جراحة سرطان البنكرياس

استشارة أولية مجانية

أرسل صور الأشعة المقطعية ببروتوكول البنكرياس كملفات صور وليس كتقرير مكتوب

إمكانية استئصال الورم تتحدد بمليمترات التماس بينه وبين ثلاثة أوعية دموية محددة، ولا يغني أي تقرير مكتوب عن اطلاع الجراح بنفسه على الطورين الشرياني والوريدي. أرسل ملفات الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي، ونتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار والخزعة، ومستوى CA 19-9، والبيليروبين، وهل تم تركيب دعامة، مع ملاحظة عن وزنك الآن مقارنة بوزنك قبل ستة أشهر. ما يصلك هو رأي في قابلية الورم للاستئصال، وفي ما إذا كان العلاج الكيميائي يجب أن يسبق الجراحة، وفي التسلسل الواقعي للسنة المقبلة. المراجعة مجانية ولا تترتب عليها أي التزامات.

قابل للاستئصال أو حدّي أو غير قابل

يقع البنكرياس ملتفًا فوق الأوعية التي تغذي الكبد والأمعاء والطحال. وإمكانية استئصال الورم تتوقف على مدى التفافه حول ثلاثة من هذه الأوعية، وتُقاس بدرجات التماس في أشعة مقطعية تُجرى ببروتوكول بنكرياسي محدد. هذا القياس، وليس حجم الورم، هو ما ينتج الوصف المستخدم في تقريرك.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

يترتب على ذلك أمران نادرًا ما يُقالان للمرضى. هذه التصنيفات تتغير. فالورم الموصوف بأنه حدّي في يناير قد يصبح قابلًا للاستئصال في يونيو، وهذا هو كامل المنطق وراء التسلسل الموصوف في القسم التالي. كما أن هذه الأوصاف تُقرأ من الصور بواسطة اختصاصي، لذا فإن الرأي الثاني في قابلية الاستئصال هو رأي ثانٍ في الصور نفسها، ما يعني إرسال الملفات وليس التقرير أبدًا.

تغيّر ترتيب العلاج

لعقود طويلة كان سرطان البنكرياس القابل للاستئصال ينتقل مباشرة إلى غرفة العمليات ثم يأتي العلاج الكيميائي بعده. هذا الترتيب انقلب لدى معظم المرضى، والدراسة التي أحدثت هذا التغيير أعطت نتيجة يسهل إساءة قراءتها.

حين يتحرك المتوسط بالكاد بينما تتضاعف نسبة البقاء بعد خمس سنوات ثلاث مرات، فهذا يعني أن العلاج لا يطيل حياة الجميع ببضعة أسابيع. بل ينقل أقلية من الناس إلى مجموعة تعيش سنوات، والمتوسط ببساطة لا يرى ذلك. وقد تجاوزت الممارسة الحديثة إلى حد كبير النظام القائم على الجيمسيتابين المستخدم في تلك الدراسة إلى تركيبات أقوى، وتُنشر نتائجها الآن.

العلاج الكيميائي بعد الجراحة لا يقل أهمية وهو أرسخ دليلًا. وزّعت دراسة فرنسية كندية 493 مريضًا سبق استئصال سرطانهم عشوائيًا بين نظام معدّل من أربعة أدوية أو الجيمسيتابين، ووجدت متوسط بقاء خالٍ من المرض 21.6 شهرًا مقابل 12.8، ومتوسط بقاء إجمالي 54.4 شهرًا مقابل 35.0. وكانت السمية هي الثمن. فقد حدثت آثار جانبية شديدة لدى 75.9% على نظام الأدوية الأربعة مقابل 52.9% على الجيمسيتابين، لذا فإن اللياقة البدنية بعد الجراحة هي التي تحدد من يستطيع تحمله.

وتحمل هذه الجملة الأخيرة نتيجة عملية لا يذكرها أحد بوضوح. التعافي الجيد من العملية ليس مجرد أمر مريح، بل هو ما يمنحك الوصول إلى العلاج الذي ينتج أرقام البقاء تلك، والمريض الذي يقضي ثلاثة أشهر في التعافي من مضاعفة كثيرًا ما لا يتلقاه إطلاقًا.

