جراحة الساركوما الغضروفية واستئصال ورم العظم

استشارة أولية مجانية

أرسل الرنين المغناطيسي وشرائح الخزعة والتصوير المقطعي، واحصل على الدرجة وخطة الحافة وخطة إعادة البناء

يراجع طبيب جراحة أورام العظام الرنين المغناطيسي للعظم كاملًا وتقرير الخزعة والتصوير المقطعي للصدر، ثم يخبرك بالدرجة الأرجح للورم، وما إذا كان المفصل سيبقى، وكمية العظم التي ستُستأصل، وما الذي سيحل محلها. وتُعاد قراءة شرائح الأنسجة هنا قبل أي تخطيط، لأن الدرجة في التقرير الأول تتغير أكثر مما يتوقعه المرضى. والمراجعة مجانية ولا تُلزمك بشيء، ويرد عليك المنسق بلغتك.

ما الذي تحدده الدرجة

كل قرار مهم في جراحة الساركوما الغضروفية ينبع من رقم واحد يحدده اختصاصي علم الأمراض تحت المجهر. فأورام الدرجة الأولى، التي تُسمى اليوم الأورام الغضروفية غير النمطية حين تكون في الذراع أو الساق، مزعجة موضعيًا ونادرًا جدًا ما تكون قاتلة. وأورام الدرجة الثانية تنتشر لدى أقلية من المرضى. أما أورام الدرجة الثالثة فتتصرف كأي ساركوما عالية الدرجة وترسل نقائل إلى الرئتين. وتتغير العملية كليًا بين الأولى والأخيرة، ولهذا لا يستطيع جراح لم يرَ الشرائح أن يخبرك بطبيعة عمليتك. وتسع من كل عشر حالات ساركوما غضروفية تقليدية، أي أورام عادية مكونة للغضروف تُصنف من الدرجة 1 إلى 3. أما البقية فتنتمي إلى أنواع فرعية أندر لها قواعدها الخاصة. فالساركوما الغضروفية منزوعة التمايز تحمل ساركوما عالية الدرجة تنمو من ورم غضروفي منخفض الدرجة، وهي الأخطر في المجموعة. والساركوما الغضروفية الوسيطية تظهر لدى البالغين الشباب وتستجيب للعلاج الكيميائي، وهو ما لا تفعله الأورام التقليدية. والساركوما الغضروفية رائقة الخلايا تقع في أعلى عظم الفخذ أو العضد، وتنمو ببطء شديد، وتُشفى باستئصالها كما ينبغي.

العمر يميز هذا المرض عن أنواع الساركوما التي تصيب المراهقين. فهذا السرطان يخص البالغين ومنتصف العمر، وتبلغ ذروته بين الأربعين والسبعين، وهذا يغيّر الحديث عن إعادة البناء، لأن ابن الستين الذي يحتاج إلى استبدال الورك بطرف اصطناعي ورمي يطرح سؤالًا مختلفًا عن ابن الخامسة عشرة الذي يجب أن تدوم غرسته ستين عامًا أخرى.

الدرجات بنظرة سريعة

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الكتلة الغضروفية التي غالبًا ليست سرطانًا

كثير ممن يقرؤون هذه الصفحة أُخبروا بوجود آفة غضروفية بعد صورة أُجريت لسبب مختلف تمامًا. صورة أشعة للركبة بعد إصابة في كرة القدم. أو رنين مغناطيسي للكتف بسبب الكفة المدورة. فيذكر اختصاصي الأشعة آفة غضروفية في أعلى العضد أو أسفل الفخذ، وتظهر كلمة الساركوما الغضروفية بين الاحتمالات، ويتبع ذلك أسبوع مخيف.

