جراحة تصغير الورم

استشارة أولية مجانية

اعرفي هل ينبغي أن تأتي الجراحة أم العلاج الكيميائي أولًا في حالتك

المراجعة مجانية ولا تُلزمك بشيء. أرسلي أحدث تصوير مقطعي للصدر والبطن والحوض مع الصور الفعلية، ونتائج CA-125 مع تواريخها، وتقرير الخزعة أو الفحص الخلوي إن أُخذت عينة من النسيج، وملاحظة عن أي علاج كيميائي أُعطي من قبل. وستخبرك اختصاصية أو اختصاصي أورام النساء بما يوحي به التصوير بشأن مدى انتشار المرض، وهل يبدو استئصاله كله في عملية واحدة ممكنًا.

الكلمة، وما يهدف إليه الجراحون اليوم

دخلت كلمة التقليص إلى اللغة الطبية حين كان الجراحون يعتقدون أن تقليل كمية السرطان في البطن يفيد المريضة مهما كانت الكمية المتبقية. ثم فككت أربعة عقود من البيانات هذا الاعتقاد.

وبقي الاسم.

اليوم تُقيَّم العملية بما يبقى في النهاية، على مقياس تسجله كل وحدة لأورام النساء في العالم وتعلنه. وهناك ثلاث نتائج، والمسافة بين الأولى والاثنتين الأخريين تحمل معظم الفرق في البقاء في سرطان المبيض المتقدم.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ونتيجة واحدة لهذا المقياس تستحق التحذير. فالمستشفيات تعلن معدل التقليص الأمثل لديها، وكلمة أمثل تبدو كأنها أفضل نتيجة ممكنة بينما تغطي كل شيء حتى سنتيمتر من السرطان المتبقي. والوحدة التي تعلن معدل تقليص أمثل يبلغ 90% قد تحقق R0 لدى نصف مريضاتها فقط.

حين تسألين عن النتائج الجراحية، اطلبي معدل R0 تحديدًا، مع عدد الحالات المتقدمة التي يستند إليها.

وتُستخدم كلمة التقليص أيضًا خارج أمراض النساء، في أورام الدماغ والساركومات الكبيرة، حيث يخفف تقليص الكتلة فعلًا من الضغط أو الألم. لكن تقريبًا كل الأدلة المنشورة، وتقريبًا كل من يبحث عن المصطلح، يتعلقان بسرطان المبيض وقناة فالوب والصفاق الأولي المتقدم، وهو ما تصفه بقية هذا المقال.

ما تستأصله العملية

تبدأ جراحة التقليص بالاستئصال النسائي المعياري، ثم تتوسع بحسب المواضع التي استقر فيها المرض. فيُستأصل المبيضان وقناتا فالوب، ومعهما الرحم وعنق الرحم في كل الحالات تقريبًا، والثرب، أي المئزرة الدهنية المتدلية من المعدة فوق الأمعاء، وهو الموضع الأكثر شيوعًا للانتشار. وهذا القدر يحدث في كل حالة متقدمة تقريبًا. وبعد ذلك، تتبع العملية السرطان، وتتوسع على مراحل.

لا شيء في هذه القائمة روتيني. وما ينطبق عليك منها يأتي من صورك، وبشكل أوثق مما يجده الجراح بعد فتح البطن، لذا ينبغي أن يمر حوار الموافقة على كل احتمال قبل يوم العملية.

الاستيقاظ مع فغرة بعد الموافقة على استئصال الرحم فقط يعني أن الاستشارة خذلت المريضة.

الجراحة أولًا أم العلاج الكيميائي أولًا

الترتيب يشكّل كل شيء آخر في هذه العملية، والمريضات اللواتي يسافرن إلى الخارج يصلن بمشاعر قوية حياله. فالحدس يقول اجري الجراحة الآن وأخرجيه. وقد فحصت ثلاث تجارب عشوائية هذا الحدس.

ما وجدته التجارب

وفقًا لقاعدة PubMed، وزعت تجربة أوروبية 670 امرأة بالمرحلة IIIC أو IV عشوائيًا على الجراحة أولًا أو على ثلاث دورات من العلاج الكيميائي تليها جراحة فاصلة. وتحقق مرض متبقٍّ بحجم سنتيمتر أو أقل لدى 41.6% بعد الجراحة الأولية و80.6% بعد الجراحة الفاصلة، وجاءت نسبة الخطر للوفاة 0.98، مستوفية معيار عدم الأدنوية (Vergote et al, 2010). وكان الاستئصال الكامل لكل المرض المرئي، متى تحقق، أقوى مؤشر منفرد على مدة حياة المرأة.