العمليات بأسمائها

نوع العملية يتحدد بالكامل بالجزء الذي يشغله الورم من البنكرياس، والأجزاء الثلاثة تختلف عن بعضها تمامًا.

أورام الرأس وعملية ويبل

نحو ثلاثة أرباع سرطانات البنكرياس تقع في رأس الغدة، ولا يمكن استئصال الرأس وحده لأنه يتشارك التروية الدموية مع الاثني عشر. لذلك فإن استئصال البنكرياس والاثني عشر، المعروف عالميًا بعملية ويبل، يشمل رأس البنكرياس والاثني عشر والمرارة والجزء السفلي من القناة الصفراوية والعقد اللمفية المجاورة وأحيانًا الجزء الأسفل من المعدة. ثم تُجرى ثلاث مفاغرات منفصلة لإعادة وصل ما تبقى. البنكرياس بالأمعاء الدقيقة، والقناة الصفراوية بالأمعاء الدقيقة، والمعدة بالأمعاء الدقيقة. وهي من أكبر عمليات الجراحة العامة، وتستغرق من خمس إلى ثماني ساعات، والمفاغرة الأولى من هذه الثلاث هي التي يعود إليها كل ما يأتي لاحقًا في هذه الصفحة، لأن الوصلة بين غدة طرية تنتج إنزيمات هاضمة وعروة من الأمعاء هي أقل الوصلات تسامحًا مما يُطلب من الجراح العام خياطته.

أورام الجسم والذيل

الاستئصال البعيد للبنكرياس يزيل الجسم والذيل مع الطحال، لأن الشريان والوريد الطحاليين يمتدان خلف الغدة ولا يمكن فصلهما بشكل موثوق عن سرطان. ولا حاجة لأي مفاغرة لأن لا شيء يحتاج إلى إعادة وصل، ما يجعلها عملية أقصر وأقل خطورة من عملية ويبل. وفقدان الطحال له تبعة طويلة الأمد، تعني التطعيم ضد ثلاثة أنواع محددة من البكتيريا قبل الجراحة أو بعدها بقليل، والانتباه مدى الحياة لخطر العدوى. أما الاستئصال الكلي للبنكرياس، أي إزالة الغدة كاملة، فيُحفظ للأورام الممتدة عبرها أو لحالات وراثية معينة، وهو ينتج سكري مؤكدًا وفشلًا كاملًا في الإنزيمات، لذا يُتجنب حيثما تكفي عملية أصغر، وعرض هذه العملية عليك سبب كافٍ لتسأل ماذا كان البديل الأصغر سيكلفك من حيث سلامة الحافة الجراحية، لأنه في بعض الأحيان لم يكن ليكلفك شيئًا على الإطلاق.

السؤال الأهم

اسأل كم عملية استئصال بنكرياس تجريها الوحدة كل عام. كل سؤال آخر في هذه الصفحة ثانوي بالنسبة إليه.

ما تملكه الوحدة عالية الحجم فعليًا أمور غير لامعة، وتسميتها تمنحك ما يمكن التحقق منه بعيدًا عن الدعاية. طبيب أشعة تداخلية متاح ليلًا لوضع تصريف داخل تجمع سائل. وممرضون يدركون أن حالة المريض ليست على ما يرام في اليوم السادس قبل أن تتغير المؤشرات الحيوية. وطبيب أنسجة يفحص عينات البنكرياس أسبوعيًا لا مرتين في السنة. ووحدة عناية مركزة معتادة على هذا النوع من التعافي تحديدًا. وجرّاح يمثل له إعادة البناء الصعبة يوم ثلاثاء عاديًا لا حدثًا استثنائيًا.

تختلف الدول في تعريف الحجم العالي، والعتبات المتنازع عليها في الأدبيات متباينة كثيرًا، لذا فإن الرقم وحده لن يحسم الأمر. اسأل الأسئلة التالية بدلًا من ذلك. كم عملية من هذا النوع أجرتها الوحدة العام الماضي. ومن يغطي الأشعة التداخلية خارج ساعات الدوام. وماذا يحدث فعليًا ليلة الأحد حين تبدأ حالة مريض بالتدهور.

