جراحة أورام العجز
استئصال العجز يخفف الألم ولا يعيد وظيفة الأعصاب. في مجموعة من المرضى جرت متابعتهم ست سنوات، تراجع الألم بشكل ملحوظ بعد الجراحة بينما بقي الضعف والخدر ومشكلات المثانة كما هي. معرفة ما ستتنازل عنه مقابل ما ستكسبه هو محور هذه الصفحة.
عن هذا القسم
ينشأ الورم الحبلي (الكوردوما) من نسيج كان يفترض أن يختفي قبل ولادتك. هذا العمود من الخلايا، أي الحبل الظهري، هو الذي يرسم العمود الفقري في الجنين ثم يزول، غير أن عددًا قليلًا من الناس تبقى لديهم بضع خلايا منه داخل العجز لتعود إلى الانقسام بعد عقود. هذا المنشأ يفسر كل شيء تقريبًا في هذا المرض، بما في ذلك نموه البطيء، وعدم جدوى العلاج الكيميائي معه، وضرورة استئصاله في كتلة واحدة غير مفتوحة. تشرح هذه الصفحة ما تتضمنه جراحة أورام العجز، وإلى أي مستوى يمتد الاستئصال وما يكلفه كل مستوى، وكيف يُنظم علاج كهذا من بلد آخر.
استشارة أولية مجانية
أرسل صور الرنين المغناطيسي للعجز قبل إجراء أي خزعة
يقرأ أطباء مختصون في أورام العمود الفقري والعظام صور الرنين المغناطيسي للعجز كاملًا مع الحوض، ويحددون أعلى جذر عصبي وصل إليه الورم، ثم يوضحون لك أي مستوى من استئصال العجز يعنيه ذلك، وما إذا كان العلاج الإشعاعي يجب أن يسبق الجراحة، وما الوظائف التي قد تتنازل عنها. نرجو إرسال ملفات الصور نفسها وليس التقرير. هذه المراجعة مجانية ولا تترتب عليها أي التزامات.
الأورام التي تنشأ في العجز
يشكل الورم الحبلي أكثر من نصف أورام العجز الأولية كلها، وهو محور هذه الصفحة في معظمها. يسلك الورم الحبلي سلوكًا خبيثًا وبطيئًا في الوقت نفسه، إذ ينتشر بالضغط على ما حوله وليس بالانتقال عبر مجرى الدم، لذلك يبقى كثير من المرضى بصحة جيدة لسنوات بينما تكبر الكتلة بصمت خلفهم. العلاج الكيميائي لا يفيد هنا. وجرعات العلاج الإشعاعي التقليدي لا تفعل الكثير أيضًا، وهاتان الحقيقتان معًا تضعان عبء الشفاء كاملًا على عملية جراحية واحدة، وهو موقف لا يضع فيه أي ورم عظمي آخر الجراح بهذا الشكل الكامل.
يأتي الورم ذو الخلايا العملاقة في المرتبة الثانية وسلوكه مختلف تمامًا، فهو عدواني موضعيًا من دون أن يكون خبيثًا بالمعنى المعتاد، ويتوافر له اليوم دواء فعّال.
بقية القائمة مهمة لأنها تغيّر الخطة بالكامل. فالنقائل القادمة من سرطان الثدي والرئة والكلية والغدة الدرقية والبروستاتا تصل إلى العجز كثيرًا، وتُعالج للسيطرة على الألم والحفاظ على الوظيفة لا للشفاء. وتحدث ساركوما إيوينغ والساركوما العظمية في هذا الموضع أيضًا ويرافقهما العلاج الكيميائي. أما الساركوما الغضروفية فتشبه الورم الحبلي في أن الجراحة وحدها هي العلاج. وتظهر كذلك آفات حميدة، منها الكيسة العظمية الأمّية الدم والورم العظمي العظماني الصغير الذي يسبب ألمًا لا يتناسب أبدًا مع حجمه، وكلاهما يُعالج بطريقة أبسط بكثير مما سبق. والخزعة التي تفرّق بين هذه الأورام يخطط لها الجراح نفسه الذي سيجري الاستئصال، وتمر عبر مسار يمكن إزالته لاحقًا مع الورم في كتلة واحدة. وأي خطأ هنا يغلق الخيارات. فالإبرة التي تمر عبر مستوى نسيجي خاطئ، أو عبر المستقيم، تزرع خلايا الورم على طول مسارها كله، وكل خلية من هذه الخلايا يجب أن تُستأصل مع العينة وإلا بقيت لتنمو، وهكذا يتحول ورم قابل للشفاء بهدوء إلى ورم غير قابل للشفاء قبل أن يبدأ العلاج أصلًا.
