استئصال الكبد - استئصال جزء من الكبد

استشارة أولية مجانية

أرسل ملفات الأشعة وتحاليل التخثر ووظائف الكبد

ما يحتاجه الجرّاح لتخطيط الاستئصال هو صور الأشعة نفسها، لأن العملية تُصمَّم حول الأوعية التي تلامسها الآفة. أرسل صور التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي كملفات، إضافة إلى البيليروبين والألبومين وINR وعدد الصفائح، ونتائج التهاب الكبد إن توفرت، وأي تقرير خزعة، وقائمة بأدويتك بما فيها أي دواء مسيّل للدم. ما يصلك في المقابل هو وصف للعملية المقترحة، والمدة التي تستغرقها، وما إذا كانت الإقامة في العناية المركزة مخططة، وعدد الليالي المتوقعة في الجناح. تقييم ملفك الطبي مجاني ومن دون أي التزام.

دواعي إجراء العملية

السرطان هو سبب معظم عمليات استئصال الكبد، وكثير من المصادر المتداولة تفترض أنه السبب الوحيد. والأمر ليس كذلك. فنسبة لا يُستهان بها من هذه العمليات تُجرى لمرضى لا يعانون من السرطان إطلاقًا، والحديث مع هؤلاء المرضى مختلف، لأن العملية يجب أن تبرر نفسها مقابل خيار ترك المشكلة كما هي.

الورم الغدي الكبدي هو المثال الأوضح. فهذه الأورام سلوكها حميد، وتحدث غالبًا لدى النساء، وترتبط بحبوب منع الحمل، وتُستأصل عندما يتجاوز حجمها نحو 5 سم أو عندما تظهر لدى رجل، بسبب خطر النزف والتحول الخبيث. أما الورم الوعائي الكبير فهو الحالة المعاكسة ويُترك دون تدخل، لأنه غير ضار، وتُحفظ الجراحة للورم الذي يسبب أعراضًا حقيقية أو ينمو بسرعة. والتضخم العقيدي البؤري لا يُستأصل تقريبًا أبدًا بعد تأكيد التشخيص. ثم تأتي الأسباب التي لا علاقة لها بالأورام إطلاقًا. كيس عداري لم يستجب للعلاج الدوائي. حصوات وتضيقات في القنوات داخل جزء من الكبد تسبب التهابات متكررة لا تهدأ. الإصابات الرضّية حيث يجب التعامل مع تمزق الكبد. ومرض كارولي المصيب لفص واحد. والتبرع من متبرع حي، حيث يمنح شخص سليم جزءًا من كبده لشخص آخر ويخضع لهذه العملية بالذات من دون أي فائدة لنفسه.

الخطوات التقنية الموضحة أدناه تبقى نفسها في كل هذه الحالات. ما يتغير هو مقدار الخطر الذي يقبله الجرّاح والمريض عندما يكون البديل هو ترك المشكلة دون علاج.

الأسبوعان السابقان للعملية

معظم ما يحدد كيف ستسير هذه العملية يكون قد حدث فعلًا قبل وصولك إلى غرفة التخدير.

تُوقف الأدوية المسيّلة للدم وفق جدول يعتمد على نوع الدواء، وهذا هو البند الذي يخطئ فيه المرضى أكثر من غيره عندما ينظمون أمورهم من بلد آخر. فالكلوبيدوغريل ومضادات التخثر الفموية الحديثة لها فترات إيقاف مختلفة، والأسبرين كثيرًا ما يستمر، ويجب أن تأتي التعليمات من الفريق الذي سيجري العملية، لا من قاعدة عامة. وتُعدَّل أدوية السكري. ويُعطى الحديد عند انخفاض الهيموغلوبين، لأن الوصول إلى عملية فيها خطر نقل دم حقيقي وأنت مصاب بفقر الدم مشكلة قابلة للعلاج لكنها كثيرًا ما تُهمل. والإقلاع عن التدخين هنا أهم مما يتوقع معظم المرضى، لأن أكثر المضاعفات شيوعًا في الأسبوع الأول ليست في البطن أصلًا. فقاعدة الرئة اليمنى تنخمص تحت شق جراحي مؤلم في أعلى البطن، والمدخنون يصابون بذلك أكثر بكثير. استهدف أربعة أسابيع، وأي مدة أفضل من لا شيء. ويتوقف الكحول تمامًا، وعندما يكون الكبد متضررًا أصلًا فهذا ليس اقتراحًا.

