جراحة أورام الحوض

استشارة أولية مجانية

اطلب قراءة صورك الشعاعية قبل أن تلتزم بأي قرار

هذه المراجعة لا تكلفك شيئًا ولا تلزمك بأي خطوة. أرسل تصوير الحوض بالرنين المغناطيسي والأشعة المقطعية مع الصور نفسها، وأي فحوص تحديد مرحلة المرض، وتقرير الخزعة إذا كانت عينة قد أُخذت. سيخبرك الجراح أي جزء من الحوض متورط، وهل يمكن الحفاظ على جوف الورك والجذور العصبية، وما الذي تعنيه عملية واقعية بالنسبة إلى المشي بعدها.

أهمية موقع الورم داخل الحوض

يقسم الجراحون الحوض إلى أربع مناطق، وهذا التصنيف ليس ترتيبًا أكاديميًا شكليًا. فهو يتنبأ بطول العملية، وهل يبقى مفصل الورك سليمًا، وكيف ستمشي بعد ذلك، وما الذي تتضمنه إعادة البناء. وعندما يقول الجراح إن الحالة من النوع الثاني، فإن هذا الرقم وحده يحمل معظم المعلومات.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الأورام في الواقع لا تحترم هذه الحدود، لذلك تُدمج التسميات. فاستئصال النوع الأول والثاني يأخذ الجناح والجوف معًا، واستئصال النوع الثاني والثالث يأخذ الجوف ومقدمة الحلقة، واستئصال النوع الأول والرابع يمتد إلى العجز. وكل تركيبة تكلف أكثر من كل جزء من أجزائها منفردًا، لأن الجراح يحتاج إلى الوصول إلى مسافة أبعد، وإلى قطع عضلات أكثر، وإلى سد عيب أكبر، ولأن كل منطقة إضافية تضيف مجموعة أخرى من البنى التي يجب تحديدها وحمايتها قبل أي قطع. اسأل عن المناطق التي يشغلها ورمك أنت. هذا السؤال وحده يستخرج من الاستشارة الأولى معلومات أكثر فائدة من أي سؤال آخر، والإجابة تحدد شكل كل ما يليها.

جوف الورك وهو الجزء الأصعب

كل ما هو صعب في جراحة الحوض يتركز حول الحُق. فهذا الجوف ينقل وزن الجسم من العمود الفقري إلى الساق، ويمر العصب الفخذي والأوعية الحرقفية الخارجية أمامه مباشرة، ويمر العصب الوركي خلفه، وتقع المثانة داخل الحلقة على مسافة قصيرة منه. والورم في هذا الموضع يلامس كل ذلك.

لذلك فإن استئصال الجوف استئصالًا نظيفًا يعني فصل الورم عن بنى لا يمكن التضحية بها، وقد تُقاس حافة الأمان المتاحة على بعض الأسطح بالمليمترات لأنه ببساطة لا يوجد نسيج فائض يمكن أخذه.

عندما يتعذر الحفاظ على الساق

تُستأصل معظم أورام الحوض اليوم مع الحفاظ على الساق، في عملية تسمى استئصال نصف الحوض الداخلي، حيث يُستأصل جزء من حلقة الحوض ويبقى الطرف متصلًا. وهناك قلة من الحالات لا يمكن التعامل معها بهذه الطريقة. فعندما يحيط الورم بالأوعية الحرقفية الرئيسية والعصب الوركي معًا، أو ينتشر على نطاق واسع في العضلات المحيطة، فإن استئصاله مع ترك ساق بلا تروية دموية وبلا تغذية عصبية وبلا وظيفة مفيدة لا يخدم أحدًا، والطرف الذي يُحفظ على الورق لكنه لا يستطيع تحمل الوزن ولا الإحساس بالأرض ولا الحركة عند الطلب هو نتيجة أسوأ لدى معظم من يعيشون بها. أما استئصال نصف الحوض الخارجي، الذي يسمى أحيانًا بتر الربع الخلفي، فيستأصل الساق مع الجزء المصاب من الحوض. ومن المفهوم أن المرضى يخشون هذا الخيار. لكن ضمن المجموعة الضيقة من الحالات التي ينطبق عليها فعلًا، فإنه يحقق السيطرة الموضعية وتعافيًا يمكن التنبؤ به، في حين أن محاولة الحفاظ على الطرف بطموح زائد لا تحقق أيًا منهما. والجراح الذي يوضح بصراحة سبب ترجيحه عملية على أخرى يؤدي الجزء الأهم من عمله بالنسبة إلى مريض يحاول أن يقرر.