أسباب تأخر التشخيص سنوات
كل عرض يسببه ورم العجز تقريبًا يشبه أعراض حالات أكثر شيوعًا. فألم الأرداف يُفسَّر بعرق النسا. وصعوبة التبرز تُفسَّر بالإمساك. والنزف من الشرج يُنسب إلى البواسير، والخدر في منطقة السرج يُعزى إلى عصب مضغوط، وكل تفسير من هذه التفسيرات منطقي في يوم تقديمه. وفي الأثناء ينمو الورم إلى الأمام داخل الحوض حيث لا شيء يوقفه ولا شيء يُشعر به. لذلك تكون هذه الأورام كبيرة حين يُجرى التصوير أخيرًا، والحجم ليس تفصيلًا شكليًا. ففي سلسلة من مستشفى جونز هوبكنز ضمت 101 مريض جرت متابعتهم على مدى عشرين عامًا، كان الورم الحبلي بحجم 100 سنتيمتر مكعب أو أكثر يحمل خطر نكس موضعي يقارب ستة أضعاف خطر الورم الأصغر.
هناك أربعة أعراض تستدعي إجراء رنين مغناطيسي بدلًا من دورة علاجية أخرى. ألم في الأرداف أو أسفل الظهر يوقظك ليلًا ولا يتغير مع وضعية الجسم. تغير في عادة التبرز لا يصلحه أي ملين. خدر في العجان أو الأرداف أو الوجه الخلفي للفخذين بالنمط الذي يغطيه السرج، وهو العرض الذي يجب أن يوقف الطبيب في منتصف المعاينة ويدفعه إلى طلب تصوير في الأسبوع نفسه. وأي كتلة يلمسها الطبيب في الفحص الشرجي، وهي الطريقة التي يُكتشف بها عدد كبير من أورام العجز في النهاية.
الصور الشعاعية البسيطة تفوت معظم هذه الأورام. فغازات الأمعاء تخفيها. غازات الأمعاء تحجب العجز في الصورة العادية، لذلك فإن الفحص الذي يجيب عن السؤال هو الرنين المغناطيسي للعجز والحوض كاملًا، وتكلفته زهيدة جدًا.
الاستئصال الكتلي وأهمية هذا المصطلح
توجد عمليتان لعلاج الورم الحبلي في العجز، وواحدة منهما فقط تعالجه فعلًا. الاستئصال الكتلي يزيل الورم داخل غلاف متصل من النسيج السليم. لا يدخل الجراح إلى داخل الكتلة ولا يرى سطحها، ويستأصل مسار الخزعة وأي ندبة سابقة ضمن العينة نفسها. أما الجراحة داخل الآفة فتدخل إلى الورم وتزيله بالكشط، ما يخفف الألم سريعًا ويترك خلايا متناثرة في الجرح.
هذا الفرق يظهر في الأرقام، ولا يظهر أبدًا في شعور المريض خلال الشهر الأول.
النتيجة التي تقوم عليها هذه الصفحة كلها
تابع باحثون في مستشفى ماساتشوستس العام 126 مريضًا مصابين بورم حبلي في العمود الفقري والعجز عولجوا بعلاج إشعاعي عالي الجرعة بالبروتونات، وأفادوا بسيطرة موضعية خلال خمس سنوات بلغت 72% بعد الاستئصال الكتلي مقابل 55% بعد الجراحة داخل الآفة. وبين 28 مريضًا كان لديهم ورم حبلي أولي وتلقوا العلاج الإشعاعي قبل الجراحة ثم خضعوا لاستئصال كتلي، لم يُسجَّل أي نكس موضعي. وقد ذكر الباحثون الأمر بوضوح، وهو أن الاستئصال داخل الآفة والاستئصال غير الكامل يحملان نسبة فشل موضعي أعلى وينبغي تجنبهما.
النكس هنا يعود موضعيًا ومتأخرًا، لذلك فإن عودة الورم بعد أربع سنوات أمر معتاد. وكل نكس يكون أصعب من سابقه. فالمستويات النسيجية اختفت، والتشريح تغيّر، ويجب بناء الحافة الجراحية من نسيج ندبي لا يمنح الجراح أيًا من المعالم التي كانت متاحة في العملية الأولى، لدى مريض أمضى عامًا في التعافي من تلك العملية ولديه احتياطي أقل لعملية ثانية. لذلك يقبل الجراحون عملية أكبر في المحاولة الأولى مقابل احتمال أقل للحاجة إلى عملية ثانية.
اسأل إن كانت الخطة استئصالًا كتليًا. سؤال مشروع. وجوابه كلمة واحدة.
