زراعة نخاع العظم للأطفال - زراعة النخاع عند الأطفال
زراعة نخاع العظم للأطفال، وتُسمى أيضًا زراعة النخاع عند الأطفال، تمنح الطفل خلايا جذعية سليمة مكوِّنة للدم من شقيق متوافق أو متبرع غير قريب أو أحد الوالدين أو من دم الحبل السري. وتُستخدم في علاج اللوكيميا عالية الخطورة والثلاسيميا وفقر الدم المنجلي وفقر الدم اللاتكاثري ونقص المناعة الوراثي. يخطط فريق زراعة النخاع للأطفال لدينا لفحوص المتبرع والتهيئة والعزل والمتابعة طويلة الأمد، مع منسق يرافق الأسر القادمة من الخارج.
عن هذا القسم
زراعة نخاع العظم تستبدل جهاز الدم المتعطل عند الطفل بجهاز سليم. وهي لكثير من الأطفال العلاج الوحيد الذي يشفي المرض.
زراعة نخاع العظم للأطفال، وتُسمى أيضًا زراعة النخاع عند الأطفال أو زرع الخلايا الجذعية المكوِّنة للدم، تمنح الطفل خلايا جذعية جديدة مكوِّنة للدم من متبرع أو من جسم الطفل نفسه. وهي تعالج اللوكيميا عالية الخطورة والثلاسيميا وفقر الدم المنجلي وفقر الدم اللاتكاثري ونقص المناعة الوراثي وبعض أمراض الاستقلاب. النتائج عند الأطفال جيدة. في مسح دولي شمل 1,000 مريض بفقر الدم المنجلي، معظمهم أطفال، كان 91.4% منهم على قيد الحياة وبلا مرض بعد خمس سنوات من الزراعة من أخ أو أخت متوافقين (Gluckman وزملاؤه، Blood، 2017). توضح هذه الصفحة أي الأطفال يحتاجون إلى الزراعة، وأنواع المتبرعين، والتهيئة، ويوم الزراعة، والعزل، وداء الزرع ضد المضيف، والعدوى، والحياة بعد الزراعة، وكيف ترتب الأسر القادمة من الخارج زراعة نخاع العظم للأطفال في Biruni Hospital في إسطنبول.
ما هي زراعة نخاع العظم
| النوع | مصدر الخلايا الجذعية | الاستخدام الرئيسي عند الأطفال |
|---|---|---|
| الزراعة الخلوية من متبرع | متبرع مثل شقيق أو متطوع غير قريب أو أحد الوالدين أو دم الحبل السري | اللوكيميا، الثلاسيميا، فقر الدم المنجلي، فقر الدم اللاتكاثري، نقص المناعة |
| الزراعة الذاتية | خلايا الطفل نفسه التي تم جمعها | الورم العصبي الأرومي، اللمفوما الناكسة، بعض أورام الدماغ |
من أين تُجمع الخلايا
| المصدر | طريقة الجمع | الميزة |
|---|---|---|
| نخاع العظم | إبر في الجزء الخلفي من عظم الحوض تحت التخدير | المصدر المفضل في الثلاسيميا وفقر الدم المنجلي |
| الدم المحيطي | جمع بالجهاز من الوريد خلال أربع إلى خمس ساعات | تعشيش أسرع |
| دم الحبل السري | وحدة محفوظة في بنك عام أو عائلي | يسمح بتوافق أقل اكتمالًا |
متى يحتاج الطفل إليها
تُنصح الزراعة عندما لا يمكن شفاء المرض أو السيطرة عليه بالعلاج المعتاد، أو عندما تتجاوز مخاطر العيش مع المرض مخاطر الزراعة.
- اللوكيميا التي عادت بعد العلاج الكيميائي، أو التي تحمل تغيرات جينية عالية الخطورة.
- الثلاسيميا الكبرى عند طفل يعتمد على نقل الدم المنتظم كل ثلاثة إلى أربعة أسابيع.
- فقر الدم المنجلي مع سكتة دماغية، أو تصوير غير طبيعي لشرايين الدماغ، أو نوبات ألم متكررة، أو متلازمة الصدر الحادة.