ووصلت تجربة CHORUS البريطانية إلى النتيجة نفسها بطريق مختلف. فبين 550 امرأة مؤهلة، بلغ وسيط معدل البقاء الإجمالي 22.6 شهرًا مع الجراحة أولًا و24.1 شهرًا مع العلاج الكيميائي أولًا، مع نسبة خطر 0.87 تميل قليلًا نحو العلاج الكيميائي (Kehoe et al, 2015)، وفقًا لقاعدة PubMed أيضًا.

ثم ضيّقت تجربة إيطالية السؤال ليقتصر على النساء اللواتي يكون فيهن أشد تأثيرًا، أي ذوات العبء الورمي الثقيل المؤكد بالمنظار. فبين 171 مريضة، تحقق الاستئصال الكامل لدى 47.6% في ذراع الجراحة أولًا و77.0% في ذراع العلاج الكيميائي أولًا، بينما بلغت المضاعفات الكبرى بعد العملية 25.9% مقابل 7.6%. وجاء وسيط معدل البقاء الإجمالي 41 و43 شهرًا، وهو فرق بلا أهمية (Fagotti et al, 2020).

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما يعنيه ذلك في حالتك

ثلاث تجارب، واستنتاج واحد.

حين يكون عبء المرض ثقيلًا، لا تمنح الجراحة أولًا أي أشهر إضافية، وتفرض معدل مضاعفات أعلى، لأن الجراح الذي يعمل عبر مرض واسع يضطر إلى فعل المزيد، والعمل لوقت أطول، وقبول خطر أكبر للوصول إلى النقطة النهائية نفسها. أما العلاج الكيميائي فيقلص ساحة العمل أولًا، فيصل الجراح بعدها إلى R0 بشكل أكثر تكرارًا، عبر عملية أقصر.

ولا شيء من ذلك يجعل العلاج الكيميائي أولًا الجواب الصحيح للجميع. فحين يكون المرض محدودًا بما يكفي ليبدو التنظيف الكامل في جلسة واحدة واقعيًا، تبقى الجراحة أولًا هي المعيار، وهي تتجنب التأخير. وكمية المرض وموضعه هما ما يحدد الترتيب.

كيف يُتخذ هذا القرار

أربع خطوات تفصل بين التصوير وموعد في غرفة العمليات، والوحدة التي تتجاوز الخطوة الثالثة تخمّن.

وبالنسبة للمريضة الدولية، تحمل الخطوة الثالثة نتيجة عملية تستحق التخطيط لها. فالتقييم بالمنظار والجراحة النهائية يحدثان أحيانًا في إقامة واحدة، وأحيانًا كإجراءين يفصل بينهما أيام، والترتيب الثاني يطيل المدة التي تقضينها في البلد. تأكدي من النموذج الذي تعتمده الوحدة قبل حجز الرحلات. واسألي أيضًا كيف تُوضع الخطة نفسها. فهنا يراجع الاجتماع متعدد التخصصات لأورام النساء الصور والخزعة قبل عرض العملية، ويمكن للمريضة القادمة من الخارج أن تُعرض حالتها عليه قبل أن تحجز أي شيء، وهذا يعني أن جواب سؤال هل تأتي الجراحة أولًا يصل قبل الرحلة لا بعدها.

العقد اللمفية التي توقف الجراحون عن استئصالها

ظل الاستئصال المنهجي للعقد اللمفية الحوضية وجانب الأبهر جزءًا من جراحة التقليص المعيارية لعقود، على أساس أن السرطان ينتقل عبرها وأن تنظيفها لا بد أن يفيد. واختبرت تجربة نُشرت عام 2019 هذا المنطق مباشرة، لدى نساء نُظفن بالفعل من كل المرض البطني المرئي، وبدت عقدهن طبيعية في التصوير وتحت يد الجراح.

