زرع نخاع العظم للورم النقوي المتعدد

في تجربتين كبيرتين، أبقى زرع الخلايا الجذعية الورم النقوي المتعدد تحت السيطرة مدة أطول بـ14 إلى 21 شهرًا من العلاج الدوائي وحده. وكانت النجاة بعد أربع إلى خمس سنوات متساوية في الحالتين.

شطرا هذه الجملة كلاهما مهم لكل من يفكر في زرع نخاع العظم للورم النقوي المتعدد. ففي التجربة الفرنسية IFM 2009 التي شملت 700 مريض، كان متوسط الوقت قبل تقدم المرض 50 شهرًا مع الزرع و36 شهرًا دونه (Attal وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2017). وفي التجربة الأمريكية DETERMINATION التي شملت 722 مريضًا كان 67.5 شهرًا مقابل 46.2 (Richardson وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2022). ولم تجد أي من التجربتين فرقًا في النجاة الإجمالية، ويعود ذلك إلى حد كبير إلى أن المرضى الذين تجاوزوا الزرع استطاعوا الخضوع له لاحقًا. ويبقى الإجراء جزءًا قياسيًا من العلاج الأول للأشخاص القادرين على تحمله. تشرح هذه الصفحة ما يتضمنه، ومن يناسبه، وما يكلفه للجسم، وكيف يستطيع المرضى القادمون من الخارج التخطيط له في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

ما هو الزرع

الاسم مضلل. ففي الورم النقوي، العلاج الذي يؤدي العمل هو جرعة واحدة عالية جدًا من دواء كيميائي يُسمى الميلفالان، يقتل خلايا الورم النقوي بشكل أشمل بكثير مما تستطيعه الجرعات العادية. والجرعة نفسها تقضي على النخاع السليم، وهذا سيكون قاتلًا لو لم يُفعل شيء آخر، لذا تُجمع الخلايا الجذعية للدم مسبقًا، وتُجمد، وتُعاد بعد ذلك عبر محلول وريدي لإعادة بناء النخاع خلال أسبوعين تقريبًا. فهي وسيلة إنقاذ. ويسمي الأطباء الإجراء كله العلاج بجرعات عالية مع زرع الخلايا الجذعية الذاتي.

من هو المرشح

اللياقة هي ما يحسم، أكثر من تاريخ الميلاد. فالتجارب الكبيرة سجلت بالغين حتى سن 65، وكثير من المراكز تجري الزرع اليوم لمرضى مختارين حتى أوائل السبعينيات. وينظر أخصائي أمراض الدم إلى ما يلي.

• وظيفة القلب بتخطيط صدى القلب، واختبارات وظائف الرئة.
• وظائف الكلى. فضعفها يستدعي جرعة أقل من الميلفالان وليس مانعًا تلقائيًا.
• تحاليل الكبد، والفحص بحثًا عن التهاب الكبد وأنواع العدوى الكامنة الأخرى.
• الحالة العامة، أي مدى نشاطك اليومي والأمراض الأخرى التي لديك.
• الاستجابة للأشهر الأولى من العلاج الدوائي.
• رغباتك أنت، بعد عرض صريح للفائدة والعبء.

ما تُظهره التجارب

طرحت تجربتان عشوائيتان السؤال نفسه بفارق بضع سنوات. فتلقى كل مريض تركيبة الأدوية الثلاثية نفسها من الليناليدوميد والبورتيزوميب والديكساميثازون، وتلقى نصفهم الزرع أيضًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

في التجربة الفرنسية، لم يُكتشف أي خلايا ورم نقوي بالفحص الحساس لدى 79% من المرضى بعد الزرع ولدى 65% بعد الأدوية وحدها.

العلاج مرحلة بمرحلة

من أول دورة دوائية حتى التعافي تمتد العملية نحو ستة أشهر. والإقامة في المستشفى لا تملأ إلا جزءًا صغيرًا منها.

العلاج التحريضي

من ثلاث إلى ست دورات من العلاج الدوائي المركب، تُعطى كحقن وأقراص في العيادة الخارجية، تقلص الورم النقوي قبل حدوث أي شيء آخر. ويتلقى كثير من المرضى الدوليين هذه المرحلة في بلدانهم.

