زرع نخاع العظم لفقر الدم اللاتنسجي

من بين 599 طفلًا مصابين بفقر الدم اللاتنسجي الشديد، كان 87% ممن تلقوا زرع نخاع عظم من شقيق أحياء ودون فشل في العلاج. ومع الأدوية المثبطة للمناعة كعلاج أول كان الرقم 56%.

كانت النجاة الإجمالية في تلك الدراسة اليابانية مرتفعة مع النهجين، 92% بعد الزرع و88% بعد العلاج الدوائي، لأن الأطفال الذين فشلت أدويتهم أمكن إنقاذهم لاحقًا (Yoshida وزملاؤه، Haematologica، 2014). والفرق كان في عدد من احتاجوا إلى الإنقاذ. ففقر الدم اللاتنسجي الشديد فشل في نخاع العظم، في معظم الحالات لأن الجهاز المناعي انقلب على الخلايا الجذعية المكونة للدم، ويترك الشخص يعاني نقصًا في الكريات الحمراء والبيضاء والصفائح في آن واحد. ويستبدل زرع نخاع العظم لفقر الدم اللاتنسجي الخلايا الجذعية التالفة والجهاز المناعي المنحرف معًا، وهو للمرضى الأصغر سنًا الذين لديهم أخ أو أخت متطابق العلاج المفضل الأول. تشرح هذه الصفحة من يجب أن يخضع للزرع ومن يجب أن يبدأ بالعلاج الدوائي، وكيف يختلف هذا الزرع عن زرع اللوكيميا، وما تُظهره السجلات الكبيرة، وكيف يستطيع المرضى القادمون من الخارج التخطيط للرعاية في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

حين يتوقف النخاع عن العمل

يصيب فقر الدم اللاتنسجي شخصين أو ثلاثة من كل مليون سنويًا في أوروبا، وأكثر قليلًا في آسيا. ولا ينبغي لأحد أن يخلط بينه وبين السرطان. فالنخاع يقف ببساطة فارغًا، وقد حلت الدهون محل خلاياه المكونة للدم، والعواقب هي التعب وضيق التنفس بسبب فقر الدم، والعدوى بسبب نقص الخلايا البيضاء، والكدمات أو النزيف بسبب نقص الصفائح.

يصنف الأطباء المرض حسب أعداد الدم، لأن الدرجة تحدد مدى سرعة بدء العلاج.

الفحوصات التي يجب أن تأتي أولًا

تؤكد خزعة النخاع الأسطوانية فراغ النخاع وتستبعد اللوكيميا وخلل التنسج النقوي. ويبحث اختبار تكسر الصبغيات عن فقر دم فانكوني، واختبار التيلوميرات عن حالات وراثية مرتبطة، لأن كليهما قد يبدو مطابقًا للمرض المكتسب لدى طفل أو بالغ شاب، وكلاهما يغيّر خطة الزرع جذريًا. ويبحث قياس التدفق الخلوي عن نسيلة PNH. ويكمل فحص الفيروسات وتاريخ الأدوية الصورة.

تحديد الأنسجة لا يحتمل الانتظار. اطلبه للمريض ولكل أخ وأخت أشقاء في يوم التشخيص.

الزرع أم العلاج الدوائي

1. العمر. كلما كان المريض أصغر، كانت الحجة للزرع أقوى. وترسم الإرشادات الحد لزرع الشقيق كخط أول عند نحو 40 عامًا، وتمدده بعض المراكز إلى 50 لدى المرضى القادرين.
2. المتبرع. الأخ أو الأخت المتطابق يجعل الزرع الخيار الأول لدى المرضى الأصغر سنًا. ودونه، يبدأ معظم المرضى بالأدوية بينما يجري البحث عن متبرع من غير الأقارب.
3. الشدة. المرض الشديد جدًا يترك وقتًا أقل لعمل الأدوية، لأن الاستجابة تستغرق ثلاثة أشهر أو أكثر.
4. الأمراض الأخرى والعدوى. العدوى الفطرية النشطة أو ضعف وظائف الأعضاء يرفعان خطر الزرع ويجب وزنهما.
5. رأي المريض نفسه. خطر لمرة واحدة مع فرصة شفاء عالية، مقابل بداية ألطف بنهاية أقل يقينًا.