إعادة بناء جوف الورك أو تركه دون إعادة بناء

بعد استئصال الحُق، على الجراح أن يقرر ما الذي يملأ الفراغ، والخيارات الصادقة تمتد من طُعم اصطناعي مُصمم خصيصًا وبالغ التعقيد إلى عدم وضع أي شيء على الإطلاق.

ترك الفراغ دون إعادة بناء خيار حقيقي له سجل طويل. فعظم الفخذ يبقى بلا جوف، تثبته الأنسجة الندبية والعضلات، وهو ما يسميه الجراحون الورك المتأرجح. تصبح الساق أقصر، ويمشي المريض بعصا أو عكازين، ويبقى الورك غير مستقر. وفي المقابل لا يوجد زرع ينتظر أن يلتهب أو يتخلخل، وفي منطقة بهذا المعدل من العدوى يُعد ذلك ميزة حقيقية وليس جائزة ترضية تُقدم لمن لم يستطيعوا الحصول على شيء أفضل. أما نقل الورك فيحرك عظم الفخذ إلى الأعلى ليستند إلى ما تبقى من عظم الحوض، بحيث تتشكل الأنسجة الندبية مكونة مفصلًا كاذبًا في وضع محكوم، وهو ما يضحي ببعض الطول وبعض الثبات مقابل تركيب خالٍ من المواد الغريبة باستثناء ما يثبت العظم مؤقتًا. وتقع الزرعات المصممة خصيصًا في الطرف الآخر من هذا المدى. فالممارسة الحديثة تستخدم بصورة متزايدة طرفًا اصطناعيًا داخليًا لنصف الحوض مطبوعًا بتقنية ثلاثية الأبعاد، يُصمم من الأشعة المقطعية للمريض نفسه بحيث يطابق العيب تمامًا ويحمل سطحًا مساميًا ينمو فيه العظم، ووفقًا لـ PubMed فقد اعتمدت مراكز متخصصة كثيرة هذه الزرعات مع تحسن في النتائج، رغم أن الأدلة المنشورة ما زالت تأتي في معظمها من مراكز مفردة بأعداد صغيرة ومتابعة قصيرة وتباين كبير في طريقة تصميم الزرعات (Hu et al, 2023).

هذا التحفظ جدير بالاعتبار. فالزرعة المصممة خصيصًا تقنية واعدة لكن قاعدتها من الأدلة أضعف مما هي عليه في استبدال مفصل الورك، ومن يُعرض عليه هذا الخيار ينبغي أن يدرك أنه يختار الخيار الأحدث لا الخيار الأكثر إثباتًا.

أورام العجز والجذور العصبية

تطرح أورام العجز، وأكثرها شيوعًا الأورام الحبلية، سؤالًا لا يطرحه أي جزء آخر من الهيكل العظمي. فالجذور العصبية التي تتحكم في المثانة والأمعاء والوظيفة الجنسية تمر مباشرة عبر العظم الذي يجب استئصاله، لذلك يحدد مستوى القطع ما الذي سيحتفظ به المريض، وهذه المقايضة تُحسم قبل العملية لا تُكتشف بعدها.

والأدلة المنشورة في هذا الموضوع دقيقة بدرجة غير معتادة، وهو ما يجعل الحوار الصريح ممكنًا.

