الجراحة الاختزالية للورم، جراحة تصغير الورم

إزالة كل أثر مرئي أعطت وسيطًا قدره 30 شهرًا. وترك بؤر متناثرة أصغر من مليمتر أعطى 7.3.

في سلسلة منشورة لسرطان المعدة الذي انتشر عبر بطانة البطن، عاش المرضى الذين أزال جراحوهم كل أثر مرئي للمرض وسيطًا قدره 30 شهرًا. أما المرضى الذين تُرك لديهم أي شيء على الإطلاق، حتى بؤر متناثرة أصغر من مليمتر، فعاشوا 7.3 أشهر. فترك القليل لم يمنحهم شيئًا أكثر من ترك الكثير.

لمن هذه العملية

السرطان الذي انتشر عبر بطانة البطن، من الزائدة أو الأمعاء أو المبيض أو المعدة أو الصفاق نفسه، ويرى الجراح أنه يمكن استئصاله بالكامل. ولا تعالج العملية السرطان الذي وصل إلى داخل الكبد أو الرئتين أو العظام، ولا تُستخدم لتقليل عبء ورمي لا يمكن تنظيفه بالكامل.

ما تستأصله العملية

الصفاق غشاء رقيق يبطن جدار البطن من الداخل ويلتف حول كل عضو فيه. وبعض السرطانات تنتشر عبر هذا السطح بدل الانتقال عبر مجرى الدم، فتزرع بؤرًا تغطي الأمعاء والحجاب الحاجز ومحفظة الكبد والمئزرة الدهنية التي تُسمى الثرب. والعلاج الكيميائي المعطى في الوريد يصل إلى هذه البؤر بشكل ضعيف، لأن تروية الصفاق الدموية محدودة.

ويعالج التقليص الخلوي هذه المشكلة ميكانيكيًا. فالجراح يقشر الصفاق المصاب على شكل صفائح، في سلسلة من المناورات تُسمى إجراءات استئصال الصفاق، ويستأصل أي أعضاء أصابها المرض إلى حد لا يمكن إنقاذها.

كل ما قد يشمله التقليص الخلوي الكامل

عمليًا، قد يشمل التقليص الخلوي الكامل استئصال الثرب والطحال والمرارة وأجزاء من الأمعاء الدقيقة والغليظة وجزء من المعدة والرحم والمبيضين، والبطانة الصفاقية المقشرة من تحت جانبي الحجاب الحاجز ومن جدران الحوض الجانبية. ولا يحتاج كل مريض إلى كل ذلك. وما يحدد المدى هو المواضع التي استقر فيها المرض، والجراح الذي يخطط لهذه العملية يخطط فعليًا لعدة عمليات تصادف أنها تُجرى عبر شق واحد في يوم واحد.

ومن هنا طول العملية، ومن هنا تركّزها في وحدات تجريها كثيرًا.

كاملة، أو لا تستحق الإجراء

يقيّم الجراحون نتيجة التقليص الخلوي على مقياس من أربع درجات يسجل كمية المرض المتبقية في النهاية. ويسميه الجراحون مؤشر اكتمال التقليص الخلوي، وهو يحمل وزنًا أكبر من أي رقم آخر في هذا المجال.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وفقًا لقاعدة PubMed، وجدت دراسة شملت 125 مريضًا بسرطان المعدة المنتشر إلى الصفاق أن وسيط معدل البقاء الإجمالي كان 30 شهرًا في المجموعة التي نُظفت حتى CC-0، مقابل 7.3 أشهر لدى كل من تُرك لديهم أي مرض متبقٍّ، ولم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية بين مجموعات CC-1 وCC-2 وCC-3 حين قورنت ببعضها (Ji et al, 2021). ونصح الباحثون بعدم إجراء تقليص خلوي غير مكتمل.