معظم هذه الآفات أورام غضروفية داخلية حميدة. وهي هادئة السلوك. تبقى ساكنة في النخاع لعقود، ولا تحتاج إلى عملية، وإجراء عملية لها لا يفيد المريض شيئًا بينما يكلفه ندبة وإقامة في المستشفى وخطر عدوى. أما الحالات الصعبة فتقع على الحد الفاصل بين الورم الغضروفي الداخلي وورم الدرجة الأولى، وهذا الحد صعب فعلًا، لأن الاثنين يبدوان متشابهين تحت المجهر، ويختلف اختصاصيو علم الأمراض حول الحالات الفردية أكثر مما يرغب أحد.

فما الذي ينقل الآفة من المراقبة إلى الجراحة؟ ألم في الموضع موجود أثناء الراحة وفي الليل، ولا يفسره المفصل المجاور. ونمو بين صورتين تفصل بينهما أشهر. وتآكل القشرة الداخلية بعمق يتجاوز ثلثي سمكها، أو انتفاخ العظم مع كتلة في الأنسجة الرخوة تبرز منه. وامتصاص في مسح العظام أشد وضوحًا من الهيكل العظمي المحيط. وحين تظهر عدة علامات من هذه معًا، تُعامل الآفة كورم.

أرسل الصورتين إن كانتا لديك لا الأحدث وحدها، لأن المقارنة بين صورة من عامين وصورة من الشهر الماضي تجيب عن السؤال أسرع من أي فحص منفرد.

لماذا لا تشفي الأدوية والإشعاع هذا الورم

تقاوم الساركوما الغضروفية التقليدية العلاج الكيميائي والإشعاعي، وكل مصدر جاد عن هذا المرض يقول ذلك بوضوح. فالورم يتكون في معظمه من مادة غضروفية بينية تتناثر فيها خلايا قليلة منقسمة، وإمداده الدموي ضعيف، لذا فإن الأدوية التي تقتل الخلايا سريعة الانقسام في ورم جيد التروية تصل بكميات قليلة ولا تجد إلا القليل لتقتله. والإشعاع يصطدم بالجدار نفسه. لا أحد يحب كتابة هذه الجملة، لذا إليك ما تعنيه لك فعلًا، بدءًا من المقارنة التي يجريها كل مريض، ففي الساركوما العظمية يكون الجراح جزءًا من علاج يتضمن أيضًا أشهرًا من الأدوية، وهناك تحمل الأدوية جزءًا كبيرًا من الشفاء. أما هنا فيحمل الجراح الشفاء كله. وهذا يضع ثقلًا استثنائيًا على يوم واحد في غرفة العمليات، ويفسر كل ما في هذه الصفحة، من سبب إعادة قراءة شرائح الأنسجة قبل التخطيط، إلى سبب قياس الحافة بالمليمترات، إلى سبب أن اختيار الوحدة العلاجية أهم في هذا المرض منه في أي سرطان آخر تقريبًا.

ما يعنيه ذلك عمليًا

هناك نتيجة عملية يتقبلها المرضى بارتياح. فغياب أشهر العلاج الكيميائي يعني غياب أشهر من تساقط الشعر وتقرحات الفم وانخفاض تعداد الدم والدخول المتكرر إلى المستشفى. ففي الساركوما الغضروفية التقليدية المستأصلة بحواف خالية من الورم، العلاج عملية ثم جدول متابعة، وهذا كل شيء.

الدرجة الأولى في الذراع أو الساق مع الحفاظ على المفصل

وهنا أفضل خبر في هذا المرض. فالساركوما الغضروفية من الدرجة الأولى في عظم طويل لا تحتاج إلى استئصال جزء من العظم. بل يعالجها الجراحون من الداخل.

يفتح الجراح نافذة في القشرة فوق الورم، ويكشط التجويف كاملًا بالمكاشط، ثم يوسعه بمثقاب عالي السرعة لتمتد الجدران إلى عظم سليم أبعد بكثير من حافة الورم. ويُوضع علاج مساعد موضعي في التجويف لقتل أي خلايا أغفلتها الأدوات. ثم يملأ الإسمنت العظمي الفراغ، فيتصلب فورًا، ويدعم العظم في الحال، ويظهر بوضوح في صور الأشعة اللاحقة، فيبرز أي نكس أمامه. ولا يُفتح المفصل المجاور للورم أبدًا. ولا يُستبدل أي شيء.

