عملية ويبل - استئصال البنكرياس والاثني عشر

استشارة أولية مجانية

أرسل نتيجة الخزعة أولًا، ثم صور الفحوصات

أول ما يجب تحديده هو طبيعة الآفة بالضبط، لأن ورم الأمبولة وورم الاثني عشر وورم القناة الصفراوية وورم البنكرياس تُعالج كلها بالعملية نفسها، لكن ما يُقال بعدها يختلف. أرسل تقرير التنظير والخزعة، وصور التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي ببروتوكول البنكرياس كملفات صور، ومستوى البيليروبين وما إذا كانت هناك دعامة مركّبة، ووزنك الحالي مقارنة بوزنك قبل ستة أشهر. ما ستحصل عليه هو وصف للعملية المقترحة ومدتها وعدد الليالي المتوقعة وشكل الطعام بعدها. تقييم ملفك الطبي مجاني ولا يترتب عليه أي التزام.

ستة أمراض وعملية واحدة

تلتقي أربعة أعضاء مختلفة في حيز بحجم حبة البرقوق. رأس البنكرياس، والجزء السفلي من القناة الصفراوية، والأمبولة حيث تصبّ القناتان معًا، والاثني عشر. والورم الذي ينشأ في أي منها يسبب اليرقان نفسه ويظهر بالشكل نفسه في الفحوصات ويُعالج بالعملية نفسها، وحتى يصدر تقرير الأنسجة عن العينة المستأصلة لا أحد متأكد تمامًا من أي عضو بدأ.

وهذا فارق بالغ الأهمية، لأن سلوك هذه الأورام الأربعة مختلف.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تُجمع هذه السرطانات الأربعة تحت اسم السرطان الغدي حول الأمبولة، والمراجعات التي تقارن بينها تتفق على نقطة واحدة. النوع البنكرياسي هو الأسوأ مآلًا في المجموعة، والأنواع الأخرى أفضل، وأحيانًا بفارق كبير.

لذلك فإن أول سؤال يجب أن تطرحه عن حالتك هو أي هذه الأمراض هي، وكثيرًا ما لا يكون الجواب معروفًا قبل الجراحة. اسأل مرة أخرى عند صدور تقرير الأنسجة، لأن هذا التقرير هو الذي يحدد أي مجموعة من الأرقام تنطبق عليك.

سبب استئصال هذا القدر من الأنسجة

يسأل المرضى بحق لماذا يستدعي ورم صغير في رأس البنكرياس استئصال المرارة والقناة الصفراوية والاثني عشر وأحيانًا جزء من المعدة. السبب يتعلق بتشريح الأوعية والقنوات، لا بانتشار السرطان.

رأس البنكرياس والاثني عشر يتشاركان التروية الدموية نفسها. فالأوعية تتقوس بينهما بطريقة لا يمكن فصلها، لذلك فإن استئصال أحدهما يعني استئصال الآخر. والجزء السفلي من القناة الصفراوية يمر مباشرة داخل رأس البنكرياس في طريقه إلى الأمبولة، ولا يمكن تركه ضمن قطعة تُستأصل. والمرارة تصبّ في القناة نفسها وستنسد بعد إزالة الجزء الواقع تحتها.

ستة تراكيب، وتروية دموية واحدة، ومسار تصريف واحد. استئصال أي جزء منها يستتبع استئصال الباقي. ثم يُعاد بناء كل ما استُؤصل، لذلك تُوصف هذه العملية بإعادة البناء بقدر ما تُوصف بالاستئصال، في حين أن الشرح الذي يتلقاه المرضى غالبًا يتوقف عند الاستئصال، وهو النصف الأسهل في الشرح والأقل أثرًا في النتيجة. تُجرى ثلاث وصلات إلى عروة واحدة من الأمعاء الدقيقة. البنكرياس ثم القناة الصفراوية ثم المعدة، بهذا الترتيب على طول العروة، كي تلتقي إنزيمات الهضم والعصارة الصفراوية بالطعام تقريبًا عند النقطة التي كانت ستلتقي بها قبل العملية، وهذا هو مبدأ إعادة البناء كله والسبب في أن ترتيب الوصلات الثلاث على تلك العروة ليس اعتباطيًا.

