علاج الورم اللمفاوي

بعد ست سنوات من علاج ورم هودجكين اللمفاوي المتقدم، كان 93.9% من المرضى في تجربة حديثة على قيد الحياة. ولبعض الأورام اللمفاوية بطيئة النمو، أفضل علاج أول هو عدم العلاج إطلاقًا.

تستند العبارتان كلتاهما إلى تجارب عشوائية. فالأولى مصدرها تجربة ECHELON-1، التي تلقى فيها 1,334 مريضًا بورم هودجكين في المرحلة الثالثة أو الرابعة إحدى تركيبتين دوائيتين (Ansell وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2022). والثانية مصدرها تجربة بريطانية تابعت 309 أشخاص مصابين بورم لمفاوي منخفض الدرجة متقدم ودون أعراض لمدة متوسطها 16 عامًا، ووجدت أن من خضعوا للمراقبة فقط عاشوا مدة تساوي من عولجوا فورًا (Ardeshna وزملاؤه، The Lancet، 2003). ويمتد علاج الورم اللمفاوي على هذا النطاق كله، من المراقبة اليقظة إلى العلاج الكيميائي المكثف، لأن الورم اللمفاوي عائلة من أكثر من ستين مرضًا. تعرض هذه الصفحة كيف يُحدد النوع، وما العلاج الذي يتلقاه كل نوع رئيسي، وما الآثار الجانبية المتوقعة، وما يحدث عند الانتكاس، وكيف يمكن تقييم المرضى القادمين من الخارج وعلاجهم في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول.

الورم اللمفاوي أمراض كثيرة

الورم اللمفاوي يعني سرطان الخلايا اللمفاوية، وهي خلايا الدم البيضاء التي تعيش في العقد اللمفاوية والطحال والنخاع وبطانة الأمعاء. والكلمة تغطي حالات مختلفة عن بعضها كاختلاف الزكام عن الالتهاب الرئوي.

حقيقتان تحسمان العلاج أكثر من أي شيء آخر. النوع الدقيق تحت المجهر، وما إذا كان هذا النوع ينمو بسرعة أم ببطء.

هودجكين ولاهودجكين

ورم هودجكين اللمفاوي، الذي يُعرف بخلية عملاقة مميزة، يصيب أساسًا البالغين الشباب، وهو من أكثر السرطانات قابلية للشفاء. ويجمع الأطباء كل ما عداه تحت اسم الورم اللمفاوي اللاهودجكيني ويقسمونه إلى أنواع عدوانية، تنمو خلال أسابيع وتُعالج فورًا بهدف الشفاء، وأنواع خاملة، تنمو خلال سنوات، وتستجيب جيدًا للعلاج، وتميل إلى العودة، وتُدار كمرض مزمن أكثر.

قبل بدء العلاج

أسبوع أو اثنان يُقضيان في فحوصات كاملة وقت مُستغل جيدًا، إلا في أسرع الأورام اللمفاوية. والعناصر القياسية هي التالية.

• خزعة جراحية أو خزعة إبرة لبية من عقدة لمفاوية، يقرؤها أخصائي علم أمراض لديه خبرة في الأورام اللمفاوية. وعينات الإبرة الدقيقة لا تكفي.
• تصوير PET-CT من قاعدة الجمجمة إلى الفخذ، يرسم خريطة لكل موضع نشط.
• تعداد الدم، وتحاليل الكلى والكبد، وLDH، وفحوصات التهاب الكبد B والتهاب الكبد C وفيروس HIV.
• خزعة نخاع العظم في أنواع مختارة.
• تخطيط صدى القلب قبل الأدوية التي قد تؤثر على القلب.
• محادثة حول الخصوبة، قبل الجرعة الأولى.

لماذا المرحلة الرابعة ليست كما تبدو

الخلايا اللمفاوية تتنقل في الجسم كله بطبيعتها، لذا يميل الورم اللمفاوي إلى أن يكون منتشرًا عند التشخيص. والعلاج الدوائي يصل إليه أينما كان. والشفاء في المرحلة الرابعة يحدث بانتظام. ويضيف الأطباء الحرف B حين توجد حمى أو تعرق ليلي غزير أو فقدان أكثر من عُشر وزن الجسم، ويجمعون المرحلة مع العمر ونتائج الدم واللياقة في مؤشر خطورة يوجه اختيار العلاج.

العلاج الأول

ورم الخلايا البائية الكبيرة المنتشر

يقوم العلاج على R-CHOP، أي أربعة أدوية كيميائية مع الجسم المضاد ريتوكسيماب، الذي يرتبط ببروتين يُسمى CD20 على الخلايا البائية. وقد حسمت تجربة فرنسية شملت 399 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 60 و80 عامًا قيمته. فارتفعت الاستجابات الكاملة من 63% إلى 76% حين أُضيف الريتوكسيماب، وانخفض خطر الوفاة بمقدار الثلث، ولم تكن الآثار الجانبية أسوأ بشكل ملموس (Coiffier وزملاؤه، New England Journal of Medicine، 2002). وتُستخدم نسخة أحدث تستبدل أحد الأدوية بمقترن جسم مضاد ودواء لبعض المرضى الأعلى خطورة. وتسير الدورة على النحو التالي.