- فقر الدم اللاتكاثري الشديد، خصوصًا مع وجود شقيق متبرع متوافق.
- نقص المناعة المشترك الشديد وغيره من اضطرابات المناعة الوراثية.
الأمراض التي نعالجها
| المجموعة | الأمراض | نوع الزراعة المعتاد |
|---|---|---|
| سرطانات الدم | اللوكيميا الحادة الليمفاوية، اللوكيميا الحادة النقوية، اللوكيميا النقوية الوحيدية عند الأطفال، خلل التنشؤ النقوي | من متبرع |
| اضطرابات الكريات الحمراء | الثلاسيميا الكبرى، فقر الدم المنجلي، فقر دم دايموند-بلاكفان | من متبرع |
| فشل النخاع | فقر الدم اللاتكاثري الشديد، فقر دم فانكوني | من متبرع |
| نقص المناعة | نقص المناعة المشترك الشديد، متلازمة ويسكوت-ألدريتش، داء الورم الحبيبي المزمن | من متبرع |
| الأورام الصلبة | الورم العصبي الأرومي عالي الخطورة، لمفوما هودجكين الناكسة | ذاتية |
الأمراض الاستقلابية والنادرة
كل إحالة تُعرض على مجلس متعدد التخصصات يضم أطباء أمراض الدم عند الأطفال وأطباء الأورام وأطباء الزراعة وأخصائيي الرعاية المركزة.
الأطفال المصابون بورم صلب
اختيار المتبرع
| المتبرع | التوافق | ملاحظة |
|---|---|---|
| شقيق متوافق | توافق كامل | الخيار الأول، ومتاح خلال أسابيع |
| متبرع غير قريب متوافق | توافق كامل أو شبه كامل من سجل المتبرعين | يستغرق البحث شهرًا إلى ثلاثة أشهر |
| أحد الوالدين أو شقيق بتوافق نصفي | توافق نصفي | متاح لكل طفل تقريبًا، ويحتاج أدوية خاصة للوقاية من داء الزرع ضد المضيف |
| دم الحبل السري | يُقبل التوافق الجزئي | تعافي أبطأ لتعداد الدم |
- يمكن للأطفال أن يكونوا متبرعين لأخ أو أخت، ويخضع جمع نخاع العظم من طفل متبرع لقواعد سلامة صارمة.
- يعطي أحد الوالدين المتبرع الخلايا من الدم، أو من عظم الحوض تحت التخدير.
- يتحقق طبيب مستقل من سلامة المتبرع.
تسأل الأسر كثيرًا إن كان أحد الوالدين متبرعًا جيدًا. يشترك الوالد دائمًا مع طفله في نصف النمط النسيجي، والأساليب الحديثة للزراعة النصفية التوافق تجعل الوالدين خيارًا قويًا عند عدم وجود متبرع متوافق.
تحديد النمط النسيجي والبحث عن متبرع
| الخطوة | المدة | النتيجة |
|---|---|---|
| تنميط HLA للمريض والأشقاء | أسبوع إلى أسبوعين | وجود توافق مع شقيق أو عدمه |
| البحث في السجلات | قائمة أولية خلال أيام | متبرعون غير أقارب محتملون |
| التنميط التأكيدي وفحوص المتبرع | أربعة إلى ثمانية أسابيع | تحديد موعد الجمع |
النتائج عند الأطفال
تختلف الأرقام حسب المرض.