خطوات العملية بالترتيب

خمس إلى ثماني ساعات. الاستئصال يستغرق وقتًا أقل مما يتصور معظم المرضى، وإعادة البناء تستغرق وقتًا أطول.

ثم الإغلاق، وليلة في العناية المركزة أو وحدة الرعاية عالية الاعتماد للمراقبة، لا لأن شيئًا قد ساء. ينبغي إخبار العائلة بذلك مسبقًا، لأن دخول وحدة العناية المركزة دون استعداد بعد عملية مخططة يخيف الناس كثيرًا.

نقاط الخلاف بين الجراحين

هناك قراران داخل هذه العملية خضعا لعشرات التجارب العشوائية دون التوصل إلى اتفاق، وكلاهما يغيّر شكل تعافيك.

حجم المعدة الذي يُحتفظ به

كانت عملية ويبل الأصلية تستأصل الجزء السفلي من المعدة مع بقية الأعضاء. ثم جاء تعديل لاحق يحافظ على المعدة كاملة بما فيها البواب، وهو الصمام العضلي عند مخرجها، بناءً على أن الحفاظ عليه يحسّن الهضم. وهناك نسخة ثالثة تستأصل البواب وتبقي على المعدة كلها تقريبًا. واختيار إحداها يعتمد على تدريب الجراح وعادته بقدر اعتماده على الأدلة، ومن المنطقي أن تسأل عنه، لأنه يرتبط مباشرة بالمضاعفة الموصوفة في القسم التالي.

موضع وصل البنكرياس

يوصل الجراحون سطح البنكرياس المقطوع إما بالأمعاء الدقيقة وإما بالجدار الخلفي للمعدة، وكلا الأسلوبين مستخدم على نطاق واسع.

تأخر إفراغ المعدة

لا أحد ينبّه المرضى إلى هذه المضاعفة، وهي الأكثر تحويلًا لتعافٍ سلس إلى إقامة طويلة ومحبطة. تتوقف المعدة ببساطة عن دفع الطعام إلى الأمام. تشعر بالشبع بعد لقمتين، وتتقيأ، ويُعاد أنبوب عبر أنفك، ويتأخر موعد الخروج أسبوعًا أو أسبوعين بينما ينتظر الجميع.

لا شيء من هذا يصلح لتوجيه الجراح في تقنيته. لكنه يعطيك سببًا لتعرف أن المشكلة شائعة، وأنها ميكانيكية في معظمها، وأنها تزول عند الجميع تقريبًا مع الوقت. وطوال استمرارها، تكون المعالجة أنبوبًا أنفيًا معديًا وصبرًا، وأحيانًا أدوية تحفّز المعدة على الانقباض، وأحيانًا تغذية تُوصَّل إلى الأمعاء الدقيقة بعد موضع الاحتباس كي تستمر التغذية ريثما تتعافى المعدة. نعم هي تجربة مرهقة، لكنها ليست خطِرة. تمسّك بهذا الفارق في الأسبوع الثاني حين يبدو لك غير ذلك.

الأيام في القسم يومًا بيوم

تعمل وحدات البنكرياس الحديثة ببروتوكولات التعافي المعزز، وصارت الأدلة خلفها قائمة على بيانات المرضى الفردية لا على الحماس. فبتجميع 17 دراسة شملت 3,108 مرضى خضعوا لهذه العملية بالذات، بدأ المرضى على هذا البروتوكول تناول السوائل أبكر بـ 3.2 يوم، والطعام الصلب أبكر بـ 3.8 يوم، وتبرزوا لأول مرة أبكر بـ 1.4 يوم، وأُزيل الأنبوب الأنفي المعدي لديهم أبكر بـ 3.0 أيام. وانخفضت المضاعفات الإجمالية، وانخفض تأخر إفراغ المعدة، وقصرت الإقامة في المستشفى بـ 2.3 يوم دون زيادة في إعادة الدخول.

ومعنى ذلك عمليًا أنه لا يكاد يُمنع عنك شيء.