اقرئي رقمي الوفيات مرة أخرى. فاستئصال 57 عقدة لمفية سليمة ضاعف احتمال الوفاة خلال شهرين من العملية ثلاث مرات، ولم يقدم في المقابل أي شيء قابل للقياس. وتغيرت الإرشادات بسرعة بعد ذلك، والجراح الذي يقترح اليوم تجريفًا منهجيًا للعقد ينبغي أن يستطيع أن يقول لماذا تقع حالتك خارج نطاق التجربة، وأكثر الأسباب شيوعًا أن عقدة تبدو غير طبيعية في التصوير أو تبدو كذلك عند تحسسها أثناء العملية.

العقد المتضخمة أو المشتبه بها ما زالت تُستأصل. أما السليمة فتبقى مكانها.

يوم العملية والليالي الأولى

يسير اليوم بترتيب ثابت، ولكل جزء منه سبب يستحق أن تعرفيه مسبقًا.

ترتيب اليوم

ويبدأ التعافي في الجناح من هناك. فيُستأنف الأكل خلال يوم أو يومين حين لا تكون هناك مفاغرة معوية، وببطء أكبر حين تكون. وتتراوح الإقامة في الجناح بعد جراحة التقليص المتقدمة من خمسة إلى عشرة أيام، ويطيلها استئصال جزء من الأمعاء.

المضاعفات والمعدلات المنشورة

بلغت المضاعفات الكبرى بعد جراحة التقليص الأولية للمرض الثقيل 25.9% في التجربة العشوائية الإيطالية، مقابل 7.6% بعد الجراحة الفاصلة. وهذه الفجوة هي أقوى حجة عملية لاتخاذ قرار التوقيت بشكل صحيح، وأي وحدة تذكر رقمًا أدنى بكثير من أي من الرقمين ينبغي أن تُسأل كيف تعرّف المضاعفة الكبرى وعلى أي مدة تحسبها. وتترتب المضاعفات المحددة بشكل متوقع إلى حد ما. فعدوى الجرح وتجمع السوائل الذي يحتاج إلى تصريف في الطرف الشائع. ويراقب الجراحون بأشد اهتمام التسرب من المفاغرة المعوية، الذي يكشف عن نفسه بين اليوم الخامس والعاشر بالحمى والألم وارتفاع مؤشر الالتهاب، والجلطات في الساق أو الرئة تحمل خطرًا حقيقيًا بعد جراحة السرطان في الحوض، لذا تستمر حقن مميعات الدم لأسابيع بعد الخروج. ويكمل القائمة المنشورة تجمع السائل اللمفي في الحوض، والسائل في الصدر الذي يحتاج إلى تصريف بعد العمل على الحجاب الحاجز، وإصابة الحالب أو المثانة.

الفغرات تستحق أن تُسمّى صراحة. فحين يُستأصل جزء من الأمعاء ويرى الجراح أن المفاغرة الفورية غير آمنة، تحميها فغرة لفائفية مؤقتة، وهذا الاحتمال مكانه حوار الموافقة في كل حالة متقدمة.

وكثير من هذه الفغرات يُغلق بعد عدة أشهر. وبعضها يبقى.

سن اليأس والهرمونات والخصوبة

استئصال المبيضين ينهي الخصوبة ويبدأ سن اليأس يوم الجراحة، وبالنسبة لامرأة لم تبلغه بعد يأتي التغير دون سنوات الانتقال التدريجي التي كانت ستخفف وقعه لولا ذلك. وما يليه ليس بسيطًا وليس مؤقتًا.

• الهبات الساخنة واضطراب النوم وجفاف المهبل وتقلبات المزاج، التي تبدأ لدى بعض النساء خلال أيام بدل الأشهر التي يستغرقها سن اليأس الطبيعي.
• تراجع كثافة العظام بشكل أسرع من تلك اللحظة، وهو ما يُدار على مدى عقود بفيتامين D والكالسيوم، وحين يرى الفريق فائدة لذلك، بقياس أساسي لكثافة العظام يُقاس عليه لاحقًا.

وإمكانية استخدام العلاج الهرموني البديل بعد ذلك تعتمد على نوع الورم وعلى قراءة طبيب الأورام لحالتك، والممارسة تختلف بين الوحدات والبلدان. اطرحي الموضوع قبل الجراحة. فالمرأة التي تسمع عن سن اليأس الجراحي لأول مرة في غرفة الإفاقة قد خُذلت مرتين، مرة بالإغفال ومرة بالتوقيت.