وتحظى التغذية باهتمام يفاجئ الناس. فنقص الوزن وانخفاض الألبومين قبل العملية يتنبآن بتعافٍ سيئ بعدها، والمراكز التي تتبع المسارات الحديثة تقضي أسبوعين في تحسين حالة المريض بدلًا من إجراء العملية في موعدها. ويُجرى تقييم العلاج الطبيعي وتُعلَّم تمارين التنفس قبل العملية بينما لا يزال بإمكانك التركيز، لأن المريض الذي تدرّب مسبقًا يستطيع أداءها وهو متألم. ولا يحدث شيء استثنائي في ليلة العملية. لا تحضير للأمعاء، فهو غير لازم لجراحة الكبد. سوائل صافية حتى بضع ساعات قبل العملية، وفي معظم المراكز مشروب كربوهيدراتي بدلًا من صيام طويل. ويُجرى تطابق الزمر الدموية ويُحجز الدم. وستلتقي طبيب التخدير، ومن المفيد أن تسأله مباشرة عن التخدير فوق الجافية أو حصار الأعصاب، لأن طريقة التحكم بالألم هي التي تحدد متى تمشي وكيف تعمل رئتاك.

خطوات العملية بالترتيب

من ثلاث إلى ست ساعات، حسب حجم الجزء المستأصل من الكبد وما إذا كان الأسلوب مفتوحًا أم بالمنظار. وما يلي يوضح تسلسل الاستئصال المفتوح، لأنه النسخة التي يتخيلها معظم المرضى عندما يسألون عما سيحدث لهم.

وعندما تُجرى العملية عبر فتحات المنظار أو الروبوت، تحدث كل خطوة من هذه الخطوات أيضًا. ما يختلف هو الأدوات وشكل الشق.

طريقة السيطرة على النزف

نحو ربع ما يضخه القلب يذهب إلى الكبد عبر جهازين منفصلين، ثم يصرّف في أكبر وريد في الجسم. وفقدان الدم أثناء تقسيم النسيج هو أقوى عامل منفرد يتنبأ بسير التعافي كله، لذلك فإن معظم مهارة هذه العملية تتعلق بمنع النزف لا بعلاجه.

تقنيتان تؤديان معظم العمل، وكلتاهما اختُبرتا بصرامة أكبر مما يتصور المرضى.

أما التقنية الثانية فتُبقي الضغط في الأوردة منخفضًا أثناء قطع الكبد، بحيث ينزّ سطح القطع أقل. وقد حقق أطباء التخدير ذلك منذ عقود عبر تقييد السوائل، وهي طريقة فعّالة. لكنها تثير قلق أطباء التخدير أيضًا، لأن المريض قليل السوائل قد يصبح غير مستقر.

وقد اختُبر هذا الافتراض الآن في الجراحة بالمنظار والروبوت، حيث يكبح ضغط الغاز داخل البطن النزف أصلًا. فبتوزيع 112 مريضًا عشوائيًا بين خفض الضغط الوريدي أو عدم التدخل فيه إطلاقًا، وجد الباحثون فقدان الدم نفسه في المجموعتين، والمضاعفات نفسها، واستقرارًا دمويًا أفضل في المجموعة التي لم يُتدخل فيها. وبالنسبة للاستئصالات طفيفة التوغل، يبدو أن القاعدة القديمة لا تنطبق، والمراكز بدأت تتخلى عنها.

مسألة أنبوب التصريف

تكاد كل شروح هذه العملية الموجهة للمرضى تذكر أنبوبين يخرجان من البطن، واحد تحت الحجاب الحاجز وآخر أسفل الكبد، يوضعان لسحب الدم والصفراء. والمنطق يبدو بديهيًا. سطح الكبد المكشوف ينزّ، فإذا أعطيت السائل مخرجًا اكتشفت التسرب مبكرًا ومنعت تجمع السوائل.