1. اليوم الأول، النهوض من السرير والجلوس على كرسي، ورشفات ماء، وبدء تمارين التنفس، والعودة إلى القسم من العناية المركزة إذا مرت الليلة على ما يرام.
2. اليومان الثاني والثالث، المشي في الممر، وسوائل دون قيود، وإزالة القسطرة البولية وغالبًا قسطرة العنق، وفحص سائل المفجر بحثًا عن إنزيم البنكرياس لمعرفة ما إذا كانت المفاغرة تسرّب.
3. اليومان الرابع والخامس، طعام طري إذا كانت المعدة متجاوبة، وفطام التسكين فوق الجافية إلى أقراص، وإزالة المفجرات حيث تكون الفحوصات مطمئنة.
4. من اليوم السادس إلى العاشر، الأكل بكميات صغيرة، وبدء كبسولات الإنزيمات، والحديث عن الخروج بعد أن تتمكن من تناول الطعام وتُزال المفجرات.
5. في أي وقت ضمن هذه المدة، قد يعيد تأخر إفراغ المعدة ضبط الجدول الزمني دون أن يعني ذلك بالضرورة أن شيئًا آخر قد ساء.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

فحص سائل المفجر نحو اليوم الثالث هو اللحظة الأهم، وهو ما نادرًا ما يفهمه المرضى. فارتفاع الأميلاز في المفجر يعني تسرب عصارة البنكرياس من المفاغرة، وهو الذي يحدد ما إذا كانت المفجرات ستُزال مبكرًا أم ستبقى أسابيع.

الطعام وإنزيمات البنكرياس

صار الطعام يسلك مسارًا معادًا ترتيبه، فيصل إلى الأمعاء الدقيقة عبر مفاغرة جديدة، ويلتقي الإنزيمات والعصارة الصفراوية عند نقطة صممها جراح في ساعات. ويترتب على ذلك أمران، وكلاهما يُدار ولا يُحتمل بصمت.

تقل السعة، خاصة إذا استُؤصل جزء من المعدة، فتصبح الوجبات صغيرة ومتكررة لعدة أشهر وبشكل دائم عند بعض الناس. والنمط المعتاد ست وجبات في اليوم تقريبًا، مع بروتين في كل واحدة منها. أما الأمر الثاني فهو تعويض الإنزيمات، وهو الموضع الذي تفشل فيه الرعاية اللاحقة في أغلب الأحيان. فقدان رأس البنكرياس يقلل إفراز الإنزيمات التي تهضم الدهون، والنتيجة براز فاتح اللون دهني يطفو على الماء، وغازات، وتقلصات، ووزن ينخفض رغم الأكل. تتناول الكبسولات مع كل وجبة وكل وجبة خفيفة، في بداية الأكل وموزعة على طول الوجبة الطويلة. وعند استمرار الأعراض، فإن رفع الجرعة هو ما يحلها عادة، لا تشديد الحمية، وينبغي أن يراجع أحدهم هذه الجرعة بدل تركها عند الرقم الذي حددته وصفة الخروج في يوم مغادرتك القسم، والسؤال عمن يتولى هذا القرار بعد عودتك إلى بلدك هو من أنفع الأسئلة في هذا المقال كله.

خمسة أمور تفصل بين إدارة جيدة لهذا الأمر ومعاناة تمتد سنة كاملة.

1. تناول الكبسولات مع كل وجبة وكل وجبة خفيفة، لا مع الوجبات الكبيرة فقط.
2. ابتلعها في بداية الأكل، ووزّع الجرعة على طول الوجبة الطويلة.
3. احكم على الجرعة من شكل البراز ومن الميزان، لا من شعورك العام.
4. اسأل قبل مغادرتك عن جرعتك وعن الحد الأقصى وعمن يعدّلها بعد عودتك إلى بلدك.
5. تأكد من توفر العلامة التجارية في بلدك، لأن التركيبات والتراكيز تختلف بين الدول.