1. اليوم الأول من كل دورة. الجسم المضاد والعلاج الكيميائي عبر محلول وريدي في وحدة الرعاية النهارية، على مدى أربع إلى ست ساعات. ويُسرَّب الجسم المضاد في المرة الأولى ببطء لمراقبة أي تفاعلات.
2. الأيام من 1 إلى 5. أقراص ستيرويد في المنزل.
3. الأيام من 7 إلى 14. تبلغ الخلايا البيضاء أدنى مستوياتها. وحقنة عامل النمو تقصّر هذه الفترة لدى كثير من المرضى.
4. اليوم 21. تحليل دم، ومراجعة في العيادة، والدورة التالية. وست دورات تستغرق أربعة أشهر.

ورم هودجكين اللمفاوي

يتلقى المرض في مرحلته المبكرة دورتين إلى أربع من ABVD. ويليها في كثير من الحالات دورة قصيرة من العلاج الإشعاعي. ويتلقى المرض المتقدم ست دورات، وتُستخدم صورة PET-CT المرحلية لتخفيف العلاج أو تكثيفه. وفي تجربة ECHELON-1، رفع استبدال البليومايسين بمقترن الجسم المضاد والدواء برينتوكسيماب فيدوتين النجاة الإجمالية بعد ست سنوات من 89.4% إلى 93.9%، مع سرطانات ثانية أقل ووخز عصبي أكثر، تحسن مع الوقت لدى معظم المرضى.

الورم اللمفاوي بطيء النمو والمراقبة اليقظة

يعالج الأطباء الأورام اللمفاوية الخاملة حين تسبب مشكلات. وحتى ذلك الحين، يضيف العلاج آثارًا جانبية دون أن يضيف سنوات. ويبدأ الأطباء حين يظهر واحد أو أكثر مما يلي.

في التجربة البريطانية، كان متوسط النجاة 5.9 سنوات مع الكلورامبيوسيل الفوري و6.7 سنوات مع المراقبة، وهو فرق لم يكن ذا دلالة. وبعد عشر سنوات، كان 19% من المرضى الخاضعين للمراقبة ما زالوا لم يحتاجوا إلى علاج كيميائي، و40% ممن تجاوزوا السبعين.

العلاج الإشعاعي

كيف يُعطى

يقدم مستشفى جامعة بيروني العلاج الإشعاعي على مسرّع خطي Elekta Versa HD. ويُجرى العلاج الكيميائي في الموقع نفسه. وفريق واحد ينسق جزأي الخطة المركبة.

جرعات منخفضة جدًا للورم اللمفاوي الخامل

تتقلص أورام اللمف الجريبية وأورام المنطقة الهامشية في معظم الحالات بعد جلستين صغيرتين فقط في يومين متتاليين، دون آثار جانبية تقريبًا. ويستخدم الأطباء ذلك لتخفيف كتلة مزعجة دون بدء علاج دوائي.

الآثار الجانبية والحفاظ على العافية

أثناء العلاج الكيميائي

تبقى الحياة بين الدورات قريبة من الطبيعية لدى الأغلبية. والآثار أدناه هي الشائعة، ويمكن منع كلها تقريبًا أو تخفيفها.

العدوى واللقاحات

يخفض الريتوكسيماب استجابات الأجسام المضادة لمدة عام أو أكثر. واللقاحات المعطلة، بما فيها لقاح الإنفلونزا، يُفضل إعطاؤها قبل العلاج حيث يسمح الوقت. وتُتجنب اللقاحات الحية. وكل من أصيب يومًا بالتهاب الكبد B يتلقى مضادًا فيروسيًا وقائيًا طوال العلاج ولمدة عام على الأقل بعده، لأن الفيروس، الصامت لعقود في الكبد، ينشط مجددًا حين تُمحى الخلايا البائية، وقد سبب التهاب كبد قاتلًا لدى مرضى كان ورمهم اللمفاوي يستجيب بشكل ممتاز.

