جراحة أورام العمود الفقري

استشارة أولية مجانية

أرسل صور الأشعة واحصل على رأي في جراحة أورام العمود الفقري قبل حجز أي شيء

المراجعة بلا تكلفة ولا تلزمك بشيء. أرسل صور الرنين المغناطيسي للعمود الفقري مع تقرير أخصائي الأشعة، وأي تصوير مقطعي أو PET، وتقرير الأنسجة (التشريح المرضي) إذا أُجريت خزعة، واسم الورم الأولي والعلاجات التي تلقيتها حتى الآن، وملاحظة عن أي ضعف أو خدر أو تغير في التحكم بالمثانة أو الأمعاء. يقرأ جرّاح العمود الفقري الملف مع فريق الأورام ويخبرك هل ستفيدك العملية، وما الهدف منها، وما مدى سرعة إجرائها.

أهمية موقع الورم في تحديد العلاج

تُصنَّف أورام العمود الفقري حسب علاقتها بغشاء واحد. يحيط غلاف نسيجي متين يسمى الأم الجافية بالنخاع الشوكي والجذور العصبية، وموقع الورم خارج هذا الغلاف أو داخله لكن خارج النخاع أو داخل نسيج النخاع نفسه يغيّر التشخيص والعملية والمخاطر والمآل أكثر مما يفعله حجم الورم أو ارتفاع موضعه على طول العمود الفقري.

ثلاثة حيزات تشريحية. وثلاث حالات مختلفة تمامًا في النقاش العلاجي.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

أما الأورام الأولية للعمود الفقري فتشكل مجموعة منفصلة نشأت في العظم نفسه، أي في عظام العمود الفقري، مثل الورم الحبلي والساركوما الغضروفية والساركوما العظمية والورم ذو الخلايا العملاقة. ولهذه الأورام قواعد خاصة بها نتناولها لاحقًا، وهي المجموعة التي تكون فيها العملية الأولى الأهم على الإطلاق.

الأعراض التي تستدعي التدخل الفوري

يبدأ الأمر في معظم الحالات بألم الظهر، وللنمط المثير للشك صفات محددة. فهو يوقظ المريض ليلًا. ويستمر أثناء الاستلقاء، في حين يخف ألم الظهر الميكانيكي عندئذ. ويتصاعد على مدى أسابيع بدلًا من الظهور بعد رفع شيء ثقيل، وفي شخص لديه سرطان معروف يستدعي هذا النمط تصوير رنين مغناطيسي، لا جلسات علاج طبيعي.

الألم هو التحذير. وما يلي التحذير هو الحالة الطارئة.

وراء هذه العجلة سبب ميكانيكي لا يرحم. النخاع الشوكي المضغوط يفقد إمداده الدموي، والوظيفة التي يفقدها أثناء الانضغاط هي الوظيفة التي يُرجَّح ألا تعود، وأقوى عامل منفرد يتنبأ بالقدرة على المشي بعد العلاج هو قدرة المريض على المشي قبله. تُعطى الستيرويدات فورًا لتقليل التورم وكسب الوقت. ثم يأتي التصوير خلال ساعات. ثم القرار الجراحي. وكل خطوة في هذا التسلسل مبنية على حقيقة واحدة، وهي أن النخاع الشوكي يتحمل الضغط بصعوبة ولمدة أقصر مما يتوقعه معظم الناس، فالمريض الذي يلاحظ ثقلًا في ساقيه مساء الجمعة ويقرر انتظار نهاية الأسبوع يتخذ قرارًا بعواقب لا تستطيع عملية يوم الاثنين إصلاحها بالكامل.

لا ينبغي لأحد أن يرسل صور الأشعة وينتظر الرد بينما يحدث هذا. انضغاط النخاع يُعالج في المكان الذي يوجد فيه المريض، والمريض في هذه الحالة الذي يُعرض عليه موعد استشارة الثلاثاء القادم قد تلقى نصيحة خاطئة.

الدراسة التي حسمت الجدل

ظل العلاج القياسي لعقود لورم سرطاني يضغط على النخاع الشوكي هو الستيرويدات والعلاج الإشعاعي، مع حصر الجراحة في عدد قليل من الحالات. ثم غيّرت دراسة عشوائية واحدة ذلك، وتستحق أرقامها المعرفة لأنها السبب في عرض الجراحة أصلًا في هذه الحالة.