المسار المعتاد

ما تُظهره الدراسات

حلل السجل الأوروبي 1,886 زرعًا من أشقاء لفقر الدم اللاتنسجي المكتسب أُجريت بين 1999 و2009. فكانت النجاة مع نخاع العظم كمصدر للخلايا 90% دون سن العشرين و74% فوقها. ومع الخلايا المجموعة من الدم كانت 76% و64% (Bacigalupo وزملاؤه، Haematologica، 2012).

حددت تلك الدراسة ما يسوء التوقعات. فالعمر فوق العشرين ضاعف خطر الوفاة. والتأخير لأكثر من 114 يومًا بين التشخيص والزرع رفعه بنسبة 30%، والتهيئة دون الغلوبولين المضاد للخلايا التوتية بنسبة 60%، واستخدام الخلايا الجذعية المأخوذة من الدم بنسبة 60%، ويعود ذلك إلى حد كبير إلى داء الطعم ضد المضيف الأكثر. العمر لا يمكن تغييره. وكل ما عداه في تلك القائمة يمكن.

البديل الدوائي

وزعت تجربة RACE عشوائيًا 197 مريضًا لم يُعالجوا سابقًا على تثبيط المناعة القياسي مع الإلترومبوباغ أو دونه، وهو قرص يحفز الخلايا الجذعية. وبعد ستة أشهر استجاب 68% مع الدواء المضاف و41% دونه، وجاءت أول استجابة بعد متوسط 3.0 أشهر مقابل 8.8 (Peffault de Latour وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2022). وبقيت الاستجابات الكاملة بعد ثلاثة أشهر أقلية، 22% مقابل 10%. العلاج الدوائي يعمل. وقد تحسن. لكنه ما زال يعيد الأعداد أكثر مما يعيد نخاعًا طبيعيًا تمامًا.

كيف يختلف هذا الزرع

قبل الزرع

الأسابيع بين التشخيص والقبول خطيرة، وعدة احتياطات تحمي المريض والطعم المستقبلي.

• منتجات الدم تُرشَّح وتُشعَّع، ولا يتبرع بها أفراد العائلة أبدًا، لأن التعرض لخلايا أحد الأقارب قد يهيئ لرفض الطعم.
• يُقتصر نقل الدم على ما هو ضروري. فالمرضى الذين نُقل إليهم دم كثير يرفضون الطعم أكثر.
• تُعامل أي حمى كحالة طارئة بمضادات حيوية في المستشفى.
• تبدأ الحماية المضادة للفطريات في المرض الشديد جدًا.
• تُخفض مخاطر النزيف، أي فرشاة أسنان ناعمة، وعدم تناول الأسبرين أو الإيبوبروفين، والسيطرة الهرمونية على الدورة الشهرية الغزيرة.

من القبول إلى التعافي

توقّع قبولًا يستمر أربعة إلى خمسة أسابيع.

• الأيام من ناقص 7 إلى ناقص 1. قسطرة مركزية، وأدوية التهيئة، وسوائل لحماية المثانة من السيكلوفوسفاميد، والجرعات الأولى من الغلوبولين المضاد للخلايا التوتية، التي قد تسبب الحمى والقشعريرة.
• اليوم صفر. يتبرع المتبرع بالنخاع تحت تخدير عام ذلك الصباح، ويُسرَّب بعد الظهر.
• الأيام من 1 إلى 21. عزل وقائي، ومضادات حيوية، ونقل دم، والسيكلوسبورين مع دورة قصيرة من الميثوتريكسات لمنع داء الطعم ضد المضيف.
• الأيام من 14 إلى 28. تتعافى العدلات أولًا، ثم الصفائح. وينغرس النخاع أبطأ قليلًا مما كانت ستفعله الخلايا الجذعية من الدم، وهذا ثمن يستحق الدفع.
• حتى اليوم 100. العيادة مرة أو مرتين أسبوعيًا، وفحوصات الخيمرية لتأكيد أن خلايا الدم من المتبرع، ومراقبة مستويات السيكلوسبورين ووظائف الكلى.