الجمع

حقن يومية من عامل نمو لمدة أربعة أو خمسة أيام تدفع الخلايا الجذعية من النخاع إلى الدم. وتؤلم العظام لبضعة أيام. ثم يسحب جهاز فصل الخلايا الدم من ذراع، ويفصل الطبقة التي تحتوي على الخلايا الجذعية، ويعيد كل ما عداها عبر الذراع الأخرى، في جلسة إلى ثلاث جلسات تستغرق كل منها عدة ساعات، تستلقي خلالها ساكنًا، وتشاهد فيلمًا، ولا تشعر بأكثر من وخز في الشفتين بسبب مضاد التخثر. ويجمد المختبر الخلايا ويخزن ما يكفي لزرع ثانٍ إذا احتجت إليه يومًا.

الميلفالان بجرعات عالية

بعد القبول تُوضع قسطرة مركزية، ويُسرَّب الميلفالان عبرها خلال نصف ساعة. ومص رقائق الثلج قبل التسريب وأثناءه وبعده يحمي الفم، لأن البرد يضيّق الأوعية الدموية في البطانة فيصل إليها قدر أقل من الدواء.

اليوم صفر والانتظار

بعد يوم أو يومين تعود الخلايا المذابة عبر القسطرة. ويبدو الأمر كنقل دم. ثم تنخفض أعداد الدم إلى ما يقارب الصفر لمدة أسبوع أو أكثر. وتقضي تلك الأيام في غرفة مفردة بهواء مرشَّح، على المضادات الحيوية ونقل الدم والتغذية الإضافية حسب الحاجة، شاعرًا بالتعب والغثيان والألم في الفم والأمعاء، والممرضات يقسن الحرارة والنبض كل بضع ساعات، لأن الحمى في هذه المرحلة تُعامل كحالة طارئة. وتعود الخلايا البيضاء بين اليوم العاشر والرابع عشر، أولًا كقطرات في تعداد الدم الصباحي، ثم خلال ثمانٍ وأربعين ساعة بأعداد تتيح للفم أن يلتئم. ويأتي الخروج بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من القبول.

أحضر ملابس فضفاضة، وفرشاة أسنان ناعمة، ومرطب شفاه، وموسيقى، وصبرًا. وتبقى الزهور الطازجة والنباتات والطعام غير المطهو خارج الغرفة ما دامت الأعداد منخفضة.

المخاطر والتعافي

تأتي الآثار الجانبية بترتيب ثابت إلى حد ما.

1. الغثيان والإسهال وفقدان الشهية. أسوأ ما تكون في الأسبوع الثاني. وأدوية الغثيان الحديثة تساعد كثيرًا.
2. ألم الفم والحلق. العناية بالفم وتسكين الألم أمور روتينية، ويحتاج قلة من المرضى إلى التغذية الوريدية لبضعة أيام.
3. الحمى أثناء انخفاض الأعداد. تُعالج فورًا بالمضادات الحيوية عبر القسطرة. وفي التجربة الفرنسية أصيب واحد من كل خمسة مرضى زرع بعدوى خطيرة.
4. الحاجة إلى نقل الدم والصفائح. شائعة في الأسبوع الثاني.
5. الإرهاق. أطول الآثار بقاءً. وتعود الطاقة على مدى ثلاثة إلى ستة أشهر.

قلة من المرضى يتوفون بسبب الإجراء في الوحدات ذات الخبرة، ولم تجد أي من التجربتين زيادة ذات دلالة في الوفيات المرتبطة بالعلاج في مجموعة الزرع. ومناعة لقاحات الطفولة تختفي مع النخاع القديم، لذا تُعطى السلسلة كلها مجددًا من الشهر السادس فصاعدًا.

العلاج الداعم والمتابعة

أظهرت بيانات مجمعة من ثلاث تجارب شملت 1,208 مرضى متوسطًا قدره 52.8 شهرًا قبل تقدم المرض مع علاج الليناليدوميد الداعم و23.5 شهرًا دونه. وكانت النجاة الإجمالية أطول أيضًا (McCarthy وزملاؤه، Journal of Clinical Oncology، 2017).

ما يتطلبه منك العلاج الداعم

تتناول الكبسولات يوميًا، أو لثلاثة أسابيع من كل أربعة، لسنوات. ويُعدّ الدم كل شهر أو شهرين. وقد يخفض الليناليدوميد الخلايا البيضاء ويسبب طفحًا جلديًا وبرازًا لينًا وتعبًا. ويرفع خطر الجلطات الدموية، ويُوصف دواء وقائي. ووجد التحليل المجمع نفسه سرطانات ثانية أكثر لدى من يتلقون العلاج الداعم، وهو خطر صغير فاقه انخفاض الوفيات بسبب الورم النقوي. ويتلقى المرضى ذوو الخصائص الجينية عالية الخطورة غالبًا دواءً ثانيًا معه، ومن لا يتحملون الليناليدوميد يُحوَّلون إلى بديل. ويستطيع أخصائي أمراض الدم في بلدك الإشراف على كل ذلك جيدًا، بشرط أن يكون الدواء متوفرًا وممكن الدفع في بلدك، وهذه النقطة العملية وحدها تستحق إجابة حاسمة قبل حجز رحلة، لأن الزرع دون علاج داعم يتخلى عن نصف فائدته.