لكن هذا المنطق لا يصمد عند اختباره بشكل صحيح.

ومع ذلك يبقى لأنبوب التصريف مكانه في حالات محددة، وكلها قرارات تُتخذ داخل غرفة العمليات وليست قرارات مسبقة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ما لا تصفه أي من هذه الحالات هو وضع أنبوب تصريف لكل مريض لمجرد أن ذلك هو الروتين المتبع.

لذلك من حقك أن تسأل قبل عمليتك. لا لتجادل في الإجابة، بل لأن الجرّاح الذي يستطيع أن يشرح لماذا يضع أنبوب التصريف أو لا يضعه، وأن يذكر الأدلة، يخبرك بشيء عن طريقة اتخاذ بقية قرارات رعايتك.

الاستيقاظ وما المتصل بجسمك

تستيقظ في غرفة الإفاقة ثم تنتقل إلى العناية المركزة أو وحدة الرعاية الحثيثة في الليلة الأولى، وأحيانًا ليلتين بعد استئصال كبير. وهذا يعكس الحاجة إلى المراقبة وليس علامة على وجود خطأ، ويجب إخبار العائلة بذلك مسبقًا، لأن رؤية شخص في العناية المركزة بعد عملية مخططة تُخيف من لم يُهيَّأ لها.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أنبوب المعدة الأنفي لم يعد روتينيًا، وعند استخدامه يُزال في نهاية العملية. أما قناع الأكسجين فيبقى لليوم الأول تقريبًا.

الأيام في الجناح يومًا بيوم

تتبع وحدات الكبد الحديثة مسارات التعافي المعزز، ومعنى ذلك عمليًا أنه لا يكاد يُمنع عنك شيء، إذ تشرب في يوم العملية، وتأكل في اليوم التالي، ويُتوقع منك النهوض من السرير والمشي مبكرًا. والراحة في السرير ليست جزءًا من العلاج. في اليوم الأول تجلس خارج السرير وتمشي مسافة قصيرة، وتأخذ رشفات ثم كميات أكبر، وتبدأ تمارين التنفس التي تدربت عليها مسبقًا. في اليوم الثاني تنتقل إلى الجناح وتمشي مسافة أطول، وتُزال القسطرة البولية وقسطرة الرقبة. في اليوم الثالث يُفطم التخدير فوق الجافية إلى أقراص وتأكل بشكل طبيعي، وتبدأ التحاليل التي تُسحب كل صباح في رسم صورة واضحة. في اليومين الرابع والخامس يستقر البيليروبين والتخثر، وتمشي في الممر عدة مرات، ويتحول الحديث إلى الخروج من المستشفى. ومن اليوم الخامس إلى الثامن، حسب حجم الاستئصال وما إذا كان مفتوحًا أم بالمنظار، تغادر المستشفى.

التحاليل اليومية هي أقل ما يفهمه المرضى وأكثر ما ينبغي أن يسألوا عنه. فالبيليروبين وزمن التخثر هما الطريقة التي يُبلغ بها الكبد المتبقي عن حالته، والنمط العام أهم بكثير من أي قيمة منفردة، وكلاهما يرتفع في اليوم الأول أو الثاني بعد الاستئصال الكبير ثم ينخفض. أما البيليروبين الذي يواصل الارتفاع في اليومين الثالث والرابع مع تخثر يبقى مضطربًا فهو النمط الذي يبحث عنه الفريق، واكتشافه مبكرًا هو سبب سحب الدم كل صباح بدلًا من كل يومين.

يكون الألم شديدًا في الأيام القليلة الأولى ثم يخف أسرع مما يتوقع معظم الناس. تشعر به عند الشق الجراحي وغالبًا عند طرف الكتف الأيمن، وهو ألم رجيع من الحجاب الحاجز يقلق المرضى الذين لم يُحذَّروا منه.

ما يراقبه الفريق الطبي

أربعة أمور، بالترتيب الذي تظهر به عادة.

