زرع نخاع العظم للثلاسيميا

من بين 1,469 طفلًا خضعوا للزرع بسبب الثلاسيميا الكبرى في تركيا، كان 92.3% أحياء بعد خمس سنوات، و82.1% خالين من الثلاسيميا. وكانت النتائج أفضل قبل سن السابعة.

تأتي هذه الأرقام من 25 مركزًا لطب الأطفال أبلغت عن كل زرع أول بين 1988 و2020 (Yesilipek وزملاؤه، Bone Marrow Transplantation، 2022). والسجل الأوروبي يروي القصة نفسها. فمن بين 1,493 مريضًا خضعوا للزرع بين 2000 و2010، كان 88% أحياء بعد عامين و81% قد شُفوا، ومع أخ أو أخت متطابق كمتبرع ارتفعت الأرقام إلى 91% و83% (Baronciani وزملاؤه، Bone Marrow Transplantation، 2016). يستبدل زرع نخاع العظم للثلاسيميا الخلايا الجذعية التي تصنع كريات حمراء معيبة بخلايا سليمة من متبرع، وينهي الحاجة إلى نقل الدم مدى الحياة. ويحمل أيضًا خطرًا حقيقيًا، ينخفض حين يكون الطفل صغيرًا والحديد مسيطرًا عليه جيدًا. تشرح هذه الصفحة لمن يناسب، وكيف يُعثر على المتبرعين، وما تتضمنه أشهر العلاج، وكيف تستطيع العائلات القادمة من الخارج التخطيط له مع مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

شفاء، بشروط

الأطفال المصابون بالثلاسيميا الكبرى لا يستطيعون صنع ما يكفي من الهيموغلوبين الطبيعي. وهم يعتمدون على نقل دم كل ثلاثة أو أربعة أسابيع، وعلى دواء يومي لإزالة الحديد الذي يتركه نقل الدم. ومع الرعاية الجيدة يحمل هذا الروتين الناس اليوم إلى الخمسينيات من أعمارهم وما بعدها. لكنه لا ينتهي أبدًا، والحديد يضر ببطء القلب والكبد والغدد.

أكثر من 90% من المرضى ينجون اليوم من الزرع، والنجاة دون مرض نحو 80%، وفق لجنة خبراء دولية راجعت التجربة العالمية عام 2014.

وحددت تلك اللجنة أيضًا من يجب أن يُعرض عليهم الزرع. وفيما يلي نقاطها الرئيسية.

• الطفل المصاب بثلاسيميا معتمدة على نقل الدم ولديه أخ أو أخت متطابق الأنسجة يجب أن يُعرض عليه الزرع مبكرًا، قبل أن يسبب الحديد ضررًا.
• المتبرع من غير الأقارب جيد التطابق بديل مقبول حين لا يتطابق أي شقيق.
• الزرع من أقارب متطابقين بالنصف مكانه المراكز ذات الخبرة.
• يمكن إجراء الزرع للمراهقين والبالغين، بخطر أعلى، بعد تقييم دقيق للقلب والكبد.
• العائلات تستحق مقارنة واضحة مع نقل الدم والتخلب مدى الحياة، الذي يبقى خيارًا سليمًا.

لماذا مبكرًا

كل عام من نقل الدم يضيف حديدًا، والحديد في الكبد والقلب هو ما يجعل الزرع خطيرًا. فالطفل الذي يخضع للزرع في الرابعة لديه كبد نظيف، وقلب لم يلتقِ بالحديد قط، وغدد ستحمله خلال البلوغ دون مساعدة، وحياة طويلة يستمتع فيها بالنتيجة. وفي السلسلة التركية، كانت النتائج أفضل بشكل ملحوظ دون سن السابعة، وبعد عام 2010، وفي المراكز التي أجرت أكثر من 100 زرع للثلاسيميا.

إيجاد متبرع

تحديد الأنسجة

تُفحص عينة دم أو مسحة خد من الطفل وكلا الوالدين وكل أخ وأخت أشقاء بحثًا عن HLA، وهي البروتينات التي يميز بها الجهاز المناعي الذات من الغير. ولكل شقيق فرصة واحدة من أربع. والشقيق الذي يحمل صفة الثلاسيميا، كما يحملها كثيرون، متبرع جيد تمامًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

التبرع بالنخاع يحمل خطرًا ضئيلًا جدًا على الطفل. فالأطباء يأخذونه من عظام الورك بإبرة تحت تخدير عام قصير، ويعود المتبرع إلى المنزل في اليوم التالي مع ألم في الظهر لبضعة أيام، وينمو النخاع مجددًا خلال أسابيع.