الجراحة المفتوحة أو بالمنظار أو الروبوتية

دخلت جراحة البنكرياس عالم التقنيات طفيفة التوغل متأخرة وبحذر، لأن إعادة البناء دقيقة وعواقب الخطأ فيها شديدة.

عند تجميع بيانات المرضى الفردية من أربع دراسات عشوائية شملت 275 مريضًا بسرطان البنكرياس خضعوا لعملية ويبل، تساوت الجراحة بالمنظار مع الجراحة المفتوحة في المقياسين اللذين يحددان نتيجة السرطان. تساوت سلامة الحواف الجراحية، وكذلك حصاد العقد اللمفية. وانخفض فقد الدم بنحو 91 مليلترًا ومدة الإقامة بمقدار 3.8 يوم، بينما استغرقت العملية نحو 98 دقيقة إضافية. ولم يختلف معدل المضاعفات الكبرى ولا الوفيات خلال 90 يومًا.

أي أنها غير أدنى، مع ميزة تعافٍ متواضعة ووقت أطول تحت التخدير.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أي وحدة تجيب بأنها «تجري هذه العملية مفتوحة، وهذه نتائجنا» تقدم إجابة مشروعة لا دفاعية.

مراحل العملية بالترتيب

من خمس إلى ثماني ساعات لعملية ويبل. وجزء كبير من هذا الوقت يذهب في تقرير ما إذا كان ينبغي المضي فيها أصلًا.

بين خُمس وثلث المرضى المحجوزين لعملية ويبل لا تُجرى لهم، لأن الخطوة الأولى أو الثانية تكشف مرضًا لم تلتقطه الصور. هذا الاحتمال يجب أن يكون جزءًا من الحديث قبل سفرك، إلى جانب خطة لما سيحدث بعده إن وقع.

التسرب ومن يصاب به

عصارة البنكرياس تهضم البروتين، وهذه وظيفتها، وهي لا تفرق بين وجبة وبين النسيج المحيط بمفاغرة جراحية حديثة. لذلك فإن التسرب من وصلة البنكرياس هو المضاعفة التي تحدد هذه العملية، وهو وراء معظم الوفيات ومعظم الإقامات الطويلة ومعظم حالات إعادة الدخول.

وهناك سمتان في تشريحك أنت تتنبآن به، ويمكن مناقشة كلتيهما قبل العملية بدل اكتشافهما بعدها.

ولا بد من قول المفارقة بوضوح، لأنها تزعج الناس. المريض الذي سدّ ورمه القناة لأشهر، والذي يبدو بالتالي أسوأ في الصور، كثيرًا ما يكون تعافيه أسهل من شخص غدته طرية وقناته طبيعية.

التعامل مع التسرب يعني ترك أنابيب التصريف وإعطاء المضادات الحيوية وإراحة الأمعاء والانتظار، ومعظم الحالات تهدأ. أما النوع الخطير فيتآكل داخل شريان وينتج نزيفًا يظهر فجأة في الأسبوع الثاني أو الثالث، وهذه هي الحالة الطارئة المحددة وراء الحديث عن تغطية الأشعة التداخلية الذي سبق في هذه الصفحة. وهناك أربعة أمور تُبلَّغ فور ظهورها.

1. أي دم من أنبوب التصريف أو في القيء أو في البراز، مهما كانت الكمية قليلة.
2. سائل تصريف يصبح عكرًا أو بنيًا أو له رائحة، وهو أبكر علامة على تلوث التسرب.
3. حمى، أو نبض يتصاعد بينما يبدو كل شيء آخر دون تغيير.
4. شعور غير مفسر بالتوعك في يوم كان يُفترض أن تتحسن فيه، وهي العلامة التي يأخذها الطاقم بأكبر جدية ويعتذر المرضى عن ذكرها أكثر من غيرها.

المضاعفات الأخرى

تأخر إفراغ المعدة هو أكثر المشكلات شيوعًا بعد التسرب وهو الذي يطيل فترات التعافي العادية. ترفض المعدة ببساطة دفع الطعام إلى الأمام لأيام وأحيانًا لأسابيع، ما يسبب امتلاءً وقيئًا، ويُدار بأنبوب وبالصبر وأحيانًا بتغذية تُوصل إلى الأمعاء الدقيقة بعد موضع الاحتباس. ويزول لدى الجميع تقريبًا. والانتظار هو الجزء الصعب.