اقرأ هذه النتيجة بعناية، لأنها تقلب ما يفترضه معظم الناس عن جراحة السرطان. فاستئصال معظم العبء الورمي لا يعني تحقيق معظم الفائدة. فإما أن تحقق العملية تنظيفًا كاملًا، وإما أن تعرّض المريض لإجراء كبير جدًا مقابل عائد ضئيل جدًا. لذا فإن هذا التخصص كله مبني على التنبؤ، قبل الشق، بإمكانية تحقيق التنظيف الكامل.

قياس المرض قبل اتخاذ القرار

يقيس الجراحون مدى انتشار المرض باستخدام مؤشر السرطان الصفاقي، وهو درجة تُبنى على ثلاث خطوات.

1. يُقسم البطن إلى ثلاث عشرة منطقة، تسع عبر التجويف نفسه وأربع على طول الأمعاء الدقيقة.
2. تُعطى أكبر بؤرة في كل منطقة درجة من صفر، أي لا شيء مرئي، إلى ثلاثة، أي بؤرة أكبر من خمسة سنتيمترات أو صفيحة متصلة من المرض.
3. تُجمع الدرجات الثلاث عشرة، فيكون المجموع بين 0 و39.

المجموع المنخفض يصف مرضًا محصورًا في زاوية من البطن. والمجموع المرتفع يصف مرضًا في كل مكان.

يتنبأ المؤشر باحتمال تحقيق التنظيف الكامل، وتتغير العتبة بحسب نوع الورم. فمرض الزائدة والقولون والمستقيم يتحمل درجة أعلى مما يتحمله مرض المعدة. وفي دراسة المعدة المذكورة أعلاه، تراوحت النقطة التي انخفض عندها احتمال تحقيق الاستئصال الكامل إلى 50% من مؤشر 16 إلى ما لا يزيد على 5، بحسب توقيت ظهور الانتشار وهل كانت واسمات الورم مرتفعة.

الانتقاء يحمل هذا التخصص كله، والوحدة التي ترفض حالتك تكون قد أعطتك جوابًا مع ذلك.

خمس نتائج تقود الوحدة المتخصصة عادة إلى النصح بعدم الجراحة.

• مرض منتشر في البطن بمستوى يجعل تنظيفه كله غير واقعي.
• إصابة واسعة للأمعاء الدقيقة وترويتها الدموية، لأن استئصال ما يكفي منها سيترك الشخص عاجزًا عن امتصاص الطعام.
• سرطان انتشر أيضًا إلى داخل الكبد أو الرئتين أو العظام أو العقد اللمفية البعيدة.
• مرض نما أثناء العلاج الكيميائي، وهذا يشير إلى طبيعة بيولوجية لن تسبقها الجراحة.
• لياقة لن تحمل الشخص عبر ثماني ساعات من التخدير، وفترة في العناية المركزة، وأسبوعين في الجناح بعد ذلك.

الوحدة التي ترفض الجراحة لهذه الأسباب تطبق الأدلة. والوحدة التي توافق على الجراحة دون مناقشة أي منها تستحق أن تطلب رأيًا طبيًا ثانيًا بشأنها.

وهناك تعقيد صادق واحد داخل كل ذلك. فالتصوير يقلل باستمرار من تقدير مرض الصفاق، خاصة البؤر الصغيرة على الأمعاء، لذا يُتخذ القرار النهائي أحيانًا أثناء تنظير تشخيصي للبطن أو في الساعة الأولى من العملية نفسها، وكل مريض يوافق على التقليص الخلوي ينبغي أن يفهم أن الجراح قد يفتح البطن، فيجد أكثر مما أظهره التصوير، ويغلقه دون المتابعة. وهذه نتيجة جيدة في ثوب نتيجة مخيبة.

HIPEC، وما تُظهره التجارب

بعد استئصال المرض المرئي، تغسل وحدات كثيرة البطن لمدة ثلاثين إلى تسعين دقيقة بعلاج كيميائي مُسخّن إلى نحو 42 درجة، وهي خطوة تُسمى العلاج الكيميائي الساخن داخل الصفاق، أو HIPEC. والمنطق أن الحرارة تحسّن تغلغل الدواء، وأن إيصال الدواء مباشرة إلى البطن يصل إلى الخلايا المجهرية المتبقية بتركيزات لا يمكن أن يحققها الوريد أبدًا.