نُشرت الدراسة في مجلة The Lancet عام 2005، ووزّعت عشوائيًا 101 مريض يعانون انضغاط النخاع الشوكي بسبب سرطان نقيلي إما إلى جراحة مباشرة لتخفيف الضغط يتبعها علاج إشعاعي، أو إلى العلاج الإشعاعي نفسه وحده. وأوقف تحليل مرحلي الدراسة مبكرًا لأن الفارق كان أكبر من أن يسمح بمواصلة التوزيع العشوائي. تمكن 84% من المجموعة الجراحية من المشي بعد العلاج مقابل 57% في مجموعة العلاج الإشعاعي، بنسبة أرجحية 6.2 وفاصل ثقة يمتد من 2.0 إلى 19.8. ومن استطاعوا المشي حافظوا عليه لمدة وسيطة بلغت 122 يومًا مقابل 13 يومًا. ومن بين 32 مريضًا دخلوا الدراسة وهم غير قادرين على المشي، استعاد 10 من 16 في الذراع الجراحية هذه القدرة مقابل 3 من 16 في ذراع العلاج الإشعاعي. كما انخفضت الحاجة إلى الستيرويدات والمسكنات الأفيونية في المجموعة الجراحية أيضًا.

اقرأ الرقمين الثاني والثالث مرة أخرى. فهما جوهر الأمر. هذه العملية تمنح أشهرًا إضافية من المشي، وتمنح المريض الذي فقد هذه القدرة فرصة واقعية لاستعادتها، في مرحلة من المرض يكاد الاستقلال فيها يكون كل ما تبقى.

إذن الموقف واضح ويمكن ذكره دون تحفظ. المريض المصاب بورم صلب يضغط على النخاع، مع متوسط عمر متوقع معقول وجسم يتحمل التخدير، يجب أن يُقيَّم من جرّاح عمود فقري بدلًا من إحالته مباشرة إلى العلاج الإشعاعي.

ويوجد قيدان إلى جانب ذلك. فقد استبعدت الدراسة المرضى ذوي البقاء المتوقع القصير جدًا، وأصحاب بعض الأورام الحساسة للإشعاع مثل اللمفوما والورم النقوي المتعدد، حيث يعمل العلاج الإشعاعي بسرعة ولا تضيف الجراحة شيئًا في كثير من الأحيان. كما أن المريض الذي انتشر مرضه على نطاق واسع، وحالته الوظيفية ضعيفة، والذي سيستهلك تعافيه من عملية في العمود الفقري ما تبقى له من وقت، يخدمه العلاج الإشعاعي والسيطرة الجيدة على الألم والبقاء مع أهله أكثر. والجرّاح الذي يصارح العائلة بذلك يقوم بالدور الأصعب والأكثر فائدة.

جراحة الفصل والجراحة الإشعاعية

تطور تخصص أورام العمود الفقري منذ عام 2005، والعملية الحديثة للنقائل أصغر من تلك التي اختبرتها الدراسة.

يسميها الجراحون جراحة الفصل، ويستحق المنطق وراءها دقيقة من الانتباه. يستطيع العلاج الإشعاعي التجسيمي للجسم إيصال جرعة عالية جدًا ومحددة الشكل بدقة إلى الورم، بما في ذلك أورام بالكاد يؤثر فيها العلاج الإشعاعي العادي، مثل سرطان الكلية والميلانوما والساركوما. لكنه لا يستطيع إيصال تلك الجرعة حين يكون الورم ملاصقًا للنخاع الشوكي، لأن النخاع يتحمل إشعاعًا أقل بكثير مما يحتاجه الورم، والفارق بين الحدين يُقاس بالمليمترات. لذلك لم يعد الجرّاح يحاول إزالة الورم بالكامل. يزيل الجرّاح ما يكفي فقط لإيجاد فجوة بمقدار مليمترين أو ثلاثة بين الورم والنخاع، ويثبّت العمود الفقري بالبراغي إذا احتاج العظم ذلك، ثم يسلّم الباقي لطبيب الأورام الإشعاعي الذي يستطيع الآن علاج الورم كما ينبغي دون تشعيع النخاع. عملية أقصر، ونزف أقل، وعودة أسرع إلى العلاج الجهازي للسرطان، وفرصة أفضل لبقاء الورم تحت السيطرة لبقية حياة المريض.