مستوى الاستئصال في العجز
يصف الجراحون استئصال العجز بأعلى مستوى يُقطع عنده العظم، وهذا الرقم وحده يحمل معظم ما يريد المريض معرفته. ويقطع الجراحون العظم على مسافة تتراوح بين نصف فقرة وفقرة كاملة فوق أعلى حافة للورم، فالمرض هو الذي يحدد المستوى ولا أحد يختاره.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| المستوى | ما يُستأصل | ما يعنيه ذلك عادة بعد الجراحة |
|---|---|---|
| منخفض، أسفل S3 | العصعص والجزء السفلي من العجز، عبر مدخل خلفي فقط. | تُحفظ وظائف المثانة والأمعاء والوظيفة الجنسية عمومًا. والشكوى المعتادة هي خدر حول الندبة وانزعاج عند الجلوس. |
| متوسط، عبر S2 أو S3 | الثلثان السفليان من العجز مع التضحية بالجذور العصبية أسفل مستوى القطع في الجهتين. | يصبح التحكم بالإفراغ غير موثوق ويُدار ببرنامج للمثانة والأمعاء. المشي لا يتأثر وتبقى حلقة الحوض مستقرة. |
| مرتفع، عبر S1 | العجز كله تقريبًا، ويحتاج عادة إلى مدخل أمامي وخلفي مشترك. | يُفقد التحكم بالمثانة والأمعاء أو يضعف بشدة، ويحتاج الربط بين العمود الفقري والحوض إلى تثبيت معدني. |
| استئصال العجز الكامل | العجز كاملًا مع المفصلين العجزيين الحرقفيين، على مرحلتين أو في عملية واحدة طويلة مشتركة. | إعادة البناء بين العمود الفقري والحوض إلزامية، واستعادة المشي تستغرق أشهرًا، والتحكم بالإفراغ لا يُحفظ. |
لا شيء في هذا الجدول يُقرَّر بالتخمين يوم العملية. فالمستوى يُحدَّد من الرنين المغناطيسي قبل أسابيع، ما يعني أن الحديث عما ستتنازل عنه يمكن أن يجري على نحو صحيح، مع وقت كافٍ، وبحضور مختص بالتحكم في الإفراغ في الغرفة بدلًا من الحديث عنه بعد فوات الأوان.
التضحية بجهة واحدة والحفاظ على الأخرى، حيث يسمح الورم بذلك، تحفظ الكثير. فالجذور العصبية تعمل في أزواج، وفقدانها في جهة واحدة يُحتمل أفضل بكثير من فقدانها في الجهتين، لذلك فإن الورم البعيد عن الخط المتوسط يسمح أحيانًا بعملية لا يسمح بها الورم المركزي.
العلاج الإشعاعي قبل الجراحة وبعدها
يقاوم الورم الحبلي العلاج الإشعاعي التقليدي، وقد فُهم ذلك لسنوات على أن العلاج الإشعاعي بلا فائدة. والحقيقة أن الجرعة اللازمة لقتله تفوق ما تستطيع حزم الأشعة السينية العادية إيصاله إلى العجز من دون إتلاف الأمعاء والمثانة والجذور العصبية الموجودة في الحقل نفسه. وقد غيّرت حزم الجسيمات هذه المعادلة، لأن البروتون أو أيون الكربون يتوقف عند عمق يختاره الفيزيائي بدلًا من أن يستمر عبر جسم المريض، ما يتيح رفع الجرعة كثيرًا مع إزالة جرعة الخروج إلى حد بعيد. وقد أفاد تحليل تلوي لإحدى عشرة دراسة عن أيونات الكربون، كانت فيها 552 آفة معالجة موجودة في العجز، بسيطرة موضعية بلغت 96% عند سنة واحدة و83% عند ثلاث سنوات و76% عند خمس سنوات و54% عند عشر سنوات، مع بقيا إجمالية 85% عند خمس سنوات و69% عند عشر سنوات. وكانت السمية الحادة في معظمها من الدرجة الأولى والثانية، والسمية المتأخرة في معظمها من الدرجة الأولى إلى الثالثة.
ترتيب مراحل العلاج هو ما يجمع الخطة الجراحية بالخطة الإشعاعية، وهو الأمر الذي يُخطئ فيه الناس أكثر من أي شيء آخر هنا.
العلاج الإشعاعي المُعطى قبل الجراحة يعالج نسيجًا ما زال يحتفظ بتروية دموية طبيعية، ويعقّم سطح الورم بحيث يصبح أي انسكاب أثناء الجراحة أقل أهمية بكثير، ويدخل إلى حقل لم يتندب بعد بالمشرط، وهذه الأسباب مجتمعة تفسر لماذا تعمل الجرعة نفسها قبل العملية أكثر مما تعمل بعدها بأي حال. وقد وجدت سلسلة مستشفى ماساتشوستس العام سيطرة موضعية بنسبة 85% بين الأورام الحبلية الأولية التي تلقت علاجًا إشعاعيًا قبل الجراحة مقابل 56% بين التي لم تتلقه. ووجدت مجموعة جونز هوبكنز الاتجاه نفسه، إذ ارتبط العلاج الإشعاعي قبل الجراحة بانخفاض يقارب أحد عشر ضعفًا في خطر النكس الموضعي. وحجز موعد العملية أولًا ثم التفكير في العلاج الإشعاعي لاحقًا يضيّع هذه الميزة، ولا يمكن استعادتها بعد ذلك. ومراكز البروتونات وأيونات الكربون قليلة وغير متوافرة في كل بلد، وهذه مشكلة تخطيط عملية وليست مشكلة طبية. اسأل مبكرًا أين سيُعطى العلاج الإشعاعي، وبأي ترتيب، ومن يتواصل مع من بشأنه.