وHIPEC هو أيضًا الجزء من هذا العلاج الأكثر تسويقًا للمرضى الدوليين، ولهذا تستحق أدلة التجارب أن تُنقل بدقة.

حيث لم يفد

وفقًا لقاعدة PubMed، وزعت تجربة عشوائية فرنسية 265 مريضًا بسرطان القولون والمستقيم المنتشر إلى الصفاق، خضعوا جميعًا لتقليص خلوي كامل أو شبه كامل، على تلقي HIPEC بأوكساليبلاتين أو عدم تلقي أي شيء إضافي. وكان وسيط معدل البقاء الإجمالي 41.7 شهرًا مع HIPEC و41.2 شهرًا دونه، بنسبة خطر 1.00 تمامًا، وكانت المضاعفات الخطيرة خلال 60 يومًا أكثر في مجموعة HIPEC، 26% مقابل 15% (Quénet et al, 2021). وخلص الباحثون إلى أن جراحة التقليص الخلوي وحدها ينبغي أن تكون حجر الأساس في علاج هؤلاء المرضى.

حيث أفاد

وصلت تجربة هولندية في مرض مختلف إلى النتيجة المعاكسة. فبين 245 امرأة مصابة بسرطان المبيض في المرحلة الثالثة خضعن لتقليص خلوي فاصل بعد العلاج الكيميائي، أطالت إضافة HIPEC بسيسبلاتين وسيط البقاء دون نكس من 10.7 إلى 14.2 شهرًا، ووسيط معدل البقاء الإجمالي من 33.9 إلى 45.7 شهرًا، مع حدوث آثار جانبية من الدرجة 3 أو 4 بمعدل متقارب في المجموعتين، 25% و27% (van Driel et al, 2018)، وفقًا لقاعدة PubMed أيضًا.

إذن فـHIPEC خاص بالمرض. اسأل أي تجربة تنطبق على سرطانك.

جراحة التقليص الخلوي وحدها ينبغي أن تكون حجر الأساس في علاج هؤلاء المرضى.

استنتاج الباحثين أنفسهم من التجربة العشوائية الفرنسية، بعد أن غيّرت إضافة العلاج الكيميائي الساخن وسيط البقاء بنصف شهر وضاعفت المضاعفات الخطيرة.

إذا قدم مستشفى HIPEC على أنه سبب السفر، أو وصفه بأنه علاج متقدم دون تسمية أنواع الأورام التي ثبت أنه ينجح فيها، فتعامل مع ذلك على أنه تسويق. فالجراحة هي التي تستأصل المرض. والغسل قد يضيف إليها وقد لا يضيف، وأي الاحتمالين صحيح يعتمد كليًا على المكان الذي بدأ فيه السرطان. ولا يعود القرار إلى جراح واحد أيضًا. فاجتماع أورام سطح الصفاق هنا ينظر في التصوير وتقرير الأنسجة وعبء المرض معًا قبل عرض عملية بهذا الحجم، ويمكن أن تُعرض حالة المريض الدولي على هذا الاجتماع قبل سفره، كي تكون الخطة التي تسافر من أجلها خطة ناقشتها عدة تخصصات لا رأيًا واحدًا تشكّل في الاستشارة الأولى.

أي السرطانات تفيدها، وبأي قدر

تختلف النتائج كثيرًا بحسب المكان الذي بدأ فيه السرطان، ورقم بقاء واحد يُذكر لها جميعًا سيكون بلا معنى.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الأرقام من الواقع الفعلي في المراكز المتخصصة تضع ذلك في نصابه. فتفهرس قاعدة PubMed سجلًا دوليًا شمل 1491 امرأة عولجن من مرض صفاقي مبيضي في 11 وحدة، أفاد بتنظيف كامل أو شبه كامل في 81.3% من الحالات، وبوسيط بقاء 58 شهرًا حين جاءت الجراحة أولًا، و60 شهرًا في الجراحة الفاصلة، و42 شهرًا للمرض الناكس (Torun et al, 2023). وتراوح البقاء لخمس سنوات من 45% إلى 28% عبر المجموعات نفسها.