الخطر قبل الزرع

ثلاثة أسئلة عن الحديد

وجد أطباء في بيزارو بإيطاليا، الذين كانوا روادًا لهذا العلاج في الثمانينيات، أن ثلاث نتائج تتنبأ بكيف سيكون حال الطفل. وما زالت فرق الزرع تستخدم تصنيفهم.

الفئة 1 تعني عدم وجود أي من الثلاثة، والفئة 2 تعني وجود واحد أو اثنين، والفئة 3 تعني وجود الثلاثة كلها. وأطفال الفئة 1 نتائجهم الأفضل، والتحضير قبل الزرع يهدف إلى نقل الطفل إلى فئة أدنى.

الزرع مرحلة بمرحلة

من القبول حتى العودة إلى المنزل يستغرق الأمر أربعة إلى ستة أسابيع. والعملية كلها، من أول دفعة تخلب حتى إيقاف الأدوية المثبطة للمناعة، تستغرق عامًا.

ما يحدث ومتى

فيما يلي خطة نموذجية. وسيعطيك فريقك التواريخ.

ما قد يسوء

يجب أن يسمع الوالدان المخاطر بوضوح قبل أن يقررا.

1. رفض الطعم. يعود نخاع الطفل نفسه ومعه الثلاسيميا. وفي السجلين عاد نحو طفل من كل عشرة إلى نقل الدم، وكان ذلك أكثر في الفئة 3 ومع المتبرعين غير المتطابقين. ويُستأنف نقل الدم، ويكون زرع ثانٍ ممكنًا أحيانًا.
2. داء الطعم ضد المضيف. تهاجم الخلايا المناعية من المتبرع الجلد أو الأمعاء أو الكبد. والأشكال الخفيفة شائعة وتهدأ بالعلاج. وفي السلسلة التركية أصاب المرض المزمن 8.3% من الناجين واستمر عند آخر متابعة لدى 2.2%.
3. العدوى. عدوى بكتيرية وفيروسية وفطرية خلال أشهر انخفاض المناعة، تُمنع وتُعالج بمجموعة من الأدوية.
4. مضاعفات الكبد. انسداد أوردة الكبد الصغيرة، ويُسمى مرض انسداد الأوردة، أكثر تكرارًا في الأكباد المحملة بالحديد. ويُعطى دواء وقائي للأطفال المعرضين للخطر.
5. الوفاة بسبب الإجراء. بحلول وقت التحليل، كان 8% إلى 12% من المرضى في السجلين قد توفوا. والخطر أقل لدى الأطفال الصغار من الفئة 1 مع متبرعين أشقاء، وأعلى لدى البالغين.

الخيمرية المختلطة

أحيانًا تستقر خلايا المتبرع وخلايا المريض في شراكة دائمة. وحين يكون خُمس النخاع أو أكثر من المتبرع، لا يحتاج الطفل عادة إلى نقل دم، وفي السلسلة التركية كان لدى هؤلاء الأطفال داء طعم ضد المضيف مزمن أقل بشكل ملحوظ. ويراقب الأطباء النسبة، ويعدّلون تثبيط المناعة لحمايتها.

ما تُظهره السجلات

أوروبا

غطى السجل الأوروبي 1,493 مريضًا متتاليًا في دول عديدة. وكان 91% منهم لم يبلغوا الثامنة عشرة بعد، وكان لدى 1,061 متبرع شقيق متطابق. ولم يُحدث البلد أي فرق. ووجد المؤلفون عتبة قرب سن 14. فدونها تراوحت النجاة الإجمالية بين 90% و96%، والنجاة دون ثلاسيميا بين 83% و93%. وفوقها انخفض الرقمان.

سلسلة وطنية، 1,469 مريضًا، متوسط العمر سبع سنوات، ومتوسط المتابعة 62 شهرًا. النجاة الإجمالية 92.3%، والنجاة دون ثلاسيميا 82.1%، والنجاة دون ثلاسيميا ودون داء الطعم ضد المضيف المزمن 80.8%.