يمشي معظم المرضى على الطرف خلال أيام، ويحتفظون بالركبة أو الكتف التي وُلدوا بها مدى الحياة.

والنتائج المتعلقة بالورم تدعم ذلك. فقد تابعت سلسلة هولندية نُشرت في مجلة Journal of Surgical Oncology عام 2021 خمسة وخمسين ورمًا غضروفيًا داخليًا، و119 ورمًا غضروفيًا غير نمطي، و5 أورام من الدرجة الثانية في العظام الطويلة عولجت بالكشط مع التجميد كعلاج مساعد، بمتوسط متابعة 53 شهرًا، وأفادت بسبع حالات نكس في المجموعة كلها، ثلاث منها في مجموعة الأورام الغضروفية غير النمطية.

يسأل المرضى عما يملأ الفراغ. عادة ما يكون الإسمنت العظمي، لثلاثة أسباب لا علاقة لها بالتكلفة. فهو يتصلب خلال دقائق، فيتحمل العظم الوزن في الأسبوع نفسه بدلًا من انتظار التحام الطُعم لأشهر. والحرارة التي يطلقها أثناء تصلبه تقتل طبقة إضافية من الخلايا في جدار التجويف. وفي كل صورة أشعة بعد ذلك يظهر أبيض واضحًا أمام العظم، فيكشف النكس الذي ينمو عند حافة التجويف قبل سنوات مما يكشفه في عيب مملوء بالطُعم. ويُفضَّل الطُعم العظمي حين يقع التجويف مباشرة تحت سطح مفصلي ويكون الإسمنت ملاصقًا للغضروف.

المتابعة لهؤلاء المرضى خفيفة. صورة أشعة للموضع ومراجعة في العيادة، أولًا بعد ثلاثة أشهر ثم على فترات متباعدة، دون تصوير مقطعي للصدر ما لم تُرفع الدرجة في تقرير العينة، لأن ورم الدرجة الأولى الحقيقي في الطرف لا ينتشر إلى الرئتين، وتصوير صدر من لديه هذا الورم لا يحقق شيئًا سوى القلق. ويجب أن يتحقق شرطان قبل عرض هذا الطريق. أن يكون الورم من الدرجة الأولى فعلًا، مؤكدًا على شرائح قرأها اختصاصي في علم أمراض أورام العظام. وأن يكون في عظم من عظام الأطراف، لأن الدرجة نفسها في الحوض والعمود الفقري والعجز تتصرف بخطورة أكبر بكثير، إذ لا يمكن التعامل مع النكس هناك بالسهولة نفسها.

الدرجتان الثانية والثالثة، وما يستأصله الاستئصال الواسع

حين ترتفع الدرجة فوق الأولى، يُستأصل الورم داخل غلاف متصل من الأنسجة الطبيعية لا يُخترق أبدًا أثناء العملية. وهذا الغلاف هو جوهر الأمر. فالجراح لا يرى الورم في أي مرحلة من الاستئصال الواسع المنفذ كما ينبغي، لأن رؤيته تعني القطع فيه، والقطع في ساركوما غضروفية ينثر خلايا تنغرس وتنمو حيثما تقع. ويبدأ التخطيط من رنين مغناطيسي للعظم كاملًا من مفصل إلى آخر، يُظهر إلى أي مدى امتد الورم داخل النخاع. ومن ذلك يحدد الجراح مستوى قطع العظم، ويقرر أي العضلات تُستأصل ملتصقة بالعينة لأنها ملاصقة للورم، ويحدد الأعصاب والأوعية التي يجب تحريرها والحفاظ عليها. ويُضم مسار الخزعة إلى العينة ويُستأصل معها، لأن خلايا الورم سُحبت على طوله حين خرجت الإبرة، وكل قرار من هذا النوع يُتخذ قبل الشق الأول، فتنفذ العملية خطة موجودة على الورق مسبقًا.