العملية والأيام التي تليها

لليوم شكل محدد، ومعرفته تزيل معظم ما هو مخيف في طوله.

شكل يوم طويل

تلي العملية عناية مركزة لمدة يوم إلى ثلاثة أيام، ويحجز الفريق هذا السرير قبل بدء العملية. والمراقبة الدقيقة جزء من التصميم لا علامة على حدوث خطأ. فتحولات السوائل بعد عملية بهذا الطول كبيرة، وتتحرك بسرعة تكفي لتحتاج إلى اهتمام كل ساعة لا مراجعة يومية. ودرجة حرارة الجسم تغيرت عمدًا، لذا يجب إعادتها وتثبيتها. والبطن فقد جزءًا كبيرًا من بطانته، وهي السطح الذي ينظم عادة ما يعبر إليه ومنه. ثلاثة أسباب، وسرير واحد.

يُستأنف الأكل ببطء، لأن الأمعاء التي تعامل معها الجراح ثماني ساعات تحتاج أيامًا لتستيقظ، وتُعطى التغذية وريديًا خلال تلك الفترة. ثم تمتد الإقامة في الجناح من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع.

المضاعفات والفغرات والأرقام الحقيقية

تحمل جراحة التقليص الخلوي معدل مضاعفات يتناسب مع حجمها، والوحدات التي تنشر نتائجها تقول ذلك مباشرة.

يراقب الجراحون بأشد اهتمام التسرب من المفاغرة المعوية. وهو يميل إلى الظهور بين اليوم الخامس والعاشر، وهذا أحد أسباب امتداد الإقامة في الجناح لأسابيع، وقد يفرض العودة إلى غرفة العمليات وإجراء فغرة. وتشكّل العدوى العميقة داخل البطن والنزف وتجمع السوائل الذي يحتاج إلى تصريف معظم الباقي، إلى جانب إصابة الكلى بسبب العلاج الكيميائي والجلطات الدموية. وحين يُستخدم HIPEC، يحمل الدواء داخل الصفاق خطرًا خاصًا بتثبيط نقي العظم. والفغرات تستحق جوابًا مباشرًا. فحين يُستأصل جزء من الأمعاء ويرى الجراح أن إجراء المفاغرة فورًا خطر جدًا، تُجرى فغرة لفائفية أو قولونية، وهذا شائع بما يكفي لأن يدخل كل مريض العملية وهو يعرف أنه قد يحدث. وكثير منها مؤقت ويُغلق بعد بضعة أشهر. وبعضها دائم. اسأل جراحك عن الاحتمال الواقعي في حالتك، واطلب مقابلة ممرض متخصص في الفغرات وأنت ما زلت تتخذ قرارك.

تعافٍ يُقاس بالأشهر

التعافي من التقليص الخلوي أبطأ مما يُقال لمعظم المرضى، والفرق بين الجدول الزمني للمستشفى والجدول الحقيقي يسبب قدرًا كبيرًا من القلق غير الضروري.

الأمور الأربعة التي تفاجئ الناس

الإرهاق يُستهان به أكثر من أي عرض آخر، ويستمر شهرين إلى ثلاثة أشهر، وأحيانًا أطول حين يُستأنف العلاج الكيميائي بعد ذلك. والجرح البطني الطويل يحتاج إلى ثلاثة أشهر قبل أن يكتسب قوة حقيقية، وهذا يمنع رفع أي شيء ثقيل خلال تلك الفترة. وتتغير عادة الأمعاء بعد الاستئصال الواسع سواء أُجريت فغرة أم لا، لذا فإن النصيحة الغذائية من اختصاصي التغذية مكانها مبكرًا لا متأخرًا. واستئناف العلاج الكيميائي الجهازي يعيد الساعة إلى الصفر، وهذا متوقع لا انتكاسة. فالخروج من المستشفى هو البداية. والشهية تحتاج أسابيع لتعود، وفقدان عدة كيلوغرامات من الوزن خلال الإقامة أمر طبيعي، لذا فإن الأكل بكميات صغيرة ومتكررة أهم من الأكل الجيد في الشهر الأول. ويستغرق الشعور بأنك عدت إلى نفسك من ثلاثة إلى ستة أشهر. وحين تُجرى فغرة، يكون التعامل معها عملية قائمة بذاتها، ويحتاج إلى ممرض متخصص قرب مكان سكنك.