إذا عاد الورم اللمفاوي

خيارات الخط الثاني

بالنسبة لورم الخلايا البائية العدواني وورم هودجكين اللذين يعودان ويستجيبان لعلاج كيميائي مختلف، فالعلاج بجرعات عالية مع زرع الخلايا الجذعية الذاتي هو الطريق الراسخ إلى الشفاء. والتوقيت مهم. فورم الخلايا البائية الكبيرة الذي يعود خلال عام من العلاج الأول يستجيب بشكل ضعيف لهذا الطريق، وقد نقلت التجارب العشوائية هؤلاء المرضى نحو علاج خلايا CAR T حيث يمكن الحصول عليه. ولورم هودجكين فئتان دوائيتان فعالتان أخريان، هما البرينتوكسيماب فيدوتين ومثبطات نقاط التفتيش، وللأورام اللمفاوية الخاملة وورم خلايا الوشاح أقراص موجهة تُؤخذ يوميًا في المنزل ما دامت تعمل. ويبقى الزرع من متبرع احتياطيًا للمرضى الأصغر سنًا الذين عاد ورمهم بعد زرع ذاتي. والتجارب السريرية تستحق السؤال عنها عند كل انتكاس، لأن عدة أدوية موصوفة في هذه الصفحة لم تكن متاحة إلا في التجارب قبل خمس سنوات، والمرضى الذين دخلوا تلك التجارب تلقوها أولًا.

الأجسام المضادة ثنائية النوعية، التي تُعطى كحقن أو محاليل وريدية، تجمع الخلايا التائية للمريض نفسه مع خلايا الورم اللمفاوي. وقد حققت هدآت دائمة بعد فشل عدة علاجات سابقة.

المتابعة والحياة بعد ذلك

تحدث معظم انتكاسات الورم اللمفاوي العدواني خلال العامين الأولين. وبعد خمس سنوات في الهدأة تصبح غير شائعة.

الجدول

تأتي الزيارات كل ثلاثة أشهر لمدة عامين. ثم تنخفض إلى كل ستة أشهر حتى السنة الخامسة، ثم إلى مرة سنويًا بعد ذلك. وتتضمن كل منها محادثة وفحصًا وتحاليل دم. والصور الروتينية لدى من يشعرون بأنهم بخير لم يثبت أنها تحسن النجاة، وتبقى في حدها الأدنى.

أبلغ عن كتلة جديدة، أو تعرق غزير، أو حمى غير مفسرة، أو حكة، أو فقدان وزن دون انتظار الموعد القادم.

العودة إلى الحياة الطبيعية

تعود الطاقة على مدى ثلاثة إلى ستة أشهر. ويجد كثيرون الأشهر التي تلي العلاج أصعب نفسيًا من العلاج نفسه، حين تتوقف المواعيد ولا يتوقف القلق، وهذا رد فعل شائع بما يكفي ليُعتبر طبيعيًا. والرياضة تساعد. وكذلك ملخص مكتوب واضح لما أُعطي، بالجرعات التراكمية، يجب أن يحتفظ به كل ناجٍ مدى الحياة ويُريه لأي طبيب جديد.

القدوم من الخارج

أرسل تقرير علم الأمراض، وتقرير PET-CT مع الصور، ونتائج الدم، وقائمة بأي علاج تلقيته أصلًا. ويراجع أخصائيو أمراض الدم الملف دون مقابل. وإذا كانت مادة الخزعة محدودة أو النوع غير مؤكد، فسيطلبون إرسال قالب البارافين أو الشرائح لقراءة ثانية، وهذا يغيّر التشخيص في الأورام اللمفاوية كثيرًا بما يبرر رسوم الشحن. ويحدد الرد المكتوب العلاج المقترح، وعدد الدورات، ومدة الإقامة. وست دورات بفاصل ثلاثة أسابيع تعني إما أربعة أشهر ونصف في إسطنبول أو خطة مشتركة، تُجرى فيها الدورة الأولى والصور هنا، وتُعطى الدورات بينها على يد أخصائي أمراض دم في بلدك وفق البروتوكول نفسه. والترتيبان كلاهما ينجح. ويُسمح لك بالسفر بين الدورات بمجرد تعافي أعداد الدم، وهو ما يحدث في الأسبوع الثالث، ويؤكد الطبيب ذلك في كل مرة.

يتولى منسق واحد من مكتب المرضى الدوليين الترتيبات من الرسالة الأولى حتى الخروج، ويرد رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك إلى بلدك. ويعمل المكتب بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، ويحجز مترجمين للغات الأخرى. ويرتب خطاب الدعوة للتأشيرة، والتنقل من المطار وإليه، والمواصلات اليومية، والإقامة قرب المستشفى. وتحتوي غرف الأقسام على سرير مرافق. ويُعد المطبخ وجبات حلال ونباتية ومناسبة لمرضى السكري. ويوجد مصلى في الموقع، ويُلبّى طلب الطبيبة حيثما يسمح جدول المناوبات.

التكلفة

يأتي التقدير بعد مراجعة الملف، ويُبنى من الفحوصات، وعدد الدورات، والأدوية في النظام، وأي علاج إشعاعي. والأجسام المضادة والأدوية الموجهة الأحدث تفسر معظم التفاوت بين الخطط.

تُسعّر المستشفيات في هذا المجال لكل دورة ولكل دورة علاج إشعاعي.

تأكد مما يشمله كل رقم.