في الأيام الأولى

يظهر النزف في الساعات الأولى، عبر انخفاض ضغط الدم وتسارع النبض وهبوط الهيموغلوبين في تحاليل متتالية أو وجود دم في أنبوب التصريف إن وُضع. وهو نادر الحدوث، ويُعالج بالعودة إلى غرفة العمليات أو أحيانًا بإغلاق الوعاء بواسطة طبيب أشعة تداخلية.

ثم تأتي مشكلات الصدر في اليوم الثاني أو الثالث تقريبًا، حين تنخمص قاعدة الرئة اليمنى تحت شق جراحي مؤلم ثم تلتهب. ومشكلات الصدر تتفوق على كل ما عداها كأكثر مضاعفات هذه العملية شيوعًا، وهي أيضًا الأكثر تأثرًا بأمور تقع ضمن سيطرتك، أي الإقلاع عن التدخين وأداء تمارين التنفس وأخذ المسكنات حتى تتمكن من التنفس بعمق والنهوض من السرير.

من نهاية الأسبوع الأول

يظهر تسرب الصفراء من اليوم الثالث حتى نهاية الأسبوع الثاني. فتجمّع الصفراء المتسربة من قنوات صغيرة في سطح القطع يسبب ألمًا وحمى وارتفاعًا في واسمات الالتهاب، ويُؤكد بالتصوير ويُعالج بوضع طبيب الأشعة أنبوب تصريف داخل التجمع. ومعظم الحالات تهدأ خلال أيام إلى أسابيع. أما التسرب من قناة رئيسية فيحتاج إلى دعامة بالمنظار أو إلى عملية، وهو نادر.

ويقبع فشل الكبد خلف كل ما سبق في التقييم، ويظهر على شكل يرقان يزداد بدلًا من أن ينحسر، وتخثر لا يتصحح، وتجمع سوائل في البطن وتشوش ذهني. وبعد استئصال خضع لتقييم صحيح يكون غير شائع. والهدف من قياس حجم الكبد المتبقي مسبقًا هو بالضبط إبقاء الأمر كذلك.

وإلى جانب هذه الأربعة، تنطبق المخاطر المعتادة لأي جراحة بطنية كبرى، أي التهاب الجرح وجلطات الساقين أو الرئتين وفتق في موضع الشق بعد أشهر.

الأشهر الثلاثة الأولى

يغلب التعب على هذه المرحلة ويفاجئ من هيّأ نفسه للألم. فالكبد الذي يعيد بناء نفسه يقوم بعمل أيضي كبير، والحاجة إلى نوم بعد الظهر لمدة أربعة إلى ستة أسابيع أمر طبيعي وليس علامة على مشكلة.

1. امشِ يوميًا وزد المسافة تدريجيًا بدلًا من الراحة حتى تتحسن، لأن تدهور اللياقة بعد الجراحة الكبرى حقيقي ويُعكَس بالحركة.
2. امتنع عن الكحول تمامًا حتى يُقال لك غير ذلك، ولا تتجاوز جرعة الباراسيتامول المكتوبة لك، لأن الكبد المتبقي يستقلب كل شيء عبر نسيج أقل من السابق.
3. تناول وجبات صغيرة ومتكررة. فالشهية تعود بشكل غير منتظم وتناول وجبة كاملة يكون صعبًا لعدة أسابيع.
4. لا ترفع أي ثقيل لمدة ستة أسابيع ولا تمارس تمارين البطن الشاقة لمدة ثلاثة أشهر، فهذا ما يحمي الشق من التحول إلى فتق.
5. أجرِ التحاليل التي يطلبها فريقك في المواعيد التي يحددها، وأرسل النتائج إليه بدلًا من حفظها في ملف.

من الأسبوع السادس إلى الثاني عشر

قاعدة العودة إلى قيادة السيارة ليست تاريخًا محددًا. المعيار هو قدرتك على الضغط بقوة على دواسة الفرامل من دون ارتعاش أو تردد، وبعد شق مفتوح يستغرق ذلك وقتًا أطول مما بعد فتحات المنظار. والعمل المكتبي يصبح ممكنًا في الفترة نفسها تقريبًا. أما أي نشاط بدني فينتظر حتى الشهر الثالث.