الإقامة والسفر والرحلة

خصص وقتًا سخيًا، وتعامل مع أي برنامج رحلة يبدو ضيقًا على أنه تحذير بشأن الوحدة التي تعرضه.

تنقسم الرحلة إلى ثلاثة أجزاء غير متساوية، والأخير هو الجزء الذي ينسى الناس حجزه.

• قبل الجراحة، عدة أيام لمراجعة التصوير وتحاليل الدم وتقييم التخدير والتغذية والاستشارة نفسها، وأحيانًا تنظير تشخيصي للبطن لتأكيد إمكانية تنظيف المرض.
• الإقامة في المستشفى نفسها، إذ تستغرق العناية المركزة والجناح معًا من أسبوعين إلى أربعة أسابيع.
• بعد الخروج، فترة إضافية قبل رحلة طويلة، لأن الجرح يجب أن يلتئم بما يكفي، والأكل يجب أن يستقر، وخطر الجلطات بعد عملية سرطان بطنية طويلة يبقى مرتفعًا لأسابيع.

وبالمحصلة، فإن ستة أسابيع في البلد خطة أكثر واقعية من ثلاثة. وأمران عمليان يُغفلان. فإذا كان العلاج الكيميائي سيُستأنف بعد ذلك، يحتاج من يصفه إلى تقرير العملية وتقرير الأنسجة، وتوقيت الدورة الأولى قرار يعود إلى فريق واحد يملك الصورة كاملة. وإذا أُجريت فغرة، يجب ترتيب المستلزمات وممرض مدرب في بلدك قبل المغادرة، لأن العودة دون أي منهما وضع صعب فعلًا.

لا ينبغي لأحد أن يقوم بهذه الرحلة وحده. ففي غرف المرضى هنا سرير للمرافق، ويُرتب السكن قبل الإقامة في المستشفى وبعدها عبر مكتب المرضى الدوليين بدل تركه لك. وهناك أمر واحد يجب تنظيمه من جهتك. فإذا أُجريت فغرة، يجب أن تكون المستلزمات وممرض يعرف كيف يعلمك التعامل معها في انتظارك في بلدك، لأن العودة دون أي منهما وضع صعب فعلًا، وترتيب ذلك من الجناح أسهل بكثير من ترتيبه من المطار.

العوامل المؤثرة في التكلفة

تختلف عروض الأسعار لهذه العملية كثيرًا، والاختلاف حقيقي.

كمية ما يجب استئصاله تحدد الأساس، لأن التقليص الخلوي الذي يشمل استئصال ثلاثة أعضاء وتقشير جانبي الحجاب الحاجز إجراء أطول ويستهلك موارد أكثر من تقليص ينظف منطقة محدودة. ووقت غرفة العمليات له كلفته الخاصة، وهذه العمليات تمتد ثماني ساعات أو أكثر. وإضافة HIPEC تجلب كلفة إضافية للدواء والمعدات، تذكرها بعض العروض بندًا مستقلًا وتدمجها أخرى. وليالي العناية المركزة من أكبر المكونات المنفردة. ولا أحد يعرف مسبقًا كم ليلة ستلزم. والمفاغرات المعوية وإجراء الفغرة والمستلزمات التي تليها تظهر كبنود منفصلة في بعض العروض وتُدمج بصمت في أخرى. وحين يجب إعطاء التغذية وريديًا لفترة، يكون لذلك كلفة يومية خاصة، وتظهر منتجات الدم في الفاتورة بشكل منفصل أيضًا. وعوامل المريض تؤثر في الرقم كذلك، خاصة العمر والحالة الغذائية والجراحة البطنية السابقة التي تترك التصاقات ووظائف الكلى وكمية العلاج الكيميائي التي أُعطيت من قبل.