جراحة أقل. وسيطرة أفضل على السرطان. وهذه مقايضة جيدة فعلًا وليست دعاية.

نُشرت عام 2022 دراسة من المرحلة الثانية تابعت 33 مريضًا عولجوا بهذه الطريقة، 70% منهم لديهم أورام مصنفة مقاومة للإشعاع ومعظمهم لديهم انضغاط شديد الدرجة في البداية. وبعد ثلاثة أشهر من العلاج، انخفض الانضغاط إلى أدنى الدرجات لدى 90%. وبلغ النكس الموضعي بعد اثني عشر شهرًا 13%. وكان عشرون مريضًا يمشون بشكل طبيعي أو باستخدام عصا بعد عام. ولم يُسجل اعتلال النخاع الإشعاعي، وهي المضاعفة التي يخشاها الجميع، لدى أي منهم، بينما أصيب مريض واحد باعتلال جذري وستة بكسر انضغاطي في الفقرة.

وتشير الدراسات الاسترجاعية في مجموعات أصعب إلى الاتجاه نفسه. فسلسلة من 50 مريضًا لديهم نقائل عمود فقري من سرطان القولون والمستقيم عولجوا بالجراحة متبوعة بالجراحة الإشعاعية أظهرت سيطرة موضعية بنسبة 86.7% بعد سنتين، مع مضاعفات لدى 16% وحاجة إلى تدخل لدى 6%، في سرطان يُعد على نطاق واسع صعب السيطرة في العمود الفقري.

وهناك نتيجة عملية واحدة تهم كل من يخطط للعلاج خارج بلده. هذا النهج ينجح فقط عندما تُخطَّط الجراحة والجراحة الإشعاعية معًا من فريق يتواصل أفراده، مع تخطيط الإشعاع بناءً على ما قام به الجرّاح فعليًا وإعطائه خلال أسابيع قليلة منه. وتقسيم الأمرين بين بلدين هو الطريقة التي تضيع بها الفائدة.

الأورام داخل الأم الجافية

الأخبار هنا أفضل بكثير، وعلى من يصل إلى هذا القسم بعد قراءة ما يخص المرض النقيلي أن يعلم أنه انتقل إلى مرض مختلف تمامًا.

خارج النخاع وداخل الأم الجافية

تقع الأورام السحائية وأورام غمد العصب في المساحة بين الأم الجافية والنخاع، وتدفع النخاع جانبًا أثناء نموها بدلًا من غزوه، وجميعها تقريبًا حميدة. ونمط النمو هذا هو ما يجعلها مواتية جراحيًا، لأن هناك مستوى فاصلًا بين الورم والنخاع، ويستطيع الجرّاح العامل تحت المجهر أن يطوّر هذا المستوى ويرفع الورم كاملًا. والاستئصال يكون تامًا في الغالبية العظمى. والاستئصال الكامل ينهي القصة. والأعراض التي تراكمت على مدى أشهر وأحيانًا سنوات تتحسن كثيرًا في الغالب بمجرد زوال الضغط، وإن كان الإحساس والتوازن يتعافيان أبطأ من القوة العضلية.

هذه هي العمليات التي يستطيع فيها جرّاح العمود الفقري نقل خبر جيد بلا تحفظ، وتستحق التشخيص المبكر، لأن الوظيفة المفقودة منذ وقت طويل تعود بصورة أقل اكتمالًا من الوظيفة المفقودة حديثًا.

داخل النخاع

الأورام داخل النخاع تمثل الصعوبة الحقيقية. فالوصول إليها يعني فتح الجزء الخلفي من النخاع الشوكي على طول الخط الناصف، ولا يفعل أي جرّاح ذلك دون القبول باحتمال حدوث اضطراب في الإحساس أو التوازن بعدها. الأورام البطانية العصبية يكون لها عادة مستوى فاصل عن النخاع المحيط ويمكن استئصالها بالكامل في كثير من الأحيان. أما الأورام النجمية فغالبًا لا يكون لها ذلك، وتصبح العملية مسألة أخذ ما يمكن أخذه وترك ما لا يمكن، مع علاج إشعاعي أو علاج أورام للجزء المتبقي.