الورم ذو الخلايا العملاقة ودواء دينوسوماب
كان الورم ذو الخلايا العملاقة في العجز تشخيصًا بائسًا في الماضي. فهو نادرًا ما يتحول إلى ورم خبيث، لكنه يهدم العظم موضعيًا، ويقع تمامًا في المكان الذي يكلف فيه الاستئصال الواسع أكبر خسارة وظيفية، ويعود بعد الكشط بما يكفي ليكون مشكلة حقيقية. ثم ظهر دواء يحجب المسار الإشاري الذي يعتمد عليه الورم. يُعطى دينوسوماب حقنة شهرية تحت الجلد. وفي المجموعة الفرعية الخاصة بالعمود الفقري والعجز ضمن دراسة دولية من المرحلة الثانية، جرى تقييم 132 مريضًا، معظمهم مصابون بمرض لا يمكن استئصاله جراحيًا إطلاقًا. وكان الاحتمال المقدَّر للتقدم أو النكس في هذه المجموعة غير القابلة للجراحة 3% عند سنة واحدة و7.4% عند ثلاث وخمس سنوات. وبين المرضى الذين كان متوقعًا أن تسبب لهم الجراحة المخططة ضررًا شديدًا، خضع أقل من النصف لعملية جراحية فعلًا. وسجّل الباحثون فائدة سريرية لدى 83% في الدراسة كلها.
لذلك فإن التسلسل الحديث لعلاج الورم ذي الخلايا العملاقة في العجز يبدأ غالبًا بالدواء لا بالمشرط، إذ يصغّر الآفة ويكلّسها حتى تصبح عملية أصغر ممكنة أو لا تعود هناك حاجة إلى أي عملية. ولا يغني دينوسوماب ولا الإصمام عن الخزعة، لأن كل ما يأتي بعدها يعتمد على معرفة طبيعة الورم الحقيقية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| الأسلوب | ما يفعله | موضعه في الخطة |
|---|---|---|
| دينوسوماب | حقنة شهرية تحجب المسار الإشاري الذي يعتمد عليه الورم فتصغّره وتكلّسه. | أولًا في معظم حالات العجز. يجعل عملية أصغر ممكنة أو يلغي الحاجة إلى الجراحة. |
| الإصمام الشرياني | يسد طبيب الأشعة الأوعية المغذية عبر قثطار على عدة جلسات. | بديل حين لا يناسب الدواء، وتحضير قبل الجراحة حين يكون النزف هو مصدر القلق. |
| الكشط | تُكشط الآفة من الداخل ويُعالج التجويف مع الحفاظ على العجز والجذور العصبية. | حين يجب الحفاظ على الوظيفة ويكون قبول بعض خطر النكس مقبولًا مقابل ذلك. |
| الاستئصال الكتلي | الاستئصال الواسع نفسه المستخدم للورم الحبلي، بإخراج الجزء المصاب من العجز في كتلة واحدة مع هامش من العظم السليم حوله. | يُحتفظ به للمرض العدواني أو الناكس، لأن الثمن الوظيفي في هذا الموضع مرتفع. |
إغلاق الجرح
لا يفكر المرضى في الجرح أبدًا بينما لا يفكر الجراحون في شيء آخر تقريبًا. فاستئصال العجز يترك تجويفًا كبيرًا في مكان العظم، يغطيه جلد عليه أن يبقى حيًا فوق فراغ ميت، في منطقة تلامس السرير وتقع قرب العجان، وغالبًا في نسيج سبق أن تعرض للإشعاع. ومشكلات الجرح بعد هذه العملية شائعة في كل سلسلة منشورة تذكرها بصدق.
ينضم فريق الجراحة التجميلية إلى العملية منذ البداية ويشارك في الإغلاق، بدلًا من الاتصال به بعد أسبوعين حين ينفتح الجرح.
العضلة هي التي تملأ الفراغ. فإما أن تنزل شريحة العضلة المستقيمة البطنية العمودية من البطن محتفظة بتروية دموية خاصة بها، أو يُدار نسيج أليوي من الجانب، وفي الحالتين ينتهي الفراغ الميت ممتلئًا بنسيج له دورة دموية خاصة.
مفجرات، ومرتبة مخففة للضغط، ومدة تبتعد فيها عن الاستلقاء على الظهر. لا شيء من ذلك اختياري، وخطة التمريض في الأسبوعين الأولين تُكتب حول الشريحة.