كبدك يتقدم عليك بكثير. فمعظم الحجم يعود خلال ثلاثة أشهر، والصورة التي تُجرى بعد سنة لا تشبه إطلاقًا الصورة التي أُخذت قبل عمليتك، وهي حقيقة يجب إخبار طبيب الأشعة في بلدك بها قبل أن يكتب تقريره.

مدة الإقامة

من ثلاثة إلى أربعة أسابيع في البلد لاستئصال غير معقّد، والحساب يصبح أسهل تصديقًا عندما تراه مفصلًا.

وإليك كيف تتوزع الأيام.

1. من أربعة إلى ستة أيام للتقييم، تشمل تصوير الكبد التخصصي وقياس الحجم، وفحوصات وظائف الكبد الكاملة، وفحص التهاب الكبد، ومراجعة التخدير، ومناقشة الفريق متعدد التخصصات.
2. يوم واحد للعملية، مع قضاء الليلة الأولى في العناية المركزة أو الرعاية الحثيثة.
3. من أربع إلى سبع ليالٍ إضافية في الجناح بعد الاستئصال بالمنظار، أو من سبع إلى اثنتي عشرة ليلة بعد الاستئصال المفتوح أو الموسع.
4. من أسبوع إلى عشرة أيام في مكان قريب بعد الخروج، تشمل فحص الجرح ومناقشة تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) والتحاليل التي تؤكد أن الكبد المتبقي يعمل جيدًا.

يُسمح بالسفر والعودة إلى بلدك بعد نحو ثلاثة أسابيع، وفي وقت لاحق بعد الاستئصال الكبير أو عند بقاء أنبوب التصريف. وما يجب تحققه أولًا هو جرح ملتئم، وبيليروبين طبيعي أو منخفض بوضوح في تحاليل متتالية، وغياب الحمى، وعدم وجود تجمع سوائل غير مصرَّف، وخطة مكتوبة للوقاية من الجلطات أثناء الرحلة.

قاوم رغبة المغادرة في اليوم العاشر لمجرد أنك تشعر بتحسن. فتسرب الصفراء، وهو المضاعفة الأكثر احتمالًا لإعادة المريض الدولي إلى مستشفى لم يرَ عمليته قط، يظهر غالبًا في الأسبوع الثاني، والشعور بالتحسن في اليوم العاشر لا يتنبأ إلا بالقليل عن اليوم الرابع عشر.

العوامل المؤثرة في التكلفة

كلمة واحدة، استئصال الكبد، تشمل استئصالًا إسفينيًا عبر فتحات المنظار في تسعين دقيقة، واستئصالًا موسعًا مع إعادة بناء وعائي يشغل غرفة العمليات معظم اليوم. وسبعة عوامل تحرّك المبلغ الإجمالي.

1. حجم الجزء المستأصل من الكبد، لأن وقت العمليات والطاقم وكمية الدم المحجوزة احتياطيًا تتناسب معه جميعًا.
2. الأسلوب الجراحي، لأن المنصات الروبوتية والمنظارية تحمل تكاليف أدوات لكل حالة بينما الجراحة المفتوحة لا تفعل.
3. نوع جهاز تقسيم النسيج المستخدم، وعدد الدبّاسات أو خراطيش الإغلاق التي تستهلكها العملية.
4. ما إذا كانت العناية المركزة مخططة لليلة واحدة أم لعدة ليالٍ، وهو بعد وقت العمليات عادةً أكبر متغير منفرد في العرض السعري.
5. مشتقات الدم، التي تُحضَّر لكل حالة وتُنقل لقلة من المرضى.
6. الحاجة إلى إعادة بناء وعاء دموي أو قناة صفراوية، وهو ما يطيل كل ما يليه.
7. فحص الأنسجة للعينة، بما في ذلك أي فحوصات جزيئية توجّه العلاج لاحقًا.

وحالتك الصحية تؤثر في التكلفة بقدر تأثير العملية نفسها، عبر التشمع والسكري وأمراض القلب والرئة والسمنة وفقر الدم وأدوية تسييل الدم والجراحات البطنية السابقة وسوء التغذية، وكل منها يرفع احتمال إقامة أطول ورعاية لم يحسب أحد تكلفتها.