النكس الموضعي ليس انتكاسة عابرة في هذا المرض. بل هو الحدث الذي يغيّر النتيجة.

وأدلة عام 2023 توضح ذلك. فقد وجدت دراسة في مجلة Iowa Orthopaedic Journal جمعت بين مجموعة من مؤسسة واحدة و516 حالة من قاعدة بيانات SEER أن المرضى الذين أصيبوا بنكس موضعي كانوا أكثر عرضة للوفاة خلال عام بمقدار 17.5 ضعفًا بعد احتساب العمر، ووجدت الدراسة نفسها بقاءً أفضل لخمس سنوات بعد إنقاذ الطرف منه بعد البتر، بنسبة خطر قدرها 1.49.

هذه النتيجة الأخيرة تفاجئ الناس، لذا إليك التفسير. فالبتر لا يفشل لأنه عملية سيئة. بل يختاره الجراحون للأورام الأكبر والأكثر تقدمًا، وحجم هذه الأورام هو ما يصنع الفرق في البقاء. أما ما تثبته النتيجة فهو أن إنقاذ الطرف لا يكلف شيئًا من البقاء حين تكون الحافة الخالية ممكنة، وهذا هو السؤال الذي يطرحه فعلًا كل مريض يواجه هذه العملية.

الحافة الكافية

تقول الإرشادات حافة واسعة دون أن تحدد مدى اتساعها، وهذا لا يفيد حين يكون الورم على بعد مليمترات من الأوعية الحرقفية ويضطر الجراح إلى تقرير ما هو مقبول في غرفة العمليات. وقد وضعت دراسة متعددة المراكز نُشرت عام 2019 في مجلة Clinical Orthopaedics and Related Research رقمًا لذلك. فقد تابعت خمسين مريضًا بالساركوما الغضروفية الطرفية في الحوض لمدة متوسطها سبع سنوات، وبلغ البقاء دون نكس موضعي بعد عشر سنوات 100% حين كانت الحافة 1 ملم على الأقل، مقابل 52% حين كانت أقل من 1 ملم. مليمتر واحد. وما يجب أن يكون عليه هذا المليمتر هو أن يكون متصلًا، غير منقطع، وخاليًا من الورم مجهريًا، حول الورم كله، وسنتيمتر من العضلات يُستأصل بإهمال أقل قيمة من مليمتر يُستأصل بعناية. وهذا الرقم يطمئن أكثر مما يخيف، لأنه يعني أن الأطراف والأعصاب والأعضاء التي كانت ستُضحى بها وفق قاعدة تقريبية يُحافظ عليها بدلًا من ذلك، بشرط أن يعرف الجراح بالضبط أين تقع حافة الورم ويعمل بهذه الدقة.

تحقيق هذا المليمتر مسألة معرفة بموقع حافة الورم، لذا تُخطط العملية من رنين مغناطيسي للعظم كاملًا لا من المنطقة التي صادف أن ذكرها اختصاصي الأشعة. فالأورام الغضروفية تدفع أمامها حافة من النسيج التفاعلي، ويجب على الجراح أن يقطع خارج هذه الحافة دون أن يقطع الشريان أو العصب أو المثانة التي تقع على جانبها الآخر، وهذه هي صعوبة العملية كلها في جملة واحدة. وحيث يكون المستوى ضيقًا فعلًا، تُحدد اتجاهات العينة وتُعلَّم بالحبر في غرفة العمليات ليحدد اختصاصي علم الأمراض بدقة أي وجه كان الأقرب، وهذا التقرير هو ما يخبرك إن كان هناك حاجة لأي إجراء إضافي.