سجّلت سلسلة مستقبلية ضمت 53 عملية استئصال عجزي حوضي مع إعادة بناء فورية بشريحة نضحًا من الجرح لدى 50% و31.5% في مجموعتيها، وانفتاحًا للجرح لدى 41.1% و31.5%، وتجمعًا مصليًا لدى نحو 29% و26%. هذه الأرقام مرتفعة وهي في الوقت نفسه الحقيقة عن هذه العملية. وأجابت الدراسة نفسها عن سؤال مفيد في الأثناء، وهو ما إذا كان إعطاء العلاج الإشعاعي داخل غرفة العمليات يضر ببقاء الشريحة. والجواب أنه لم يضر بها.
الوظائف التي لا تعود
وظيفة الأعصاب لا تتعافى بعد استئصال العجز، وأي صفحة كُتبت للطمأنة فقط ستتوقف عن قول الحقيقة عند هذه النقطة بالذات. فقد تابعت مجموعة جونز هوبكنز 101 مريض ورصدت الوظيفة على مدى ست سنوات وسطيًا، ووجدت أن الألم تراجع بشكل ملحوظ بعد الجراحة بينما بقي فقدان الإحساس والضعف واضطراب المثانة والأمعاء كما هو تمامًا. الجذور العصبية المقطوعة لا تنمو من جديد أبدًا. والعجز الوظيفي الذي يستيقظ به المريض في الصباح الأول هو نفسه الذي سيصفه لطبيب بعد عشرين عامًا، لذلك فإن الحوار قبل العملية أثقل وزنًا بكثير من أي حوار بعدها. وأي وظيفة يجري التنازل عنها يوم العملية يكون التنازل عنها دائمًا، ولا يغيّر ذلك أي قدر من العلاج الطبيعي.
قول ذلك بوضوح ليس تثبيطًا. فمعرفة ما ستتنازل عنه مسبقًا هي ما يجعل القرار قرارًا حقيقيًا، لأن المريض الذي يفهم ذلك يتأقلم أفضل بكثير ممن يمضي العام الأول في انتظار تعافٍ لم يكن ليأتي.
وما يمكن بناؤه حول هذا العجز الوظيفي كثير. فالقسطرة الذاتية المتقطعة، إذا جرى تعليمها بشكل صحيح، تحمي الكليتين وتتيح للناس العمل والسفر. وبرنامج منظم للأمعاء يقوم على الحمية والتوقيت والتحاميل أو الغسل يحوّل الأيام غير المتوقعة إلى أيام يمكن التخطيط لها، وهذا هو الفرق بين تنظيم رحلة والبقاء في المنزل. والوحدات الجيدة تناقش الوظيفة الجنسية بصراحة، وتتوافر خيارات دوائية وميكانيكية للرجال والنساء. وسقوط القدم الناتج عن إصابة L5 أو S1 يُدار بجبيرة للكاحل، ويبقى المشي ممكنًا حتى بعد الاستئصالات العالية.
قابل مختصًا في التحكم بالإفراغ قبل العملية وليس بعدها أبدًا.
تثبيت العمود الفقري بالحوض
ينقل جذعك العلوي كله وزنه عبر العجز إلى عظمي الورك، لذلك فإن استئصال قدر كافٍ منه يكسر هذه السلسلة. أسفل S1 تبقى الحلقة متماسكة ولا حاجة إلى تثبيت معدني. أما إذا مر الاستئصال عبر S1 أو فوقه فإن المفصلين العجزيين الحرقفيين يُزالان معه، وعندها يصبح العمود الفقري غير مستند إلى شيء ويجب تثبيته بالحوض. ويتحقق ذلك بإعادة البناء بين العمود الفقري والحوض عبر قضبان تمتد من الفقرات القطنية إلى براغٍ تُزرع في العظمين الحرقفيين، أحيانًا مع قضبان إضافية أو طعم عظمي يجسر الفجوة التي كان يشغلها العجز. وهذه القضبان والبراغي بهذا الحجم تُزرع في مريض خرج للتو من عملية طويلة وسيتلقى علاجًا إشعاعيًا، لذلك فإن مشكلات العتاد المعدني واردة هنا. وقد تحدث جراحة مراجعة لتعديل جزء من العتاد أو استبداله.
يبدأ الجلوس خلال أيام. ببطء. ويعود الوقوف والمشي خلال أسابيع إلى أشهر بحسب مقدار الحمل الذي يحمله التثبيت، وتُكتب خطة العلاج الطبيعي حول هذا التركيب وحول العظم المثبت فيه، لا حول أي جدول زمني موحد معلق على جدار القسم.
المخاطر التي ينبغي معرفتها
يستغرق استئصال العجز ساعات في منطقة صعبة، وقائمة المخاطر طويلة بما يتناسب مع ذلك. وكل بند هنا متوقع ومخطط له وليس مجرد أمر مقبول، ومعرفة العلامات المبكرة هي ما يتيح علاج كل منها في الوقت المناسب.