وفقًا لـ PubMed، وجدت مراجعة منهجية جمعت 15 سلسلة حالات و244 مريضًا أن المشي الطبيعي بقي محفوظًا لدى 56.2% من المرضى عند الحفاظ على جذري S2 كليهما، ولدى 94.1% عند الحفاظ على جذري S3 كليهما، في حين كانت وظيفة المثانة طبيعية لدى 39.9% عند الحفاظ على جذري S2، وترتفع إلى 72.7% عند الحفاظ على جذر S3 واحد وإلى 83.3% عند الحفاظ على الجذرين، وكانت وظيفة الأمعاء طبيعية لدى 94% من المرضى عند الإبقاء على جذري S3 (Zoccali et al, 2016). وحيثما حُفظ ولو جذر S4 واحد، كانت وظيفة المثانة والأمعاء طبيعية في كل الحالات المسجلة.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وتشير سلسلة أقدم من Mayo Clinic ضمت 53 مريضًا إلى الاتجاه نفسه، إذ سجلت وظيفة أمعاء ومثانة طبيعية لدى 87% و89% من المرضى على التوالي بعد استئصال من جانب واحد مع الحفاظ على أعصاب الجانب المقابل، مقابل اختلال الوظيفة لدى الجميع عند التضحية بجذور S2 إلى S5 كلها (Todd et al, 2002)، وذلك أيضًا وفقًا لـ PubMed.

ويترتب على ذلك أمران بالنسبة إلى المريض. اسأل عن الجذور التي ستضحي بها الخطة، بأسمائها، واسأل الجراح عما يتوقعه من أثر على التحكم في التبول والتبرز وعلى الوظيفة الجنسية تحديدًا. والفرق الطبية التي تجري هذا الحوار كما ينبغي قبل العملية تكون قد أجرته مرات كثيرة من قبل.

حجم العملية

نادرًا ما يتوقع المرضى القادمون من استشارة حول ورم في أحد الأطراف أن تكون هذه العملية أكبر بهذا القدر.

وفقد الدم بهذا المقدار هو سبب تجهيز وحدات دم مطابقة مسبقًا، وسبب دقة تقييم التخدير، وسبب التخطيط المسبق للبقاء في العناية المركزة ليلة أو ليلتين بعد العملية بوصف ذلك جزءًا منها. وقد يشارك طبيب مسالك بولية أو جراح أوعية إلى جانب فريق جراحة العظام، وقد يلزم جراح تجميل لإغلاق الجرح. ووجود عدة تخصصات في غرفة عمليات واحدة أمر معتاد هنا.

كيف تسير فترة الدخول إلى المستشفى

ومعرفة ذلك مسبقًا تغير شعور العائلة المنتظرة طوال اليوم.

العدوى بوصفها المضاعفة الأبرز

كل عملية تحمل خطر العدوى. وفي جراحة أورام الحوض لا تبقى العدوى بندًا من بنود استمارة الموافقة، بل تصبح المشكلة المركزية التي يعمل الفريق كله على تجنبها، لأن الجرح طويل، والعملية بطيئة، ومستويات الأنسجة عميقة، والمنطقة قريبة من أصل الفخذ والعجان، ولأن كثيرًا من المرضى تلقوا علاجًا كيميائيًا أو إشعاعيًا قبل الجراحة.

خذ هذه النتيجة الأخيرة معك إلى الاستشارة. فإطالة مدة المضادات الحيوية ليست الحل، والمركز الذي يقدمها بوصفها طمأنة يكون قد أساء قراءة الأدلة. وهناك ثلاثة أمور تساعد. عملية أقصر. وتعامل دقيق مع الأنسجة الرخوة. وإخراج المريض من العناية المركزة بمجرد أن يكون ذلك آمنًا.

كيف تُعالَج العدوى في هذه المنطقة

عادة ما تكون العدوى هنا متعددة الجراثيم، أي أن عدة كائنات دقيقة تنمو معًا، ونادرًا ما تقضي عليها المضادات الحيوية وحدها. والعلاج يعني في العادة العودة إلى غرفة العمليات لغسل الجرح، وأحيانًا أكثر من مرة، مع أخذ عينات نسيجية لتوجيه الأدوية. وحين توجد زرعة وتصل العدوى إليها، قد يصبح نزع تلك الزرعة الطريق الوحيد إلى نتيجة نظيفة، وهذه إحدى الحجج التي تُساق لصالح إعادة البناء الأبسط منذ البداية. ولا شيء من ذلك سريع. فالعدوى العميقة حول إعادة بناء الحوض قد تضيف أسابيع إلى فترة دخول كانت تُقاس بالأسابيع أصلًا، وهي الحدث الأكثر احتمالًا لتحويل رحلة مخطط لها إلى رحلة أطول بكثير.