بقية القائمة

تسرب صفراوي من المفاغرة الثانية. ونزيف، مبكر من وعاء ومتأخر من شريان متآكل. وخراج في الحيز الذي كان يشغله رأس البنكرياس، وعدوى الجرح، وجلطات في الساقين أو الرئتين، والتهاب الصدر، لأن الشق مرتفع والتنفس مؤلم بما يكفي لمنع الناس من السعال بشكل صحيح. وسوء التغذية، الصامت وذو العواقب، وهو موضوع القسم التالي. اسأل مباشرة عن نسبة الوفيات خلال 90 يومًا بعد عملية ويبل، ثم فسّر الإجابة بعناية. في الوحدات عالية الحجم فعلًا تكون منخفضة، والمدى المنشور عبر كل المستشفيات أوسع بكثير، وهذا هو جوهر الحديث عن حجم الخبرة. والجراح الذي يعطيك رقم صفر يقتبس سلسلة حظ جيد لا ممارسة، والوحدات الصادقة تذكر رقمًا ثم تشرح كيف وصلت إليه.

وظائف البنكرياس في جسمك

لهذه الغدة وظيفتان، وفقدان جزء منها يؤثر في كلتيهما، بطرق يمكن التعامل معها تمامًا وكثيرًا ما تُدار بشكل خاطئ.

الإنزيمات ولماذا تكون الجرعة منخفضة عادة

الإنزيمات التي تفكك الدهون والبروتين والنشا تأتي من البنكرياس، وبعد الاستئصال لا يبقى منها ما يكفي. ويظهر ذلك على شكل براز شاحب دهني كريه الرائحة يطفو، وغازات وتقلصات ووزن يستمر في الانخفاض مهما أكلت، وكثيرًا ما يُخلط بينه وبين تقدم السرطان بينما هو نقص قابل للعلاج. تتناول كبسولات بديلة مع كل وجبة وكل وجبة خفيفة، تُبلع عند بدء الأكل وتُوزع على امتداد الوجبة الطويلة، وأكثر الأخطاء شيوعًا في كامل الرعاية اللاحقة لهذه العملية هو جرعة مضبوطة بأقل من اللازم ولا تُراجع أبدًا. وإذا استمرت الأعراض، فالحل غالبًا هو مزيد من الكبسولات لا أقل، ويجب أن يعدلها اختصاصي، وهذا جزء من الرعاية اللاحقة لا يصمد جيدًا بعد رحلة الطائرة ويجب إبلاغ شخص في بلدك، صراحة وكتابة، بتوليه من يوم وصولك.

الإنسولين ومسألة السكري

الإنسولين يأتي من الغدة نفسها، لذا فإن إزالة جزء منها يقلل إنتاجه، ومدى أهمية ذلك يعتمد تقريبًا بالكامل على كيفية عمل بقية الغدة قبل الجراحة. بعد عملية ويبل، معظم من كان سكر الدم لديهم طبيعيًا قبلها لا يصابون بالسكري، بينما يصاب به كثيرًا من كان لديهم عدم تحمل للغلوكوز أصلًا. وبعد الاستئصال الكلي للبنكرياس يكون السكري حتميًا وهو من نوع خاص، متقلب وميال إلى الهبوط، لأن الهرمون الذي يرفع سكر الدم يُفقد مع الهرمون الذي يخفضه. وكل من يخضع لاستئصال كلي للبنكرياس يحتاج إلى اختصاصي سكري منذ البداية، قبل نوبة هبوط السكر الأولى بوقت طويل.

1. تناول كبسولات الإنزيمات مع كل وجبة وكل وجبة خفيفة، من اليوم الذي تبدأ فيه الأكل، ولا تحفظها للوجبات الكبيرة فقط.
2. أبلغ فورًا عن براز دهني أو طافٍ، لأنه يعني أن الجرعة خاطئة لا أن طعامك سيئ.
3. زن نفسك أسبوعيًا ودوّن الرقم، لأن انخفاض الوزن أبكر علامة على أن شيئًا ما يحتاج إلى تعديل.
4. كُل كميات صغيرة ومتكررة. نحو ست مرات يوميًا، مع بروتين في كل مرة.
5. افحص مستويات الفيتامينات، وخاصة الذائبة في الدهون، لأن نقص الإنزيمات نفسه يعيق امتصاصها.
6. إذا أُزيل الطحال، أكمل التطعيمات واحمل بطاقة تفيد بذلك.