قراءة الأرقام

الفجوة بين النجاة والشفاء، نحو عشر نقاط مئوية، تتكون في معظمها من أطفال رُفض طعمهم وعادوا إلى نقل الدم. وهؤلاء الأطفال يواصلون حياتهم، وليسوا في وضع أسوأ مما كانوا عليه سوى الأشهر التي قضوها. أما الفجوة المتبقية، بين النجاة و100، فهي ثمن المحاولة، وتُدفع مبكرًا. وهذا صعب. والعائلة التي تزن ذلك يجب أن تضعه مقابل المخاطر البطيئة والمتأخرة للحديد على مدى أربعة أو خمسة عقود، ومقابل حقيقة أن التخلب الحديث جعل تلك المخاطر أصغر بكثير مما كانت عليه حين بدأ الزرع.

الحياة بعد الزرع

العام الأول

يخفض الأطباء الأدوية المثبطة للمناعة تدريجيًا من الشهر السادس ويوقفونها نحو عام إذا لم يظهر داء الطعم ضد المضيف. وتُستأنف المدرسة بعد ستة إلى تسعة أشهر. وتبدأ اللقاحات من جديد من البداية.

علاجات أخرى في الأفق

العلاج الجيني، الذي تُصحح فيه الخلايا الجذعية للمريض نفسه وتُعاد بعد علاج كيميائي مشابه، حصل على الموافقة في بعض الدول للمرضى من سن الثانية عشرة فما فوق. وهو يلغي الحاجة إلى متبرع وخطر داء الطعم ضد المضيف. لكن تكلفته مرتفعة جدًا، والوصول إليه محدود، والمتابعة ما زالت قصيرة، لذا لا يستطيع أحد بعد أن يقول ما إذا كانت الخلايا المصححة ستستمر في العمل خمسين عامًا كما ثبت أن الطعم من متبرع يفعل. ويوجد أيضًا دواء يقلل الحاجة إلى نقل الدم لدى بعض البالغين. وبالنسبة لطفل صغير لديه شقيق متطابق، يبقى الزرع هو الشفاء الراسخ، وخلفه أربعون عامًا من المتابعة، وبالغون اليوم في منتصف العمر خضعوا للزرع وهم أطفال صغار وتوقفوا منذ زمن طويل عن اعتبار أنفسهم مرضى.

القدوم من الخارج

تبدأ العائلات بإرسال التشخيص، وتاريخ نقل الدم والتخلب، والفيريتين الأخير، ونتائج حديد الكبد والقلب حيث تتوفر، وأي تحديد للأنسجة أُجري أصلًا. والمراجعة مجانية. وإذا لم يكن هناك تحديد للأنسجة، فالرد يشرح كيف يمكن فحص عينات الوالدين والأشقاء. وحين يُؤكد المتبرع، تحدد الخطة المكتوبة التحضير والتواريخ ومدة الإقامة. توقّعوا العيش في إسطنبول ثلاثة إلى أربعة أشهر، وهذا يغطي القبول وفترة المتابعة الدقيقة حتى نحو اليوم 100، وخططوا لوجود الشقيق المتبرع خلال الأسبوعين الأولين. ويبقى أحد الوالدين في غرفة المستشفى على سرير المرافق، وبقية العائلة في سكن قريب. ويعتبر الأطباء الأطفال حاصلين على السماح بالسفر حين تستقر أعداد الدم دون نقل دم، ويكون تثبيط المناعة بجرعة ثابتة، ولا توجد عدوى أو داء طعم ضد المضيف نشط، ويكتب الفريق تسليمًا مفصلًا لأخصائي أمراض الدم الذي سيتابع طفلكم بعد عودتكم إلى بلدكم.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويرد على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة للعائلة كلها، والتنقل من المطار وإليه، والمواصلات اليومية، والإقامة. ويُعد المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. ويوجد مصلى في الموقع، ويُلبّى طلب الطبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف. وتُسعّر المستشفيات في هذا المجال زرع الشقيق كباقة تغطي فحوصات المتبرع، وجمع النخاع، والتهيئة، والقبول، وفترة متابعة محددة، وتفصّل رسوم البحث عن متبرع من غير الأقارب، والليالي الإضافية، وعلاج المضاعفات.

تأكدوا مما تشمله باقتكم. وعدة حكومات وجمعيات خيرية تمول زرع الثلاسيميا في الخارج، ويستطيع المنسق تقديم الوثائق التي تطلبها.