والحفاظ على الخصوبة ينطبق على فئة صغيرة ومحددة، أساسًا الشابات المصابات بمرض في مرحلة مبكرة محصور في مبيض واحد، حيث تكون أحيانًا ممكنة عملية تحفظية تُبقي الرحم والمبيض الآخر. أما المرض المتقدم من النوع الذي يصفه هذا المقال فنادرًا ما يسمح بذلك. وكل من يعنيها هذا السؤال ينبغي أن تجري النقاش قبل الدورة الأولى من العلاج الكيميائي، لأن الخيارات تضيق بشدة بعد بدء العلاج.

التعافي، أسبوعًا بأسبوع

الخروج من المستشفى بداية. ففي الأسبوعين الأولين يهيمن الجرح على كل شيء، والوقوف باستقامة يبدو غير طبيعي، والمشي القصير المتكرر أفضل من أي محاولة لمشي طويل.

بين الأسبوع الثاني والسادس تعود الشهية بشكل متفاوت، ويأتي الإرهاق في موجات تفاجئ نساء كن يشعرن بتحسن في اليوم السابق، بينما يكتسب الجرح البطني قوته ببطء، ويحتاج إلى ثلاثة أشهر قبل أن يتحمل رفع أي شيء ثقيل. وتنتظر القيادة حتى لا يجعلك التوقف المفاجئ تجفلين، وهو ما يقع لدى معظم النساء بين الأسبوع الرابع والسادس. ويستغرق الشعور بأنك عدت إلى نفسك من شهرين إلى ثلاثة أشهر حين تسير العملية بسلاسة. واستئناف العلاج الكيميائي بعد ذلك يعيد الساعة إلى الصفر، وبالنسبة لمن يخضعن لجراحة فاصلة، تبدأ الدورات المتبقية بعد أن يلتئم الجرح بما يكفي لتحملها، عادة بعد ثلاثة إلى أربعة أسابيع من العملية.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

عرضان يعيدان النساء إلى المستشفى، ولا يبدو أي منهما واضحًا مسبقًا. فالساق التي تتورم من جهة واحدة تحتاج إلى تقييم في اليوم نفسه. والجرح الذي يبدأ بتسريب سائل شفاف بعد أسبوع من الخروج يحتاج إلى مراجعة لا إلى الانتظار والترقب، لأنه قد يكون أول علامة على تجمع تحته.

السفر من أجل العملية

تكفي ثلاثة إلى أربعة أسابيع في البلد للحالة المتقدمة غير المعقدة. فتذهب عدة أيام في البداية لمراجعة التصوير وتحاليل الدم وتقييم التخدير والاستشارة، إضافة إلى التقييم بالمنظار حين تجريه الوحدة بشكل منفصل، وتستغرق الإقامة في الجناح من خمسة إلى عشرة أيام، وأكثر بعد استئصال جزء من الأمعاء، ويغطي الباقي مراجعة الجرح، وإزالة المشابك أو الغرز، وتقييم السماح بالسفر، لأن السفر المبكر جدًا بعد جراحة سرطان بطنية يرفع خطر الجلطات الذي وُجدت الحقن للسيطرة عليه.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تُحجز رحلة العودة بعد أن يحدد الفريق الجراحي موعدًا، ولا تُحجز قبل ذلك أبدًا.

أحضري أحدًا معك. فرفع الأشياء والتسوق وأولى جولات المشي كلها تحتاج إلى شخص ثانٍ لمدة أسبوعين على الأقل، والمرافق الذي حضر الاستشارة يتذكر ما قيل أفضل من مريضة في اليوم الرابع بعد جراحة كبرى.

ترتيبان يجب إنجازهما قبل المغادرة، وكلاهما يُنسى. فحقن مميعات الدم تستمر أربعة أسابيع بعد هذه العملية، لذا يجب ترتيب الوصفة والكمية وشخص قادر على إعطائها قبل عودتك بالطائرة إلى بلدك. وإذا كان العلاج الكيميائي سيُستأنف، يحتاج طبيب الأورام الذي يعالجك في بلدك إلى تقرير العملية وتقرير الأنسجة النهائي بين يديه قبل موعدك الأول هناك، لأن التأخير في الأوراق يصبح تأخيرًا في العلاج.