عدد الحالات المنجزة مهم هنا. فالورم الحبلي في العجز نادر إلى درجة أن معظم جراحي العمود الفقري ينهون مسيرتهم من دون إجراء عملية واحدة له.
التعافي والحياة اليومية
الإقامة في المستشفى بعد استئصال العجز أطول منها بعد معظم عمليات السرطان، وتتراوح عادة بين أسبوعين وأربعة أسابيع وتطول أكثر بعد الاستئصال الكامل أو المدخل المشترك، ويحدد طولها الجرح وإعادة تدريب المثانة والأمعاء لا الألم. يبدأ العلاج الطبيعي خلال أيام، ويكون الجلوس محدودًا أو مدعومًا بوسادة لحماية الشريحة، وتبقى القسطرة البولية حتى يستقر برنامج المثانة.
ثم يأتي الجزء الذي لا يضعه أحد في الجدول. تعلّم الروتين الجديد. فالقسطرة وتوقيت الإفراغ والعناية بالجلد فوق المناطق المخدَّرة يجب أن تصبح كلها تلقائية، وهي تحتاج إلى أسابيع من التدريب مع ممرضة مختصة قبل أن تتوقف عن السيطرة على يومك. والمرضى الذين يغادرون المستشفى وقد أتقنوا هذا التدريب يكون وضعهم أفضل بكثير ممن يُصرفون ومعهم منشور ورقي. الألم يتحسن بوضوح. هذا هو المكسب المؤكد. ويمشي معظم الناس باستقلالية خلال أسابيع بعد الاستئصال المنخفض أو المتوسط، وخلال بضعة أشهر بعد الاستئصال العالي أو الكامل، ويزداد تحمل الجلوس تدريجيًا مع وسادة مخففة للضغط. والخدر في الأرداف والوجه الخلفي للفخذين دائم ويحتاج إلى فحص يومي للجلد، لأن المنطقة التي لا تحس بالضغط ستصاب بقرحة من دون إنذار، وأول ما يلاحظه المريض غالبًا بقعة على الملابس لا أي إحساس. وتعود القيادة حين تستطيع الجلوس براحة والاستجابة بشكل طبيعي، وعادة ما يكون ذلك بين ستة وإثني عشر أسبوعًا.
السباحة وركوب الدراجة المستقيمة والتمارين على أجهزة النادي كلها مشجَّعة بعد التئام الجرح. أما رفع الأثقال ورياضات الاحتكاك فممنوعة بشكل دائم بعد التثبيت بين العمود الفقري والحوض، لأن التركيب يحمل الحمل الذي كان يحمله العجز ولم يُصمم لتحمل صدمات متكررة.
مدة الإقامة والعودة إلى بلدك
علاج أورام العجز لا يناسب رحلة جراحية مدتها أسبوعان، وأي خطة تُبنى على هذا الأساس ستنهار في منتصف الطريق.
التقييم والخزعة يستغرقان نحو أسبوع في البلد، ويشملان الرنين المغناطيسي للعجز والحوض، والتصوير المقطعي لتحديد المرحلة، والخزعة المخططة، واجتماع الفريق متعدد التخصصات الذي يُحدد فيه المستوى والترتيب. وحين يأتي العلاج الإشعاعي أولًا، فإن تلك الدورة والتعافي منها يشغلان الأسابيع التالية ويمكن أحيانًا إعطاؤها في مكان أقرب إلى بلدك إذا توافر مركز مناسب للجسيمات هناك. أما المرحلة الجراحية نفسها فتحتاج إلى ثمانية إلى عشرة أسابيع في البلد، وتشمل العملية، وأسبوعين إلى أربعة أسابيع في القسم، والانتقال إلى إعادة التأهيل، ومراجعات الجرح، والتدريب على التحكم بالإفراغ الذي يجب أن ينتهي قبل أي سفر. ويُسمح بالطيران بعد نحو ستة إلى ثمانية أسابيع من الاستئصال، أي أبعد مما هو الحال في جراحات الأطراف، والسبب هو الجرح وخطر التخثر. ويتطلب السماح بالسفر شريحة ملتئمة ومستقرة، وغياب الحمى، وخطة متفقًا عليها للوقاية من الجلطات، وروتينًا للمثانة تستطيع إدارته داخل مرحاض الطائرة، وهذه مسألة تخطيط حقيقية وليست تفصيلًا، وينبغي أن تراجعها معك ممرضة التحكم بالإفراغ قبل حجز المقعد. احجز مقعدًا على الممر قرب المرحاض، واطلب مساعدة في المطار، واحمل القثاطر والضمادات في حقيبة اليد مع رسالة من الطبيب، وخذ معك وسادة مخففة للضغط للرحلة.
سافر برفقة شخص يبقى معك طوال مدة الإقامة. واذكر اسمه في خطاب الدعوة عند حجز الموعد.