في نقص المناعة المشترك الشديد، وجدت دراسة شملت 240 رضيعًا زُرعوا في 25 مركزًا في أمريكا الشمالية بين عامي 2000 و2009 أن البقاء لخمس سنوات بلغ 94% عند الأطفال الذين زُرعوا في عمر ثلاثة أشهر ونصف أو أقل، و90% عند الرضع الأكبر سنًا بدون عدوى، و82% عند الرضع الأكبر سنًا الذين زالت عدواهم قبل الزراعة (Pai وزملاؤه، 2014). وفي فقر الدم المنجلي، كان 91.4% من المرضى على قيد الحياة وبلا مرض بعد خمس سنوات من الزراعة من شقيق متوافق، وبلغ البقاء الإجمالي 92.9% (Gluckman وزملاؤه، 2017). وفي اللوكيميا الحادة الليمفاوية عالية الخطورة، وزّعت تجربة FORUM الدولية عشوائيًا 417 طفلًا وشابًا بأعمار 4 إلى 21 سنة، وكان البقاء لسنتين 91% مع تشعيع الجسم الكامل والإيتوبوسيد مقابل 75% مع التهيئة بالعلاج الكيميائي وحده، وانخفض النكس من 33% إلى 12% (Peters وزملاؤه، 2021). التشخيص الأبكر والإحالة المبكرة وحالة الطفل الصحية الأفضل عند الزراعة كلها تحسّن هذه النتائج. نراجع التقارير بسرعة. ويُخطط للزراعة بمجرد جهوزية المتبرع.
ونشارك أرقام وحدتنا الخاصة عند الطلب.
التهيئة
معنى التهيئة
| المرض | البروتوكول المعتاد | الهدف |
|---|---|---|
| اللوكيميا الحادة الليمفاوية عالية الخطورة فوق عمر أربع سنوات | تشعيع الجسم الكامل مع الإيتوبوسيد | أقل معدل نكس |
| الثلاسيميا وفقر الدم المنجلي | البوسولفان أو التريوسولفان، الثيوتيبا، الفلودارابين | استقرار خلايا المتبرع |
| فقر الدم اللاتكاثري | السيكلوفوسفاميد، الفلودارابين، الغلوبولين المضاد للخلايا التيموسية | سمية منخفضة |
| SCID | تهيئة مخففة أو بدون تهيئة عند بعض الرضع | إعادة بناء المناعة |
في تجربة FORUM، كانت الوفيات المرتبطة بالعلاج خلال سنتين 2% بعد تشعيع الجسم الكامل و9% بعد التهيئة بالعلاج الكيميائي (Peters وزملاؤه، 2021).
يوم الزراعة
اليوم صفر
| الخطوة | التفصيل | المدة |
|---|---|---|
| الأدوية التحضيرية | أدوية للوقاية من ردود الفعل | ثلاثون دقيقة |
| الحقن | تُعطى الخلايا الجذعية عبر القسطرة المركزية مثل نقل الدم | من ثلاثين دقيقة إلى بضع ساعات |
| المراقبة | متابعة دقيقة للعلامات الحيوية | على مدار اليوم |
المتبرع في اليوم نفسه
التعشيش والعزل
يبقى الطفل في غرفة مفردة بهواء مُرشَّح في وحدة زراعة النخاع للأطفال لدينا، ويبقى أحد الوالدين في الغرفة ليلًا ونهارًا.
تقرحات الفم والتغذية
| المرحلة | التوقيت | التركيز |
|---|---|---|
| التهيئة | الأيام -10 إلى -1 | العلاج الكيميائي والسوائل |
| انخفاض التعداد | الأيام 0 إلى 20 | الوقاية من العدوى ونقل الدم |
| التعشيش | الأيام 14 إلى 30 | ارتفاع الكريات البيضاء |
| الخروج من المستشفى | الأسبوع الرابع إلى السادس | الأكل والشرب وتناول الأدوية عن طريق الفم |
داء الزرع ضد المضيف
| الإجراء | التوقيت | مثال |
|---|---|---|
| الوقاية | من قبل اليوم صفر | السيكلوسبورين، الميثوتريكسات، الغلوبولين المضاد للخلايا التيموسية، السيكلوفوسفاميد بعد الزراعة |
| العلاج الأول | عند أول العلامات | الستيروئيدات وكريمات الجلد |
| الخط الثاني | عند فشل الستيروئيدات | الروكسوليتينيب، الفصادة الضوئية |
يصاب الأطفال بداء الزرع ضد المضيف الشديد أقل من البالغين، والمتبرع الشقيق المتوافق يعطي أقل خطر.