الباقة المعلنة لهذه العملية تشمل عادةً الاستقبال من المطار، والفحوصات التي تُجرى قبل الدخول، وأتعاب الجرّاح وطبيب التخدير، وعددًا محددًا من أيام العمليات والجناح، والترجمة، وليالي الفندق لك ولمرافق واحد، والمواعيد قبل المغادرة. أما خارجها، وفي معظم الحالات دائمًا، فتقع تذاكر الطيران وتأمين السفر وأي ليلة تتجاوز العدد المحدد والرعاية الحرجة غير المخططة ومشتقات الدم بعد الحد المسموح وتكلفة علاج أي مضاعفة وكل أشكال العلاج الدوائي. اقرأ الاستثناءات قبل المشمولات، لأن هناك يتضح إن كان العرض السعري متماسكًا أم لا. وخمسة أسئلة تحوّل الرقم المعلن إلى عرض سعري حقيقي. أي استئصال يفترضه الرقم، محددًا بالأجزاء الكبدية. وكم ليلة عناية مركزة داخل الرقم، وكم تكلفة الليلة الإضافية. وهل مشتقات الدم مشمولة أم تُحسب منفصلة. وماذا يحدث ماليًا إذا أبقاك تسرب الصفراء أسبوعين إضافيين واحتاج إلى طبيب أشعة لوضع أنبوب تصريف. وهل فحص أنسجة العينة، بما في ذلك الفحوصات الجزيئية، داخل الرقم.

لا معنى لأي عرض سعري قبل أن يقرأ الجرّاح صورك ويحدد اسم العملية. وتقييم ملفك الطبي مجاني.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

من أجرى لك العملية يجب أن يسلّمك خطة مكتوبة وليس مجرد تقرير خروج، وهما ليسا المستند نفسه. ما تحتاجه هو تقرير العملية الذي يسمي الأجزاء المستأصلة ويصف ما أُعيد بناؤه، وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) كاملًا، وقياس حجم الكبد، والصور على قرص، وجدول التحاليل بفواصلها الزمنية الفعلية، وتعليمات العناية بالجرح، واسم شخص هنا يجيب على رسائلك مع بيانات التواصل معه. اطلب كل ذلك بالإنجليزية، واجمعه قبل مغادرة المبنى، وتأكد من إرفاق تقرير الأنسجة لا مجرد الإشارة إليه، لأن ملخصًا يقول إن النتائج نوقشت مع المريض لا قيمة له لطبيب في بلد آخر يحاول التخطيط للخطوة التالية.

وتستمر التحاليل بعد سفرك. فوظائف الكبد والتخثر تُفحص بفواصل يحددها فريقك، وبشكل أكثر تقاربًا في الشهر الأول، ويجب أن تصل النتائج إلى الجرّاح الذي أجرى العملية بدلًا من بقائها في ملف عندك. فارتفاع البيليروبين تدريجيًا بعد ستة أسابيع يعني شيئًا، ولا يعني ذلك الشيء إلا لمن يعرف ما الذي استُؤصل. وراقب الشق الجراحي لأشهر لا لأسابيع. فالفتق في موضع الشق بعد جراحة أعلى البطن يظهر عادةً بين ستة أشهر وسنتين على شكل انتفاخ لين يصبح واضحًا عند السعال أو الوقوف، وهو قابل للإصلاح، لكن الإصلاح أسهل عندما يكون صغيرًا. أبلغ عن أي انتفاخ جديد بدلًا من انتظار ذكره في موعد سنوي.

تواصل مع الفريق هنا مباشرة عند اصفرار العينين أو الجلد، أو ارتفاع الحرارة، أو ألم في البطن يزداد بدلًا من أن يهدأ، أو انتفاخ البطن، أو نعاس أو تشوش غير معتاد، أو جرح يتفتح أو يفرز إفرازات. رسالة مرفقة بصورة تجيب على معظم الأسئلة خلال ساعات، وما لا تجيب عنه يجعلك تذهب إلى جهة طبية قريبة بتعليمات واضحة بدلًا من التخمين.

الأسئلة الشائعة عن استئصال الكبد