الآن أم لاحقًا

لأن النجاة كانت متساوية في التجربتين، يختار بعض المرضى الذين يستجيبون جيدًا جدًا لتركيبات الأدوية الحديثة جمع خلاياهم الجذعية وتجميدها وإبقاء الزرع احتياطيًا للانتكاس الأول. ويعتبر الأطباء ذلك خيارًا مشروعًا. فهو يشتري التحرر من أصعب شهر في العلاج ما دامت الهدأة الأولى قائمة، ويكلف في المتوسط انتكاسًا أبكر ودورة ثانية من العلاج المكثف في عمر أكبر، حين قد تكون اللياقة قد تراجعت. ويميل الأطباء إلى الزرع المبكر لذوي المرض عالي الخطورة أو الاستجابة غير الكاملة للعلاج التحريضي، ويكونون أكثر تساهلًا مع التأجيل لدى ذوي المرض قياسي الخطورة والاستجابة العميقة. والعلاجات التحريضية الرباعية الأحدث التي تضيف جسمًا مضادًا ترفع معدلات الهدأة أكثر، والتجارب الجارية الآن ستُظهر كم يضيف الزرع فوقها، وهو سؤال لا يملك أحد إجابته بعد، ويعترف أطباء الدم الصادقون باختلافهم حوله. اجمع الخلايا مبكرًا في الحالتين. فأشهر من الليناليدوميد تجعل الجمع أصعب.

اطرح السؤال على أخصائي أمراض الدم. فهناك أكثر من إجابة جيدة.

القدوم من الخارج

أرسل الملف أولًا. يراجع فريق أمراض الدم تقارير التشخيص، والنتائج الجينية، والعلاج المقدم حتى الآن، وتحاليل الدم الحالية دون مقابل، ويرد بخطة مكتوبة. ويتلقى كثير من المرضى العلاج التحريضي في بلدانهم. ويتم الجمع والزرع في زيارة واحدة أو اثنتين، وتحدد الخطة مدة الإقامة لكل منهما. وكدليل، خصص أسبوعًا للجمع وخمسة إلى ستة أسابيع للزرع، وهو رقم يحسب القبول وفترة تقضيها قرب المستشفى بعده ريثما تستقر أعداد الدم، وتعود الشهية، وتتذكر الساقان صعود الدرج. ويعتبر الأطباء أنك حصلت على السماح بالسفر حين تصل الخلايا البيضاء والصفائح إلى مستويات آمنة دون دعم ولا تكون هناك عدوى نشطة، ويؤكد الطبيب ذلك كتابيًا. ويكتمل التحضير بتأمين سفر لرحلة العودة، وخطاب يذكر أدويتك، ورقم هاتف أخصائي أمراض دم وافق على رؤيتك في الأسبوع الأول بعد العودة.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويرد رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى، ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة، والتنقل من المطار وإليه، والمواصلات اليومية، والإقامة قرب المستشفى. أحضر قريبًا معك. ويُعد مطبخ المستشفى وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري ويكيّفها مع النظام الغذائي منخفض الميكروبات الذي يتبعه مرضى الزرع ريثما تتعافى خلاياهم البيضاء، أي طعام مطهو جيدًا، وفاكهة مقشرة، ولا شيء من بوفيه مفتوح. ويوجد مصلى في الموقع، ويُلبّى طلب الطبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات. والعلاج الإشعاعي لآفات العظام المؤلمة متاح في الموقع نفسه.

التكلفة

يأتي التقدير المكتوب بعد مراجعة ملفك. وتُسعّر المستشفيات في هذا المجال جمع الخلايا الجذعية وقبول الزرع كباقات بعدد محدد من الأيام، وتفصّل نقل الدم والليالي الإضافية وأدوية العلاج الداعم بشكل منفصل.

تأكد مما ينطبق عليك. وتحقق مما يغطيه تأمينك في الخارج.