بقية القائمة

النزف، وإصابة المثانة أو الحالب، وإصابة عصبية تؤثر في الساق، والفتق عبر العيب الجراحي، وجلطات أوردة الحوض، كلها تنتمي إلى استمارة الموافقة. ولا يهيمن أي منها بالقدر الذي تهيمن به العدوى.

إعادة تعلم المشي

إعادة التأهيل بعد جراحة الحوض أبطأ منها بعد أي عملية في الأطراف، والتوقعات المبنية على استبدال مفصل الورك ستكون خاطئة بأضعاف.

العودة إلى الوقوف على قدميك

تأتي الراحة في الفراش أولًا، لأيام لا لساعات، ريثما يستقر الجرح وتُنزع المصارف. ثم يعتمد تحمل الوزن كليًا على ما استُؤصل وما حل محله. فاستئصال النوع الأول مع بقاء مفصل الورك سليمًا يتيح تقدمًا مبكرًا. أما الجوف المعاد بناؤه فيعني عادة فترة من تحمل الوزن المحدود باستخدام عكازين أو مشاية ريثما ينمو العظم داخل الزرعة. والورك المتأرجح غير المعاد بناؤه يعني تعلم المشي على ساق لم يعد لها جوف ثابت، وهو أمر ممكن مع التمرين ويستلزم في الغالب استخدام عصا بصفة دائمة.

العضلات تستغرق وقتًا أطول من العظم

العضلات هي النصف الأبطأ من المشكلة. فاستئصال الحوض يقطع العضلات المبعدة التي تثبت الورك مع كل خطوة، وإعادة بناء هذا التحكم تحتاج شهورًا من العلاج الطبيعي تحت إشراف. وفي السلسلة الصغيرة المذكورة سابقًا، بلغت قوة العضلات في الجانب الذي أُجريت فيه العملية 68% من الجانب السليم عند ثلاثة أشهر و90% عند اثني عشر شهرًا، وهو ما يعطي صورة واقعية للجدول الزمني رغم أن الأرقام تأتي من عدد قليل من المرضى بإعادة بناء مواتية.

معظم المرضى يمشون بمساعدة خلال الأشهر القليلة الأولى. أما الإجابة النهائية عن مدى جودة المشي ونوع المساعدة المطلوبة فتحتاج سنة أو أكثر.

أهمية عدد الحالات التي يجريها الجراح

استئصال أورام الحوض غير شائع حتى داخل تخصص أورام العظام، وهو من العمليات التي يظهر فيها أثر تكرار إجرائها على النتيجة.

والأسباب وراء ذلك عملية لا غامضة. فالمراكز التي تجري هذه العمليات بانتظام لديها طبيب تخدير يتوقع حجم فقد الدم، وفريق تمريض جراحي يعرف مجموعة الأدوات، وطبيب مسالك بولية متاح لوضع دعامات الحالب قبل الشق، وجراح تجميل جاهز للإغلاق، وطبيب أشعة يقرأ هذه الصور بتكرار كافٍ ليعرف أين تختبئ الأورام، وخدمة إعادة تأهيل سبق أن رافقت مرضى عبر هذه المرحلة. وكل عنصر من هذه العناصر ميزة صغيرة بمفرده. لكنها مجتمعة تفسر معظم الفارق بين مركز وآخر، ولا يظهر أي منها في كتيب تعريفي.

لذلك اسأل مباشرة. كم عملية استئصال حوض يجريها المركز في السنة، ومن الذي يشارك في العملية، وماذا يحدث إذا انفتح الجرح في الأسبوع الثالث.