وتستمر المراقبة الفيزيولوجية العصبية طوال العملية. فهي تتابع الإشارات الحركية والحسية في النخاع، بحيث يعرف الجرّاح خلال ثوانٍ إذا كانت حركة ما تكلف المريض وظيفة عصبية. لا تفكر في إجراء هذه العملية في أي مكان لا يستخدمها.

والتعافي من جراحة داخل النخاع يمتد لأشهر ويعتمد كثيرًا على حالة المريض قبلها، وهو الموضوع المتكرر في هذا الملف كله.

أورام العظام الأولية وفرصة واحدة للعلاج الصحيح

الورم الحبلي والساركوما الغضروفية والساركوما العظمية وعدد قليل آخر تبدأ في عظم العمود الفقري نفسه. وتنطبق عليها جميعًا قواعد مختلفة.

وهذه القاعدة الواحدة أهم من غيرها. ففي هذه الأورام يكون الهدف الاستئصال بقطعة واحدة مع هامش من النسيج السليم حولها، وهي عملية تسمى الاستئصال الكتلي، والمحاولة الأولى هي التي تحدد النتيجة. فالورم الذي قُطع فيه، أو أُخذت منه خزعة عبر مسار خاطئ، أو أُزيل على أجزاء، ينثر الخلايا في الحقل الجراحي، ولا توجد عملية لاحقة تصحح ذلك بشكل موثوق. والورم الحبلي على وجه الخصوص يقاوم العلاج الإشعاعي والكيميائي، لذلك فالجراحة هي العلاج.

وهذا يجعل الخزعة جزءًا من العملية بدلًا من كونها خطوة سابقة لها.

الخزعة بالإبرة لورم أولي مشتبه به في العمود الفقري يجب أن يخطط لها الجرّاح الذي سيجري الاستئصال، على مسار يمكن استئصاله مع الورم لاحقًا. والخطأ في ذلك في مستشفى محلي، بحسن نية، قبل أن يشتبه أحد في وجود ورم عظمي أولي، هو من أكثر الطرق شيوعًا لتحول ورم قابل للشفاء إلى ورم غير قابل للشفاء، ويحدث ذلك بصمت، قبل أشهر من إدراك أي شخص ثمن مسار الخزعة. وكل من تشير صور أشعته إلى احتمال وجود ورم عظمي أولي عليه الوصول إلى وحدة متخصصة في أورام العمود الفقري قبل إدخال الإبرة، وإبلاغ من يرتب الفحوصات بذلك. والدليل في الصورة عادة هو وجود آفة لدى شخص بلا سرطان معروف، أو نمط من تدمير العظم وكتلة في الأنسجة الرخوة لا يتناسب مع نقيلة. وأخصائي الأشعة الذي يذكر هذا الاحتمال في التقرير يقدم للمريض خدمة هائلة. خذ ذلك التقرير على محمل الجد بما يكفي لإجراء مكالمة هاتفية قبل الموعد التالي.

آلية اتخاذ القرار العلاجي

أربعة أسئلة تتكرر في كل اجتماع لأورام العمود الفقري، والمريض الذي يعرفها يستطيع متابعة النقاش الخاص بحالته بدلًا من مجرد مشاهدته.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

ولمسألة الاستقرار نظام تقييم منشور طوّرته مجموعة دراسة أورام العمود الفقري عام 2010، يحوّل نتائج العظم والمحاذاة إلى رقم ويخبر طبيب الأورام متى يتصل بالجرّاح. وهو يفسر لماذا قد يحتاج مريض لديه نقيلة مؤلمة في فقرة ولا يعاني أي ضعف إلى عملية، لأن فقرة على وشك الانهيار مشكلة لا يحلها العلاج الإشعاعي.

ما بعد الجراحة والهدف منها

يختلف التعافي باختلاف العملية، ووصفه بحسب ما سعت الجراحة إلى تحقيقه يبقيه واقعيًا.