الأشهر الثلاثة الأولى بعد العملية

التعب هو العَرَض الغالب، وهو يفاجئ من استعدوا للألم. توقع شهرين إلى ثلاثة أشهر قبل أن تشعر أنك عدت إلى نفسك، وتوقع استقرارًا عند نحو ستة أشهر بدل تحسن مطرد.

ينخفض الوزن ثم يستقر. وفقدان 10% من وزن الجسم أمر شائع، والهدف هو إيقاف الانخفاض، لأن استعادة الوزن بسرعة ليست واقعية والسعي إليها يسبب ضيقًا أكبر مما يسببه نقص الوزن نفسه. زن نفسك أسبوعيًا ودوّن الرقم، لأن استمرار انخفاض الوزن بعد ثلاثة أشهر عَرَض يستدعي المراجعة لا مرحلة طبيعية.

تعود القيادة بعد نحو أربعة إلى ستة أسابيع، ويُحكم على ذلك بقدرتك على الفرملة بقوة دون تردد. والعمل المكتبي يعود في الوقت نفسه تقريبًا، والعمل البدني بعد ثلاثة أشهر، أما رفع الأثقال فينتظر حتى يلتئم جدار البطن التئامًا كاملًا، وهذا يقي من فتق في موضع الشق قد يظهر خلال العامين الأولين.

وإذا تبع العملية علاج كيميائي، فإنه يبدأ عادة بعد ثمانية إلى اثني عشر أسبوعًا من الجراحة، ومدى تعافيك هو الذي يحدد إمكانية إعطائه بالجرعة الكاملة.

مدة الإقامة

أربعة إلى ستة أسابيع في البلد، والحد الأعلى من هذه المدة موجود بسبب المضاعفتين الموصوفتين أعلاه.

يستغرق التقييم خمسة إلى سبعة أيام، ويشمل قراءة التصوير المتخصص هنا، والتصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار والخزعة عند الحاجة إلى عينة نسيجية، والتحاليل، ودعامة صفراوية إذا كنت مصابًا باليرقان، وتقييمًا غذائيًا، واجتماعًا للفريق متعدد التخصصات. وعند تركيب دعامة، يُسمح عادة بأسبوعين إلى أربعة أسابيع لزوال اليرقان قبل الجراحة، وهذه الفترة لها أسباب طبية لا إدارية.

توقع ثمانية إلى أربعة عشر يومًا في القسم إذا سار كل شيء على ما يرام. ويضيف تأخر إفراغ المعدة أسبوعًا إلى أسبوعين. ويضيف التسريب أكثر. ثم أسبوعان إضافيان قرب المستشفى، تشمل مناقشة تقرير الأنسجة الذي يحدد تشخيصك الفعلي، وضبط جرعة الإنزيمات بشكل صحيح، والتأكد من توقف انخفاض وزنك.

يُسمح بالسفر والعودة إلى بلدك بعد نحو أربعة أسابيع، بشرط إزالة المفجرات وغياب الحمى وعدم وجود تجمع غير مصرَّف واستقرار الوزن ووجود خطة مكتوبة للوقاية من الجلطات. ولا أحد يسافر والمفجر في مكانه، والرغبة في المغادرة بمجرد إزالة الأنابيب وشعورك بتحسن معقول هي أكثر ما تعاقب عليه هذه العملية.

العوامل المؤثرة في التكلفة

الجراحة المخططة هي النصف الأصغر من الحساب. والأسبوعان التاليان هما النصف الأكبر. وهناك سبعة عوامل تحرك المجموع.

1. الحاجة إلى استئصال وريد وإعادة بنائه، وهو ما يضيف إصلاحًا وعائيًا إلى عملية طويلة أصلًا.
2. أسلوب الجراحة، لأن المنصات الروبوتية وجراحة المناظير تحمل تكلفة أدوات لكل حالة لا توجد في الجراحة المفتوحة.
3. ليالي العناية المركزة، وهي بعد هذه العملية مخطط لها لا استثنائية.
4. أيام القسم. ومفاغرة البنكرياس والمعدة هما ما يحددانها معًا، ولا أحد يستطيع الوعد برقم مسبقًا.
5. تصريف تجمع بإرشاد التصوير، وهو ما تحتاجه نسبة ليست قليلة، ويشمل وحدة الأشعة إضافة إلى القسم.
6. التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار والخزعة والدعامة الصفراوية، وهي أحيانًا ضمن رسوم التقييم وأحيانًا تأتي كفواتير منفصلة.
7. العلاج الكيميائي قبل العملية أو بعدها، وهو البند الأكبر على الإطلاق ويقع خارج كل الباقات الجراحية تقريبًا.