الفريق المرتاح لهذه الأسئلة يجيب عنها بتفاصيل محددة. والغموض في حد ذاته إجابة. وهنا يراجع مجلس أورام الجهاز الحركي هذه الحالات قبل عرض أي عملية، ويمكن للمريض القادم من الخارج أن يعرض صوره وخزعته على المجلس قبل أن يلتزم بالرحلة، وهي اللحظة التي يظل فيها الرأي الطبي الثاني ذا قيمة.

مدة الإقامة والسفر وواقع الرحلة

من بين كل العمليات المذكورة في هذا الموقع، هذه هي الأقل ملاءمة لرحلة قصيرة، والقول بغير ذلك لا يخدم القارئ.

تمتد إقامة المرضى المنوَّمين إلى أسابيع في حالة استئصال الحوض الكبير، وتطول أكثر حين تمددها العناية المركزة أو مضاعفة في الجرح إلى ما لم يخطط له أحد. أضف عدة أيام في البداية لمراجعة الصور وتقييم التخدير ومطابقة الدم والاستشارة قبل العملية. وأضف فترة أخرى بعد الخروج من المستشفى قبل أن يسمح لك أحد برحلة طيران طويلة، لأن الخطر المهم هنا هو جلطة في وريد الحوض لدى مريض خضع لعملية طويلة وتلقى تشخيصًا بالسرطان ومر بفترة من قلة الحركة في آن واحد. ويضيف الجلوس مشكلة أخرى فوق ذلك. فمن لديه جرح حديث في الحوض، خاصة بعد استئصال العجز، قد لا يتحمل ست ساعات في مقعد عادي إطلاقًا، وطرح هذا الأمر قبل حجز الرحلة بوقت كافٍ أفضل بكثير من اكتشافه في المطار. اصطحب معك مرافقًا. فهذه ليست عملية تسافر من أجلها وحدك، لأن المرافق يحتاج إلى الحضور أثناء حوار الموافقة، وإلى التواجد خلال يوم طويل في غرفة العمليات، وإلى المساعدة خلال أسابيع من محدودية الحركة بعدها. والجانب العملي من ذلك يُدار هنا ولا يُترك لك. فهناك سرير مرافق داخل غرف المرضى، ويجري ترتيب الإقامة قبل الدخول وبعده عبر مكتب المرضى الدوليين، وهو أمر مهم حين تمتد الإقامة إلى أسابيع لا أيام.

المتابعة بعد العودة إلى بلدك

يسير مساران بالتوازي بعد عودتك إلى بلدك، وكل منهما يحتاج إلى أشخاص مختلفين.

المسار الأول يخص السرطان، أي التصوير المجدول للحوض والصدر، ويبدأ متقاربًا ثم يتباعد على مدى سنوات، ويُرتب قريبًا من مكان إقامتك. والمسار الثاني يخص إعادة البناء، وتُتابع بالأشعة السينية بحثًا عن التخلخل أو الفشل، إلى جانب شهور من إعادة التأهيل. وحيثما ضُحي بجذور عصبية، تصبح إدارة المثانة والأمعاء من اختصاص طبيب مختص بالتحكم البولي في بلدك، وترتيب ذلك قبل المغادرة أسهل بكثير من البحث عنه لاحقًا.

سافر عائدًا ومعك تقرير العملية الذي يوضح بدقة المناطق التي استُؤصلت والجذور العصبية التي أُخذت، وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) كاملًا بما في ذلك حالة حواف الاستئصال، والتصوير بعد العملية بوصفه خط أساس، ونوع أي زرعة ورقمها المرجعي. فالجراح الذي يعيد العملية على تلك الزرعة بعد عشر سنوات لن يجد هذه التفاصيل بسهولة لاحقًا.

وأبقِ خط تواصل مفتوحًا مع الفريق الجراحي طوال ذلك. فالجرح الذي يبدو غير سليم في الأسبوع الرابع هو الموقف الذي يهم فيه هذا الأمر أكثر من غيره، ومن أغلق الجرح يستطيع أن يحدد من صورة واحدة هل يحتاج الأمر إلى مراجعة محلية أم إلى رحلة عودة.

الأسئلة الشائعة