بعد جراحة الفصل أو تخفيف الضغط والتثبيت في المرض النقيلي، ينهض المرضى مع أخصائي العلاج الطبيعي خلال يوم أو يومين ويغادرون المستشفى خلال ثلاثة إلى سبعة أيام. ويتحسن ألم الورم سريعًا في كثير من الأحيان. وهذا وحده يغير أسبوع المريض، ولمن لم يستطع الاستلقاء مستويًا أو الجلوس طوال وجبة لمدة شهر فإنه يغير أكثر بكثير من أسبوع. ويأتي العلاج الإشعاعي بعد أسابيع قليلة بمجرد التئام الجرح، والتوقيت هنا قيد حقيقي وليس إجرائيًا، لأن تشعيع جرح حديث يسبب مشكلات خاصة به، بينما الانتظار الطويل يسمح للورم بأن ينمو مجددًا داخل الفجوة التي أوجدها الجرّاح. أما التعافي العصبي، حيث يحدث، فيمتد على أسابيع إلى أشهر ويتبع القاعدة المذكورة سابقًا، أي أن الوظيفة السليمة قبل العملية من المرجح جدًا الحفاظ عليها، والوظيفة المفقودة أصلًا أصعب في الاستعادة.

وبعد استئصال ورم حميد داخل الأم الجافية تتغير الصورة وتصبح متفائلة. ليلتان إلى أربع ليالٍ في المستشفى. ومشي مبكر. وأسابيع من إعادة التأهيل المتدرج للتوازن والقوة، مع أهمية تمارين التوازن أكثر مما يتوقع المرضى، لأن النخاع الذي ظل مضغوطًا لعام يحتاج وقتًا ليتعلم من جديد موضع القدمين حتى بعد زوال الضغط. وصور متابعة على فترات لسنوات بعدها، لأن نسبة صغيرة من هذه الأورام تعود واكتشافها مبكرًا أمر سهل. ويصف مرضى هذه المجموعة التعافي في الغالب بأنه أقل أجزاء التجربة صعوبة، إذ كان الجزء الصعب هو أشهر الأعراض غير المفسرة والأسبوعين بين الصورة والتشخيص.

وبعد جراحة داخل النخاع، توقع مسارًا أبطأ وأكثر تباينًا، مع إعادة تأهيل داخل المستشفى كجزء من الخطة في كثير من الأحيان، واستمرار التحسن من ستة إلى اثني عشر شهرًا.

وهناك عنصر مشترك بين الحالات الثلاث. إعادة التأهيل تصنع جزءًا كبيرًا من النتيجة. والوحدات الجيدة تبدأها في الأيام الأولى، والأضعف تبدأها في الأسابيع الأولى.

المرضى القادمون من خارج تركيا

قاعدتان تحكمان هذا الأمر، والأولى منهما تعلو على كل ما ورد في هذه الصفحة.

انضغاط النخاع الحاد يُعالج محليًا. فورًا. والمريض الذي يفقد القوة في ساقيه يجب أن يكون في أقرب مستشفى قادر على إجراء العملية. وأي مركز يشجع على السفر بدلًا من ذلك يضع الحجز قبل النخاع الشوكي. أما السفر فيناسب الحالات التي تسمح بالتخطيط، أي نقيلة مستقرة تحتاج جراحة فصل، أو ورم حميد داخل الأم الجافية يسبب أعراضًا تدريجية، أو ورم عظمي أولي يحتاج استئصالًا متخصصًا.

والقاعدة الثانية تتعلق بمن يتخذ القرار. أورام العمود الفقري عمل جماعي، وخطة علاج ورم العمود الفقري يجب أن تخرج من نقاش يضم جرّاح العمود الفقري وطبيب الأورام الإشعاعي وطبيب الأورام الطبي، مع تقرير الأنسجة أمامهم. اسأل تحديدًا هل يستند التوصية التي تلقيتها إلى اجتماع كهذا، لأن الرأي الجراحي المقدم دون وجود طبيب أورام في الغرفة هو نصف رأي. ولا علاقة لذلك بالبيروقراطية. فهل يتلاشى الورم تحت العلاج الإشعاعي، وهل صار دواء جهازي جديد متاحًا لهذا النوع النسيجي، وهل المرض في بقية الجسم مستقر أم متقدم، وكم من الوقت يُرجَّح أن يعيش المريض، كلها أسئلة لا يستطيع الجرّاح الإجابة عنها وحده، وكل واحد منها يغيّر ما إذا كانت العملية فكرة صائبة. والوحدات التي تعالج أورام العمود الفقري كما ينبغي تعقد ذلك الاجتماع أسبوعيًا وتوثق نتيجته كتابيًا.