العوامل المؤثرة في التكلفة
أي رقم منشور لجراحة أورام العجز يصف عملية شخص آخر. فمستوى الاستئصال وحده يفصل بين إجراء خلفي قصير واستئصال عجزي كامل على مرحلتين مع إعادة بناء بين العمود الفقري والحوض، وهاتان ليستا صيغتين لعلاج واحد.
سبعة عوامل تحرك المجموع. يبدأ الأمر بمستوى استئصال العجز، وهو يفوق كل ما عداه. ثم كون المدخل خلفيًا فقط أو مشتركًا من الأمام والخلف، وهو ما يغيّر وقت العمليات والفرق والعناية الحرجة. ثم الحاجة إلى تثبيت بين العمود الفقري والحوض، وهو ما يضيف تكلفة الزرعات وعملية أطول. ثم انضمام العلاج الإشعاعي إلى الخطة وشكله، لأن العلاج بالبروتونات وأيونات الكربون له تسعير مختلف تمامًا عن العلاج التقليدي بالفوتونات وقد يُعطى في مركز منفصل. ثم الحاجة إلى إعادة بناء بشريحة، وهو ما يضيف فريق جراحة تجميلية. ثم عدد التخصصات الجراحية المشاركة في العملية، بما فيها زملاء جراحة القولون والمستقيم والمسالك والأوعية حين يصل الورم إلى المستقيم أو الأوعية الحرقفية. وأخيرًا مدة إعادة التأهيل الداخلي والتدريب على التحكم بالإفراغ، وهي تُقاس بالأسابيع في هذه العملية.
وملفك الطبي يحرك التكلفة أكثر، من خلال العمر ووظيفة الكلية والقلب وأي جراحة أو علاج إشعاعي سابق في الحقل نفسه وأدوية تمييع الدم وكل ما يزيد الحاجة إلى نقل الدم.
الباقات المنشورة في هذا السوق تشمل عادة التنقلات والفحوص قبل الدخول وأتعاب الجراحة والتخدير والزرعات وعددًا محددًا من ليالي القسم والعلاج الطبيعي الداخلي والترجمة وعددًا من ليالي الفندق والمواعيد قبل المغادرة. وتبقى خارجها عادة تذاكر الطيران والتأمين والليالي الزائدة عن العدد المحدد والعناية الحرجة غير المخططة وعلاج أي مضاعفة. وفي جراحة العجز فإن البنود الأكثر تأثيرًا هي مخصص العناية الحرجة وأسابيع إعادة التأهيل وما إذا كان العلاج الإشعاعي داخل عرض السعر أو خارجه، لذلك اقرأ هذه البنود الثلاثة قبل أي شيء آخر. وستة أسئلة تجعل عروض الأسعار قابلة للمقارنة. عند أي مستوى يفترض هذا الرقم أن العجز سيُقطع. هل المدخل خلفي فقط أم مشترك. هل التثبيت بين العمود الفقري والحوض مشمول. هل العلاج الإشعاعي داخل الرقم، وإن كان كذلك فبأي تقنية وأين سيُعطى. كم أسبوعًا من إعادة التأهيل والتدريب على التحكم بالإفراغ يغطيه. ومن يتحمل تكلفة العودة إلى غرفة العمليات بعد أشهر إذا انفتح الجرح.
لا يعني أي رقم شيئًا قبل أن يقرأ جراح وطبيب أورام إشعاعي الصور الفعلية جنبًا إلى جنب ويتفقا على المستوى والترتيب. وهذه القراءة مجانية. وبيانات التواصل في أعلى هذه الصفحة هي نقطة البداية.
المتابعة بعد العودة إلى بلدك
النكس المتأخر هو القاعدة في الورم الحبلي، لذلك فإن جدول المتابعة أطول مما يتوقع المرضى وأفق العمل فيه عشر سنوات. والرنين المغناطيسي للعجز والحوض هو الفحص المهم، لأن الصورة الشعاعية البسيطة تُظهر العتاد المعدني ولا تقول شيئًا عن النسيج الرخو أمامه حيث يقع النكس فعلًا، ويرافق ذلك تصوير للصدر لأن الورم الحبلي ينتقل في النهاية إلى الرئتين عند أقلية من المرضى. والفحص السريري والتصوير كل أربعة إلى ستة أشهر في أول سنتين، ثم كل ستة إلى اثني عشر شهرًا، نمط معقول ليتبعه الفريق في بلدك.
وهذا يحتاج إلى طبيب محلي مستعد لطلب الفحوص وإلى قناة تواصل فعالة مع الفريق الجراحي الذي سيقرأها.
خذ كل شيء معك إلى بلدك، وبلغة يقرأها أطباؤك.
- تقرير العملية الذي يوضح إلى أي ارتفاع قُطع العظم وأي الجذور العصبية قُطعت بالضبط.
