ضوء النهار بدل وصف اللون، لأن اللون الموصوف بالكلمات يكاد يكون بلا فائدة عبر رسالة، والصورة تحسم السؤال فورًا. ضوء النهار. لا مصباح الحمام.

الشيء الوحيد الذي يقلل العدد

الحماية من الشمس من الآن فصاعدًا ليست اقتراحًا لنمط الحياة، بل هي العلاج لحقل الجلد المتضرر الذي أنتج هذا أصلًا، وهي التدخل الوحيد في هذه الصفحة الذي يقلل عدد العمليات التي ستخضع لها على مدى العشرين عامًا القادمة. القبعات والظل تفعل أكثر من أي كريم. والكريمات ما زالت تساعد.

أسئلة شائعة عن جراحة سرطان الجلد