ما يجب إرساله وما يجب إحضاره

ابدأ بالرنين المغناطيسي للعمود الفقري، مرسلًا كصور لا كتقرير فقط، لأن أخصائي الأشعة الذي يقرأ الملف يرى ما يغفله الملخص المكتوب. أضف صور تحديد مرحلة المرض للجسم كاملًا إن وُجدت، وتقرير الأنسجة والقالب أو الشرائح إذا أُجريت خزعة، وتاريخ علاج الأورام شاملًا كل دواء وكل خط علاجي، ونتائج تحاليل الدم الحديثة، وقائمة أدويتك الحالية مع تحديد واضح لأي مميع للدم.

اصطحب معك شخصًا. فالسفر وحدك لهذا الأمر خطأ.

التوقيت ومدة الإقامة والعودة إلى بلدك

عشرة إلى واحد وعشرين يومًا في البلد تغطي معظم جراحات أورام العمود الفقري المخطط لها، واتساع هذا المدى يعكس مدى اختلاف هذه العمليات، من استئصال داخل الأم الجافية يستغرق ساعتين مع خروج مبكر، إلى إعادة بناء متعدد المستويات يحتاج أسبوعين قبل أن يناقش أحد السفر بالطائرة. والعلاج الإشعاعي بعدها يمدد المدة أكثر حين تتضمن الخطة جراحة إشعاعية محليًا. اسأل مبكرًا أين سيُعطى العلاج الإشعاعي، في المستشفى الجراحي أم في بلدك. فهذه الإجابة تغير طول الرحلة تمامًا. كما تغير من يتولى تنسيق العلاج.

والسفر جوًا يحمل خطرين متراكمين للجلطات، الخطر المعتاد والخطر الأساسي الأعلى الذي يسببه السرطان نفسه، لذلك فإن الوقاية من الجلطات وجوارب الضغط ومقعد بجانب الممر والوقوف كل نصف ساعة أمور تنطبق هنا بقوة أكبر مما بعد جراحة العمود الفقري الاعتيادية.

وبمجرد عودتك إلى بلدك تصبح المتابعة من مسؤولية فريق الأورام الخاص بك، مع بقاء الوحدة الجراحية متاحة للأسئلة المتعلقة بالجرح والشرائح المعدنية. اطلب قبل سفرك اسم شخص للتواصل وطريقة اتصال تعمل خارج أوقات الدوام، واتفقوا على من سيطلب صورة المتابعة الأولى حتى لا تضيع بين فريقين في بلدين.

غادر ومعك تقرير العملية الذي يحدد المستويات وما أُجري، وتقرير الأنسجة الكامل، وتفاصيل الزرعات حيث استُخدمت الشرائح المعدنية، وصور ما بعد العملية، وبيان مكتوب بالعلاج الإشعاعي أو الجهازي الموصى به بعد ذلك وموعد بدئه. سلّم آخر هذه الوثائق لطبيب الأورام في بلدك في الموعد الأول، لأن استمرارية الرعاية بين الفريقين هي الغاية كلها من هذه الأوراق.

العوامل المؤثرة في التكلفة

نوع العملية المخطط لها هو العامل الأكبر، لأن جراحة الفصل واستئصال ورم داخل الأم الجافية والاستئصال الكتلي لورم عظمي أولي ثلاث مهمات مختلفة. يلي ذلك عدد المستويات المصابة، والحاجة إلى تثبيت ومقداره، ومدة العملية، وليالي العناية المركزة، والمراقبة الفيزيولوجية العصبية، وهل يشمل السعر العلاج الإشعاعي أو الجراحة الإشعاعية، وفحوصات الأنسجة. وعوامل المريض تغير التكلفة أيضًا من خلال اللياقة والتغذية وتعداد الدم والعلاج السابق.

وثلاثة بنود تقع خارج الرقم الجراحي أكثر مما تتوقع العائلات، وهي فحص الأنسجة والعلاج الإشعاعي وصورة المتابعة الأولى. تحقق من كل بند منها.

ولا يعني أي رقم شيئًا قبل أن يقرأ جرّاح وطبيب أورام الملف معًا.

الأسئلة الشائعة