من يصلون إلى الزرع دون عدوى، وبقليل من نقل الدم، وخلال ثلاثة أشهر من التشخيص، نتائجهم الأفضل. والسرعة مهمة هنا أكثر من أي زرع آخر تقريبًا.

المخاطر

الحياة بعد ذلك

دور المتبرع

يسأل الإخوة والأخوات عما سيكلفهم التبرع. القليل جدًا.

قبل أي شيء يخضع المتبرع لفحص طبي، وتحاليل دم، وحيث لم تُستبعد حالة نخاع وراثية بشكل قاطع لدى المريض، للفحوصات الجينية نفسها، لأن الشقيق قد يحمل الخلل نفسه دون أن يعرف، والطعم من ذلك الشقيق سيفشل. وفي يوم التبرع، يُسحب النخاع من خلف الحوض عبر إبر تحت تخدير عام يستمر نحو ساعة. والكمية تعتمد على وزن المتلقي، ويعوضها الجسم خلال بضعة أسابيع. ويعود المتبرعون إلى المنزل في اليوم التالي مع ألم في أسفل الظهر، ويتناولون مسكنات بسيطة لمدة تصل إلى أسبوع، ويُطلب منهم تجنب حمل الأشياء الثقيلة لأسبوعين. وأقراص الحديد تساعد. والمضاعفات الخطيرة للتبرع بالنخاع نادرة جدًا، وقد تابعتها سجلات المتبرعين الدولية عبر عشرات الآلاف من عمليات الجمع. ويستطيع الأطفال التبرع لشقيق بموافقة والديهم، ووفقًا للممارسة الجيدة، بتقييم مستقل يؤكد أن الطفل يفهم ويوافق بقدر ما يسمح عمره.

جمع الخلايا الجذعية من الدم عبر الذراع أسهل على المتبرع وأسوأ لهذا المريض تحديدًا، للأسباب التي توضحها بيانات السجل، لذا فالمتبرع الذي يُعرض عليه الخيار يجب أن يعرف أن النخاع هو الخيار الكريم.

القدوم من الخارج

الوقت قصير في هذا المرض. أرسل أعداد الدم، وتقرير النخاع، وسجل نقل الدم، وأي تحديد للأنسجة فورًا، وسيراجعها فريق أمراض الدم دون مقابل ويرد كتابيًا. وإذا لم يُجرَ تحديد الأنسجة، فالرد يشرح كيف يمكن فحص عينات الإخوة والأخوات. والمرضى المصابون بمرض شديد جدًا قد يحتاجون إلى تثبيت حالتهم في بلدهم قبل السفر، مع صفائح فوق مستوى آمن ودون عدوى نشطة، ويجب أن يتحدث الفريقان الطبيان مباشرة بشأن التوقيت. والشقيق المتبرع يسافر أيضًا. وعشرة إلى أربعة عشر يومًا تكفي. أما للمريض، فخطط لثلاثة إلى أربعة أشهر في إسطنبول، تغطي القبول والمتابعة الدقيقة حتى اليوم 100. ويعتبر الأطباء أنك حصلت على السماح بالسفر حين تستقر الأعداد دون نقل دم، وتثبت مستويات السيكلوسبورين، ولا توجد عدوى نشطة، ويقدم الفريق جدولًا مكتوبًا لأخصائي أمراض الدم الذي سيشرف على الخفض البطيء بعد عودتك إلى بلدك.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويرد على رقم WhatsApp نفسه بعد ذلك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة للمريض والمتبرع والمرافقين، والتنقل من المطار وإليه، والمواصلات اليومية، والإقامة قرب المستشفى. وتحتوي غرف الأقسام على سرير مرافق. ويُعد المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. ويوجد مصلى في الموقع، ويُلبّى طلب الطبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات.

التكلفة

يأتي التقدير المكتوب بعد مراجعة الملف. وتُسعّر المستشفيات في هذا المجال زرع الشقيق كباقة تغطي فحوصات المتبرع، وجمع النخاع، والتهيئة، والقبول، وفترة متابعة محددة، وتفصّل رسوم البحث عن متبرع، والليالي الإضافية، وعلاج المضاعفات.

تأكد مما تشمله الباقة.