العوامل المؤثرة في التكلفة

لماذا لا يمكن لرقم واحد أن يغطي العمليتين

تختلف عروض الأسعار لأن العمليات تختلف. فاستئصال الرحم مع الثرب لمرض محدود، والتنظيف الكامل الذي يشمل تقشير الحجاب الحاجز واستئصال جزء من الأمعاء والطحال، يختلفان في وقت غرفة العمليات، وعدد الجراحين المشاركين، والمعدات، ومدة الإقامة التي تليهما، لذا فإن رقمًا واحدًا يغطي الاثنين سيكون بلا معنى. وساعات غرفة العمليات، والجراح الثاني حين يلزم، وليالي الرعاية المتوسطة، وأدوات الدبابيس للمفاغرة المعوية، وفحص الأنسجة لعينات متعددة، ومنتجات الدم حين يلزم نقل الدم، كلها داخل المجموع. وعوامل المريضة تؤثر فيه. فالجراحة البطنية السابقة التي تترك التصاقات، والوزن، ووظائف الكلى، وكمية العلاج الكيميائي التي أُعطيت من قبل، كلها تُحتسب. وتغطي الباقات المنشورة في هذه السوق عادة أتعاب الجراح وطبيب التخدير، ووقت غرفة العمليات، وعددًا محددًا من الليالي، والتصوير وتحاليل الدم قبل العملية، وفحص الأنسجة، والتنقلات مع الترجمة، بينما تقع تذاكر الطيران، والسكن بعد الليالي المحددة، وعلاج المضاعفات، والعودة إلى غرفة العمليات، ومستلزمات مميعات الدم، والعلاج الكيميائي الجهازي كلها خارجها، لذا ومع حدوث المضاعفات الكبرى لدى واحدة من كل أربع بعد الجراحة الأولية للمرض الثقيل، يستحق البند الذي يغطي الإقامة الممتدة قراءة أدق من الرقم المعلن.

تأكدي من أربعة أمور قبل قبول عرض السعر. هل التقييم بالمنظار داخل الرقم أم إلى جانبه. وكم ليلة في الرعاية المتوسطة يفترض العرض، وكم تكلف الليلة الإضافية. وماذا يحدث ماليًا إذا فتح الجراح البطن، ووجد مرضًا أكثر مما أظهره التصوير، وأغلقه دون إكمال التنظيف المخطط له. وهل تقرير الأنسجة النهائي مشمول، مع إرساله إلى طبيب الأورام الذي يتابعك فور صدوره، وهو ما يحدث بعد أن تكون معظم المريضات الدوليات قد عدن بالطائرة إلى بلدانهن.

لا يستطيع الإجابة عن أي من ذلك إلا جراح راجع صورك الخاصة.

بعد العودة إلى بلدك، والمتابعة

احملي معك أربع وثائق.

• تقرير العملية، الذي يسجل بالضبط ما استُؤصل وما بقي في النهاية.
• نتيجة المرض المتبقي، مذكورة على أنها R0 أو أمثل أو دون الأمثل.
• تقرير الأنسجة الكامل مع نوع الورم ودرجته.
• نسخة من التصوير بعد العملية، مع ملفات الصور الفعلية على قرص أو وحدة تخزين لا تقرير يصفها.

نتيجة المرض المتبقي هذه أهم من أي سطر آخر في الملف. فهي تحدد ما سيوصي به طبيب الأورام بعد ذلك، وتقرر هل يدخل علاج الصيانة في النقاش، والتقرير الذي يذكرها بوضوح يوفر حوارًا كان سيجري لولا ذلك بالتخمين بين بلدين. واطلبي أيضًا حالة الفحص الجيني كتابيًا، لأن نتائج BRCA ونقص إعادة التركيب المتماثل تحدد الأدوية التي تُعرض بعد ذلك وتستغرق أسابيع لتصدر. وبعد عودتك إلى بلدك، تنقسم المتابعة بين الفريقين اللذين يرعيانك الآن. فيستمر CA-125 والمراجعة السريرية قرب مكان سكنك على فترات يحددها طبيب الأورام، مع التصوير حين يرتفع الواسم أو تشير الأعراض إلى ذلك. والمتابعة عن بُعد مع الجراح الذي أجرى العملية تثبت قيمتها في الأشهر الأولى، لأن التصوير الذي يُكتب تقريره في بلدك ويُظهر شيئًا في ساحة العملية أسهل بكثير في التفسير على من كان في الغرفة.

الأسئلة الشائعة