تغطي الباقات المنشورة في هذه السوق لجراحة الصفاق أتعاب الجراح وطبيب التخدير، ووقت غرفة العمليات، وعددًا محددًا من ليالي المستشفى والعناية المركزة، والتصوير وتحاليل الدم قبل العملية، وفحص الأنسجة، والتنقلات مع الترجمة. أما تذاكر الطيران، والسكن بعد الليالي المحددة، وعلاج المضاعفات، والعودة إلى غرفة العمليات، ومستلزمات الفغرة، وأي علاج كيميائي جهازي، فتقع خارجها. والمضاعفات الكبرى تحدث لدى واحد من كل أربعة. لذا فإن الشروط التي تغطي الإقامة الممتدة أهم هنا من الرقم المعلن.

لا يستطيع الإجابة عن أي من ذلك إلا جراح راجع صورك الخاصة، وهذه المراجعة مجانية.

بعد العودة إلى بلدك

خذ معك تقرير العملية، ومؤشر اكتمال التقليص الخلوي، وتقرير الأنسجة كاملًا، ونسخة من التصوير بعد العملية، وتأكد من وصول تقرير الأنسجة إلى طبيب الأورام الذي يتابعك مباشرة فور صدوره.

وهذا المؤشر مهم إلى ما هو أبعد بكثير من غرفة العمليات. فهو يحدد ما سيفعله طبيب الأورام بعد ذلك، والتقرير الذي يسجله بوضوح يوفر حوارًا كان سيجري لولا ذلك بالتخمين بين بلدين.

ثم تسير المتابعة على مسارين. فيستمر التصوير الرقابي للبطن والصدر على فترات لسنوات، ويُرتب قرب مكان سكنك، إلى جانب تحاليل دم لواسمات الورم حين تكون مرتفعة عند التشخيص، بينما يُستأنف العلاج الكيميائي الجهازي، حين يكون جزءًا من الخطة، بعد أن يلتئم الجرح بما يكفي لتحمله، بقرار يتخذه فريقا الجراحة وطب الأورام معًا.

أبقِ الجراح الذي أجرى العملية في متناولك. فالتصوير في بلدك الذي يُظهر شيئًا غامضًا في بطن قُشرت بطانته كلها يصعب تفسيره دون رأي من أجرى التقشير، والتغيرات الناتجة عن الجراحة يسهل أن يخلط بينها وبين عودة المرض اختصاصي أشعة يراها لأول مرة.

المراجعة مجانية ولا تُلزمك بشيء. أرسل أحدث تصوير مقطعي للصدر والبطن والحوض مع الصور الفعلية، وأي تصوير مقطعي بالإصدار البوزيتروني، وتقرير الأنسجة، وملخصًا للعلاج الكيميائي الذي أُعطي حتى الآن. وسيخبرك جراح بما يوحي به التصوير بشأن مدى انتشار المرض، وهل استئصاله كله هدف واقعي، وهذا هو السؤال الوحيد المهم قبل مناقشة أي شيء آخر.

الأسئلة الشائعة

المراجع

1. Quénet F, Elias D, Roca L, et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7). A multicentre, randomized, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(2):256-266.
2. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-240.
3. Ji ZH, Yu Y, Liu G, et al. Peritoneal cancer index based patient selecting strategy for complete cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer with peritoneal metastasis. A single-center retrospective analysis of 125 patients. Eur J Surg Oncol. 2021;47(6):1411-1419.
4. Torun BC, Glehen O, Kepenekian V, et al. Peritoneal metastasis of advanced epithelial ovarian carcinoma treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. A retrospective international multicentric data analysis. Eur J Surg Oncol. 2023;49(8):1489-1494.