- تقرير الأنسجة (التشريح المرضي) مع حالة الحواف الجراحية.
- بطاقة الزرعة مع أرقام الكتالوج والأرقام التسلسلية، حيث استُخدم عتاد معدني.
- سجل العلاج الإشعاعي مع الجرعات والحقول المعالجة.
- صور الخروج وخطة التحكم بالإفراغ المكتوبة.
أول بندين هما ما سيسأل عنه كل طبيب لاحقًا، ولا يمكن استنتاج أي منهما من ندبة.
أربعة أمور تستدعي مراجعة طبيب في اليوم نفسه. حمى مع جرح حار أو متورم أو ناضح. سائل صافٍ يتسرب من الجرح. ضعف جديد أو خدر جديد أو تغير مفاجئ في التحكم بالمثانة أو الأمعاء. ضيق في التنفس أو ألم في الصدر.
بين فحص وآخر يبقى الفريق متاحًا عبر الرسائل ومكالمات الفيديو. أرسل ملفات الصور نفسها.
أسئلة شائعة حول جراحة أورام العجز
هل سأفقد التحكم بالمثانة والأمعاء؟
ما معنى الاستئصال الكتلي ولماذا يصر الجميع عليه؟
هل يأتي العلاج الإشعاعي قبل العملية أم بعدها؟
هل يمكن علاج الورم ذي الخلايا العملاقة في العجز من دون جراحة كبيرة؟
كم يجب أن أبقى في تركيا، ومتى أستطيع العودة إلى بلدي؟
هل يتحسن الخدر والضعف بالعلاج الطبيعي؟
References
- Rotondo RL, Folkert W, Liebsch NJ, et al. High-dose proton-based radiation therapy in the management of spine chordomas, outcomes and clinicopathological prognostic factors. Journal of Neurosurgery. Spine. 2015;23(6):788-797.
- Xia Y, Papali P, Al-Mistarehi AH, et al. Outcomes after definitive surgery for spinal and sacral chordoma in 101 patients over 20 years. Neurosurgery. 2024;96(3):494-504.
- Dong M, Liu R, Zhang Q, et al. Efficacy and safety of carbon ion radiotherapy for chordomas, a systematic review and meta-analysis. Radiation Oncology. 2023;18(1):152.
- Bukata SV, Blay JY, Rutkowski P, et al. Denosumab treatment for giant cell tumor of the spine including the sacrum. Spine. 2021;46(5):277-284.
- Lasso JM, Pinilla C, Vasquez W, Asencio JM. The effect of intraoperative radiotherapy on healing and complications after sacrectomy and immediate reconstruction. Annals of Plastic Surgery. 2021;86(6):688-694.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الدكتور Mohammed N.I. SKAIK، جراحة القلب والأوعية الدموية.
روجع طبيًا بواسطة
الدكتور Mohammed N.I. SKAIK
جراحة القلب والأوعية الدموية
علاجات ذات صلة
عرض الكل
استئصال أورام الأنسجة الرخوة
الجزء الصعب ليس العملية نفسها، بل قرار ما إذا كان يجب تصوير الكتلة أولًا، لأن هذا الترتيب لا يمكن تصحيحه لاحقًا.
استئصال أورام العمود الفقري
عندما يضغط الورم على النخاع الشوكي، حافظت الجراحة متبوعة بالعلاج الإشعاعي على قدرة 84% من المرضى على المشي في تجربة عشوائية، مقابل 57% مع العلاج الإشعاعي وحده. يشرح هذا الدليل أي أورام العمود الفقري تحتاج إلى جراحة، وكيف تُستأصل الأورام الحميدة، وكيف تُعالج النقائل بالتثبيت والجراحة الإشعاعية، ومدة الإقامة.
استئصال الديسك القطني بالمنظار - جراحة الديسك
21 حالة لتجاوز معظم منحنى التعلّم، ونحو 60 حالة للوصول إلى الإتقان، واحتمال مضاعفات بمقدار حالة من كل أربع حالات في أول عملية يجريها الجراح. التقنية ممتازة، لكن اختيار الجراح أهم.
استئصال النواة اللبية بالمجهر - جراحة الديسك طفيفة التوغل
استخدام أنبوب بدل المبعدة يغيّر شكل الندبة فقط، أما العملية نفسها فتبقى كما هي، وما تقدمه الجراحة طفيفة التوغل أقل مما توحي به الكتيبات الترويجية.
استئصال ورم العظم
يصل معظم الناس متوقعين فقدان الطرف. لكن الطرف يُنقذ اليوم في الغالبية الكبيرة من أورام العظام، ويُعاد بناء العظم بغرسة أو طُعم، دون أن يكون البقاء أسوأ بسبب ذلك. وما يحسم الأمر هو الحافة الجراحية، التي يُخطط لها برنين مغناطيسي للعظم كله قبل أي قطع.