يعود الوزن والقوة ببطء. الإرهاق يستمر من ثلاثة إلى ستة أشهر، والقيادة تعود بعد نحو أربعة إلى ستة أسابيع حسب أسلوب الجراحة، والعمل البدني بعد ثلاثة أشهر. وفقدان 10% من وزن الجسم أمر شائع، وتثبيته أهم من استعادته بسرعة، لأن العلاج الكيميائي الذي يلي يُعطى لمن هم أقوياء بما يكفي لتحمله.

مدة الإقامة

من أربعة إلى ستة أسابيع في البلد لعملية ويبل، ومن يذكر مدة أقل لم يضع خطة للمضاعفة التي تحدث لخُمس المرضى.

يستغرق التقييم من خمسة إلى سبعة أيام، ويشمل أشعة مقطعية ببروتوكول البنكرياس تُقرأ هنا لا أن يكتفى بتقرير من مكان آخر، وتصويرًا بالموجات فوق الصوتية بالمنظار مع خزعة عند الحاجة إلى نسيج، وCA 19-9، ووظائف الكبد والتخثر، ودعامة في القناة الصفراوية إذا كنت مصابًا باليرقان، وتقييمًا غذائيًا، ومجلس أورام للكبد والقنوات الصفراوية قبل تحديد أي موعد. وحين تُركب دعامة، يُسمح عادة بأسبوعين إلى أربعة أسابيع لانحسار اليرقان قبل الجراحة، وهذا الانتظار ليس حشوًا. توقع من ثمانية إلى أربعة عشر يومًا في القسم بعد عملية ويبل غير معقدة، وتحددها أنابيب التصريف وعودة الأكل، ومدة أطول بكثير إذا حدث تسرب. ثم أسبوعان إضافيان في مكان قريب، يغطيان إزالة أنابيب التصريف، ومناقشة تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) الذي يحدد العلاج الكيميائي، وضبط جرعة الإنزيمات بشكل صحيح، والتأكد من أن وزنك توقف عن الانخفاض لا أنه تباطأ فقط، وهو القياس الوحيد الذي يتنبأ بما إذا كنت ستكون بصحة تكفي للعلاج الكيميائي التالي.

يُسمح بالسفر عادة بعد نحو أربعة أسابيع من عملية غير معقدة، مع إزالة أنابيب التصريف وغياب الحمى وعدم وجود تجمع سائل غير مصرّف ووزن مستقر وخطة متفق عليها للوقاية من الجلطات أثناء الرحلة. ولا يسافر أحد وأنبوب التصريف في مكانه. ولأن التسرب قد يتآكل داخل شريان حتى في الأسبوع الثالث، فإن إغراء المغادرة في اليوم الثاني عشر بحجة أنك تشعر أنك بخير تمامًا هو الإغراء الواحد المحدد الذي وُجدت هذه الصفحة كلها لتثنيك عنه.

العوامل المؤثرة في التكلفة

أكثر من أي عملية أخرى في هذا الموقع، تتحدد تكلفة جراحة البنكرياس بما يسوء لا بما هو مخطط له. وهناك ثمانية عوامل تحرك المجموع.

1. نوع الاستئصال المخطط له. فعملية ويبل بثلاث مفاغرات عملية مختلفة تمامًا عن الاستئصال البعيد للبنكرياس الذي لا يحتاج إلى إعادة بناء إطلاقًا وتكلفته أقل تبعًا لذلك.
2. هل يجب استئصال وريد وإعادة بنائه، ما يضيف إعادة بناء وعائية إلى عملية طويلة أصلًا.
3. الأسلوب الجراحي، لأن المنصات الروبوتية والمنظارية تحمل تكاليف أدوات لكل حالة لا توجد في الجراحة المفتوحة.
4. هل الدعامة الصفراوية والتصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار مع الخزعة داخل رسوم التقييم أم تُحتسب منفصلة.
5. العناية المركزة، وهي بعد هذه العملية أمر مخطط له لا استثنائي.
6. أيام الإقامة في القسم، وتحددها في النهاية مفاغرة البنكرياس ولا يستطيع أحد الوعد بها مسبقًا.
7. التصريف بالأشعة لتجمع سائل، ويحتاجه خُمس المرضى ويشمل وحدة الأشعة إضافة إلى القسم.
8. العلاج الكيميائي قبل الجراحة وبعدها، وهو أكبر بند على الإطلاق ويقع خارج كل باقة جراحية تقريبًا.