تستمر كبسولات الإنزيمات مدى الحياة كتكلفة لا يذكرها أحد في التسعير، والجرعة التي تستقر عليها غالبًا أعلى من تلك التي تغادر بها، لذا تحقق من توفرها وسعرها في بلدك قبل السفر.

الوصول وأنت مصاب باليرقان، أو بعد فقدان وزن، أو بألبومين منخفض، أو مع السكري، أو مع مرض في القلب أو الرئة، أو ببطن سبق أن خضع لجراحة، كل واحد من هذه العوامل يطيل مدة الإقامة المتوقعة.

تغطي الباقة هنا عادة التنقلات، وفحوصات ما قبل الدخول، وأتعاب الجراحة، وعددًا متفقًا عليه من أيام غرفة العمليات والقسم، ومترجمًا، والإقامة، والمواعيد قبل المغادرة. ويقع خارجها في الغالب تذاكر الطيران والتأمين وليالي القسم الزائدة عن العدد المتفق عليه والرعاية الحرجة غير المخططة وعلاج أي مضاعفة وكل العلاج الدوائي.

ستة أسئلة تحوّل الرقم المعلن إلى عرض سعر حقيقي. كم عدد ليالي العناية المركزة المشمولة في الرقم. وكم عدد ليالي القسم وما سعر الليلة الإضافية. وماذا يحدث ماليًا إذا أُلغيت العملية في مرحلة التقييم. وهل التصريف بإرشاد التصوير مشمول. وهل التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار والدعامة ضمن رسوم التقييم. وهل تقرير الأنسجة بما فيه تقييم الحواف مشمول.

لا معنى لأي رقم قبل أن يقرأ الجراح صورك الخاصة. وهذه المراجعة مجانية.

بعد العودة إلى بلدك

تقرير الأنسجة هو أهم وثيقة لديك، لأنه يخبرك أي الأمراض الستة المذكورة في أعلى هذه الصفحة كان مرضك فعلًا، وكل تفاصيل المتابعة تنبع من هذا الجواب لا من العملية التي تشاركها مع الآخرين. خذ معك تقرير العملية الذي يصف الاستئصال ونوع إعادة البناء المستخدم، وتقرير الأنسجة كاملًا مع حالة الحواف وعدد العقد اللمفية، والصور على قرص، ووزنك عند الخروج، وجرعة الإنزيمات بالمليغرام، وحالة السكري إذا تغيرت، واسم شخص هنا يرد على رسائلك. واحصل على كل ذلك باللغة الإنجليزية قبل مغادرتك المبنى، لأن ملخصًا يكتفي بالقول إن النتائج نوقشت مع المريض لا يفيد طبيبًا في بلد آخر إطلاقًا، ويجعلك تعيد فحوصًا أجراها أحدهم ودُفع ثمنها بالفعل، وهذه خسارة أسابيع لا يملكها مريض على وشك بدء العلاج الكيميائي.

تواصل معنا هنا دون انتظار الموعد التالي إذا ارتفعت حرارتك، أو إذا كان ألم البطن أو الألم الممتد إلى الظهر يزداد بدل أن يخف، أو إذا لم تستطع الاحتفاظ بالطعام أكثر من يوم، أو إذا اصفرّ بياض العينين، أو إذا ظهر دم في أي مكان، أو إذا بقي البراز دهنيًا رغم الكبسولات، أو إذا استمر الميزان في الانخفاض بعد ثلاثة أشهر. وجرعة الإنزيمات تحديدًا يمكن تعديلها عن بُعد بسهولة، وهي أكثر ما ينبغي أن يسأل عنه الناس ولا يفعلون.

الأسئلة الشائعة عن عملية ويبل