وأفادت الدراسة نفسها بأمر آخر يستحق المرضى معرفته قبل السفر. فدرجة الخزعة قبل العملية لم تطابق درجة العينة المستأصلة إلا لدى 15 من 41 مريضًا، أي 37%. فالساركوما الغضروفية تنمو بشكل غير متجانس، والإبرة تأخذ عينة من بضعة مليمترات من ورم يمتد عدة سنتيمترات، والمنطقة الأكثر عدوانية هي تحديدًا الجزء الذي يُرجح أن تخطئه الإبرة. ولذلك نتائج عملية. فالجراحون يخططون العملية وفق الدرجة التي توحي بها الصور والصورة السريرية كاملة، لا وفق الدرجة المكتوبة في تقرير الخزعة وحده. والدرجة النهائية لا توجد إلا بعد فحص العينة كاملة، ولهذا يختلف الحديث بعد الجراحة أحيانًا عن الحديث قبلها.

الحوض والعجز

بعد عظم الفخذ، يضم الحوض من هذه الأورام أكثر مما يضمه أي موضع آخر، وفيه تُجرى أصعب العمليات في هذا التخصص. فورم الحوض يكبر قبل أن يسبب أعراضًا، لأن في الحوض متسعًا لكتلة تنمو بهدوء، وحين يُكتشف يكون قد استقر بين الأوعية الحرقفية والعصبين الوركي والفخذي والمثانة والحالب والأمعاء. واستئصاله مع الحفاظ على عمل كل ذلك عملية طويلة، كثيرًا ما يشارك فيها جراح أوعية دموية، وأحيانًا زميل من جراحة المسالك البولية أو القولون والمستقيم. ويُخطط لنقل الدم مسبقًا ولا يُرتجل.

الدرجة الأولى لا تعني عملية صغيرة هنا. ففي سلسلة الحوض المذكورة أعلاه، توفي مرضى بسبب نكس موضعي ضغط على بنى لا يمكن تخفيف الضغط عنها، ومنهم مرضى كانت أورامهم الأصلية من الدرجة الأولى. فالنكس في الطرف يمكن عادة استئصاله مرة أخرى. أما في الحوض فكثيرًا ما لا يمكن ذلك، وهذا الفرق وحده يفسر لماذا يُعالج النوع النسيجي نفسه بشكل أكثر حزمًا في هذا الموضع. وتعتمد إعادة البناء كليًا على الجزء الذي استُؤصل من الحوض. فاستئصال جناح الحرقفة لا يحتاج أحيانًا إلى أي شيء، ويمشي المرضى بفرق طفيف في طول الساقين ووظيفة جيدة بشكل لافت. أما استئصال الحُق فيعني ضرورة إعادة بناء الورك ليجد عظم الفخذ ما يتمفصل معه. وتثير أورام العجز سؤالًا منفصلًا وصعبًا يتعلق بالأعصاب التي تتحكم في المثانة والأمعاء، وحيث يجب قطع هذه الأعصاب تكون العواقب دائمة، وتُشرح بالتفصيل قبل أن يوقّع أحد على نموذج الموافقة.

يصف الجراحون عمليات استئصال الحوض بحسب المناطق. فالمنطقة الأولى جناح الحرقفة، والثانية حُق الورك، والثالثة العانة والإسك في الأمام، والرابعة العجز. والمناطق التي يشغلها الورم تحدد تقريبًا كل ما يتبع، من مدة العملية إلى ما إذا كنت ستمشي بعرج أو بأداة مساعدة أو دونهما، وتُكتب الخطة بهذه المصطلحات قبل سفرك لتعرف أي حديث تخوضه.

عمليات استئصال المنطقة الثالثة تفاجئ الناس. فورم عظم العانة يمكن استئصاله دون أي إعادة بناء، وتكون الوظيفة بعده قريبة من الطبيعية، لأن مقدمة حلقة الحوض تتحمل وزنًا أقل بكثير مما يفترضه المرضى، وهذا من المواضع القليلة في هذه العملية التي يكون فيها التشريح في صالحك.