وتستمر بدائل الإنزيمات بهدوء في الخلفية. فهي تستمر مدى الحياة، والجرعة غالبًا أعلى من الوصفة الأولية، وينبغي مراجعتها مقابل المتوفر في بلدك قبل مغادرتك.

وحالتك نفسها تحرك المجموع أيضًا. فاليرقان وفقدان الوزن وانخفاض الألبومين والسكري وأمراض القلب والرئة وجراحات البطن السابقة، كل منها يرفع احتمال إقامة أطول.

ما تشمله الباقة هنا عادة هو التنقلات والفحوصات قبل الدخول ورسوم العمليات وعدد متفق عليه من أيام غرفة العمليات والقسم ومترجم وإقامة ومواعيد المتابعة قبل المغادرة. أما ما يقع خارجها، في جميع الحالات تقريبًا، فهو تذاكر الطيران والتأمين وليالي القسم الزائدة عن العدد المتفق عليه والعناية الحرجة الزائدة عما خُطط له وإدارة التسرب وكل أشكال العلاج الدوائي.

وهناك ستة أسئلة تحول الرقم المعلن إلى عرض سعر حقيقي. أي استئصال يفترضه الرقم، وما الذي يتغير إذا أُوقفت العملية عند التنظير. وكم ليلة عناية مركزة داخلة فيه. وكم ليلة في القسم، وكم تكلفة الليلة الإضافية. وهل التصريف بالأشعة للتسرب مشمول، وإن لم يكن فكم يكلف. وهل التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار والدعامة الصفراوية داخل رسوم التقييم أم تأتي كفواتير منفصلة. وهل يشمل السعر فحص الأنسجة للعينة مع تقييم الحواف.

لا معنى لأي رقم قبل أن يطلع جراح على صورك أنت. وهذه المراجعة مجانية.

بعد العودة إلى بلدك

يجب أن يبدأ العلاج الكيميائي بعد الجراحة خلال ثمانية إلى اثني عشر أسبوعًا والأدلة على فائدته قوية، لذا فإن أنفع ما يمكن أن تفعله أوراق خروجك هو تمكين طبيب الأورام في بلدك من البدء دون إعادة أي شيء. وهذا يعني تقرير العملية، وتقرير الأنسجة الكامل مع حالة الحواف وعدد العقد، والصور على قرص، ووزنك عند الخروج، وجرعة الإنزيمات، واسم شخص هنا يرد على الرسائل. احصل عليها بالإنجليزية قبل مغادرة المبنى.

ما تراقبه المتابعة فعليًا

تقوم المتابعة على الفحص السريري وCA 19-9 والأشعة المقطعية كل ثلاثة إلى ستة أشهر خلال أول سنتين إلى ثلاث سنوات، ثم بوتيرة أقل. وهذه الواسمة مفيدة لكنها غير كاملة، إذ ترتفع في بعض الحالات الحميدة وتبقى طبيعية في أقلية من السرطانات، لذا لا يُتخذ قرار أبدًا بناء على رقم واحد.

تواصل مع الفريق هنا عند الحمى، أو ألم بطني أو ظهري يزداد، أو قيء لا يهدأ، أو اصفرار العينين، أو دم في القيء أو البراز، أو وزن ما زال ينخفض بعد ثلاثة أشهر. وبين المواعيد، ترد الرسالة على معظم الأسئلة خلال ساعات. وجرعة الإنزيمات على وجه الخصوص تُعدّل عن بُعد دون صعوبة.

أسئلة شائعة عن جراحة سرطان البنكرياس