مراقبة العلامات المبكرة
يتعلم الوالدان الإبلاغ في اليوم نفسه عن أي طفح جلدي أو براز رخو أو قلة شهية أو اصفرار العينين. العلاج المبكر هو الأكثر فعالية.
العدوى
- تبدأ المضادات الحيوية ومضادات الفطريات ومضادات الفيروسات قبل انخفاض التعداد.
- تتابع تحاليل الدم الأسبوعية الفيروس المضخم للخلايا وفيروس إبشتاين-بار والفيروس الغدي، ليبدأ العلاج قبل أن يسبب الفيروس المرض.
- تُعالج أي حرارة خلال ساعة من أول قياس.
| الفترة | الخطر الرئيسي | الحماية |
|---|---|---|
| الشهر الأول | الجراثيم والفطريات | العزل، الهواء المُرشَّح، الأدوية الوقائية |
| الشهر الأول إلى الثالث | إعادة تنشط الفيروسات | تحاليل فيروسية أسبوعية ومضادات فيروسات مبكرة |
| بعد الشهر الثالث | الجراثيم التنفسية والجراثيم المحفظة | برنامج التطعيم، مضادات حيوية وقائية |
المتابعة طويلة الأمد
الآثار المتأخرة
يتابع فريق المتابعة طويلة الأمد سنويًا النمو والبلوغ والخصوبة ووظيفة الغدة الدرقية والقلب والرئتين والعينين والكليتين والأداء المدرسي.
الحفاظ على الخصوبة
قبل التهيئة، نناقش تجميد النطاف عند المراهقين وتجميد نسيج المبيض أو الخصية عند الأطفال الأصغر، لأن العلاج الكيميائي بجرعة عالية والعلاج الإشعاعي قد يسببان العقم. والقرار يعود إلى الأسرة.
حياة الأسرة خلال العلاج
الأشقاء مهمون أيضًا.
يحتاج الأخ أو الأخت المتبرع إلى شرح واهتمام وتقدير، ويشعر الأشقاء في المنزل بغياب أحد الوالدين وغياب الطفل المريض. يدعم أخصائيو علم النفس والأخصائيون الاجتماعيون لدينا كل أفراد الأسرة، ويهيئون الأطفال للإجراءات بقصص وألعاب مناسبة لأعمارهم، ويساعدون الوالدين على التخطيط للعودة إلى المدرسة، التي تأتي بعد ستة إلى اثني عشر شهرًا من الزراعة بعد تعافي الجهاز المناعي. ولا يُستثنى أحد من هذا الدعم.
للأسر القادمة من الخارج
| المرحلة | مدة الإقامة | المكان |
|---|---|---|
| الفحوص التحضيرية وفحوص المتبرع | أسبوع إلى أسبوعين | العيادات الخارجية، فندق أو شقة |
| الإقامة من أجل الزراعة | أربعة إلى ستة أسابيع | وحدة زراعة النخاع للأطفال |
| المتابعة المبكرة | حتى اليوم 100 | شقة قريبة من المستشفى |
الدعم من مكتب المرضى الدوليين
التكلفة
البحث عن متبرع غير قريب وشحن الخلايا يضيفان رسوم سجلات المتبرعين، ونذكرها بشكل منفصل في عرض السعر.
References
- Gluckman E, Cappelli B, Bernaudin F, et al. Sickle cell disease, an international survey of results of HLA-identical sibling hematopoietic stem cell transplantation. Blood. 2017;129(11):1548-1556.
- Pai SY, Logan BR, Griffith LM, et al. Transplantation outcomes for severe combined immunodeficiency, 2000-2009. N Engl J Med. 2014;371(5):434-446.
- Peters C, Dalle JH, Locatelli F, et al. Total body irradiation or chemotherapy conditioning in childhood ALL, a multinational, randomized, noninferiority phase III study. J Clin Oncol. 2021;39(4):295-307.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ الدكتور İlker Tolga ÖZGEN، الغدد الصماء عند الأطفال.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ الدكتور İlker Tolga ÖZGEN
الغدد الصماء عند الأطفال