أورام العجز هي الطرف الآخر من المقياس. فالأعصاب التي تخرج من العجز تتحكم في المثانة والأمعاء والوظيفة الجنسية، ومدى الحفاظ على ذلك يعتمد على مستوى القطع، فالاستئصال تحت جذور العصب العجزي الثالث يترك القدرة على التحكم سليمة لدى معظم الناس، بينما قد لا يفعل ذلك الاستئصال الأعلى. وهذه العواقب دائمة، وتُشرح بالتفصيل مع تحديد المستوى على صورتك نفسها، ولا يُطلب من أحد التوقيع على نموذج الموافقة قبل أن يجري هذا الحديث بلغة يرتاح إليها.

التأهيل بعد استئصال الحوض أبطأ منه بعد أي عملية في الطرف. فتوقع عدة أسابيع من العلاج الطبيعي تحت الإشراف قبل رحلة العودة، وعدة أشهر أخرى من التقوية بعدها.

بنى تحليل لقاعدة بيانات SEER شمل 623 حالة ساركوما غضروفية في العمود الفقري والحوض، نُشر في مجلة Spine عام 2021، نموذجًا للوفاة الخاصة بالسرطان، ووجد أن الاستئصال الجذري يحمي بقوة، بنسبة خطر جزئية قدرها 0.38، بينما رفعت الدرجة العالية الخطر بنسبة 2.68، ورفعته النقائل البعيدة بنسبة 5.18.

استئصال الورم كاملًا من المحاولة الأولى هو أقوى ما يمكن لأي أحد أن يقدمه لمريض لديه ورم في هذا الموضع.

جدار الصدر ولوح الكتف والعمود الفقري وقاعدة الجمجمة

الأضلاع وعظم القص ولوح الكتف

تُستأصل الساركوما الغضروفية في الضلع أو عظم القص مع الضلعين الواقعين فوقها وتحتها ومع غشاء الجنب أسفلها، ثم يُعاد بناء جدار الصدر بشبكة وطبقة صلبة كي لا يتحرك الصدر بشكل معاكس مع كل نفس. ويهيمن التنفس على التعافي هنا، ويركز العلاج الطبيعي في الأسبوع الأول على الصدر. أما أورام لوح الكتف فتُستأصل مع جزء من اللوح أو كله مع الحفاظ الكامل على الذراع واليد، ورغم أن الكتف يفقد القدرة على الوصول فوق الرأس بعد ذلك، تحتفظ اليد بوظيفتها الكاملة، وهذا ما يحدد قدرة الشخص على العمل.

العمود الفقري المتحرك

تُستأصل أورام الفقرات قطعة واحدة حيث يسمح التشريح، وهذا يعني عملية على مرحلتين من الأمام والخلف، يتبعها تثبيت بالأدوات لتماسك العمود الفقري حيث كانت الفقرة. وحتى لدى المرضى الذين انتشر مرضهم بالفعل، يغيّر استئصال الورم الأولي التوقعات. فقد أفاد تحليل لقاعدة بيانات SEER شمل 110 حالات ساركوما غضروفية نقيلية في العمود الفقري، نُشر في مجلة Spine عام 2020، بنسبة خطر قدرها 0.262 لمعدل البقاء الإجمالي لدى المرضى الذين استُؤصل ورمهم الأولي، مع تركز الفائدة في الأنواع التقليدية والدرجات من 1 إلى 3 والمرضى دون السبعين.

قاعدة الجمجمة والرأس والرقبة

تنمو الساركوما الغضروفية في قاعدة الجمجمة قرب الشريان السباتي والأعصاب القحفية، ويُتعامل معها بالاشتراك بين جراحة الأعصاب وجراحة الرأس والرقبة، ومع بقاء الهدف نفسه، أي استئصال أكبر قدر من الورم يسمح به التشريح بأمان، نادرًا ما تكون الحافة الواسعة حقًا ممكنة في هذا الحيز. والمرض المتبقي في قاعدة الجمجمة هو الموضع الذي يكون فيه للعلاج الإشعاعي بالجسيمات أوضح دور، والخطة التي تحتاجه تُكتب في وثائق الخروج مع إحالة محددة، فلا يُترك المريض ليتدبرها وحده في بلده.

حين يغيّر تقرير الأنسجة الخطة

لأن خزعة الإبرة تصيب الدرجة في ثلث الحالات، يذكر تقرير العينة الكاملة أحيانًا ما لم تتوقعه الخطة قبل العملية. ونتيجتان تغيّران ما يحدث بعد ذلك.

الأولى هي الساركوما الغضروفية منزوعة التمايز. فورم غضروفي منخفض الدرجة يبقى في العظم لسنوات تنشأ داخله ساركوما عالية الدرجة، وتُظهر العينة الجزأين جنبًا إلى جنب تحت المجهر. وهذا النوع الفرعي عدواني السلوك، وهو الموضع الوحيد في الممارسة المعتادة الذي يدخل فيه العلاج الكيميائي النقاش، لأن الجزء منزوع التمايز ليس مكونًا من الغضروف ويمكن أن يستجيب لأدوية يتجاهلها الغضروف. والثانية هي الساركوما الغضروفية الوسيطية. فهي تظهر لدى مرضى أصغر سنًا، وحساسة للعلاج الكيميائي، وتُعالج وفق بروتوكول أقرب بكثير إلى المستخدم في ساركوما يوينغ. والوجود في مستشفى واحد بدلًا من ثلاثة مهم في هذه اللحظة تحديدًا. فالعلاج الإشعاعي والكيميائي يُقدَّمان كلاهما في مستشفى جامعة بيروني، في الموقع نفسه الذي تُجرى فيه الجراحة، لذا لا يحتاج المريض الذي تعود عينته منزوعة التمايز إلى إحالة إلى مؤسسة أخرى، أو مجموعة ثانية من المواعيد في مدينة جديدة، أو نقل سجلات يستغرق أسابيع. فيذهب تقرير الأنسجة إلى مجلس الأورام نفسه، ويقرأ طبيب الأورام الملف نفسه، ويمكن أن تبدأ الدورة الأولى بمجرد التئام الجرح.

ويبقى خيار العودة إلى بلدك لتلقي هذا العلاج متاحًا، وهو خيار معقول تمامًا. فالمرضى الذين يفضلون تلقي العلاج الكيميائي قرب عائلاتهم يغادرون ومعهم تقرير الأنسجة الكامل وصور تحديد المرحلة وملخص مكتوب موجه إلى طبيب الأورام لديهم، ويبقى المنسق هنا متاحًا أثناء هذا التسليم.

إعادة بناء العظم

استئصال جزء من عظم الفخذ أو العضد يترك فجوة. وأربع طرق تملؤها، ويعتمد ما يناسبك منها على عمرك، وعلى ما إذا كان المفصل يحتاج إلى استبدال، وعلى كمية العضلات المتبقية لتحريك الطرف، وعلى مدى سرعة حاجتك إلى تحميل الوزن.

الخيارات الأربعة

الطرف الاصطناعي الورمي ليس استبدالًا للورك، ولا ينبغي وصفه بذلك.

فهذه الغرسات توضع في عظم فقد ارتباطاته العضلية، وتتحمل أحمالًا لا يتعرض لها استبدال المفصل المعتاد أبدًا، وتفيد السلاسل المنشورة بمعدلات كبيرة لعمليات المراجعة على مر السنين، بسبب العدوى، وتخلخل الساق المعدنية، والتآكل، وعجز الأنسجة الرخوة عن تثبيت المفصل. ولا شيء من ذلك حجة ضد الغرسة. بل هو حجة لسماع الأرقام قبل العملية لا بعد أول مراجعة، ولاختيار وحدة تتابع المرضى أنفسهم لعقود.

المخاطر وطريقة التعامل مع كل منها

معدلات المضاعفات بعد استئصال الأورام أعلى منها بعد جراحة العظام العادية، لأن العمليات أطول، والجروح أكبر، والغطاء من الأنسجة الرخوة أرق بعد استئصال العضلات مع العينة. ولكل مما يلي استجابة معيارية، ونعرضها هنا لتتعرف على المشكلة مبكرًا.

المضاعفة المتأخرة

الفشل الميكانيكي لإعادة البناء ينتمي إلى هذه القائمة أيضًا، رغم أنه يأتي بعد سنوات. فالسيقان المعدنية تتخلخل، والسطوح المتمفصلة تتآكل، والطعوم الخيفية تنكسر أحيانًا، ونسبة من المرضى ذوي الغرسات الكبيرة سيحتاجون إلى مراجعة في مرحلة ما من حياتهم، ومعرفة ذلك من البداية تجعل العملية اللاحقة جزءًا متوقعًا من الخطة لا علامة على أن شيئًا ما قد فشل.

التعافي أسبوعًا بأسبوع

يبدأ العلاج الطبيعي في اليوم التالي للعملية، وتحدد إعادة البناء الإيقاع بعد ذلك. فالتجويف المملوء بالإسمنت بعد الكشط يسمح بتحميل الوزن على الطرف فورًا تقريبًا، لذا يمشي هؤلاء المرضى خلال يومين أو ثلاثة ويعودون إلى منازلهم دون أكثر من جرح يعتنون به. والأطراف الاصطناعية الكبيرة تسمح أيضًا بالتحميل المبكر، مع الوقوف في اليوم الأول أو الثاني والمشي بالمشاية خلال الأسبوع الأول. أما الطُعم الخيفي أو الشظية فيجب حمايتهما حتى يلتحم العظم، وهذا يعني العكازات وتحميلًا محدودًا لمدة شهرين إلى أربعة أشهر، وهذا الفرق يجب أن يكون جزءًا من الحديث قبل الاختيار بينهما. والشهر الأول للجرح والتورم وإقناع العضلات المحيطة بإعادة البناء بالعمل من جديد، لأن العضلة رباعية الرؤوس التي قُطعت وأُصلحت تنسى كيف تعمل ويجب إعادة تدريبها عن قصد. فتوقع علاجًا طبيعيًا يوميًا في هذه المرحلة. وبعد ستة إلى اثني عشر أسبوعًا يمشي المريض الذي أُعيد بناء طرفه السفلي دون أدوات مساعدة على أرض مستوية، أما إعادة بناء الكتف أو المرفق فتستغرق وقتًا أطول لتصبح مفيدة، لأن الأنسجة الرخوة حولها تتحمل جزءًا أكبر من العمل. والوظيفة الكاملة تحتاج من ستة أشهر إلى عام، وآخر ما يعود منها هو القوة.

يسأل المرضى عما لن يستطيعوا فعله. فالجري والقفز على طرف اصطناعي كبير في الطرف السفلي غير مستحبين مدى الحياة، لأن أحمال الصدمات هي ما يخلخل الساق المعدنية، ويُشجَّع بدلًا منهما على السباحة وركوب الدراجة والمشي، أما بعد الكشط والإسمنت في عظم طويل فلا توجد أي قيود دائمة بمجرد أن يتماسك العظم.

مدة الإقامة وموعد السفر

تعتمد مدة الإقامة على العملية التي ستخضع لها، لذا إليك ثلاث رحلات مختلفة.

الكشط والإسمنت لورم من الدرجة الأولى في الطرف هي الأقصر.

يومان إلى أربعة أيام في القسم، وفحص للجرح بعد عشرة أيام، ونحو أسبوعين في إسطنبول إجمالًا. أما الاستئصال الواسع مع طرف اصطناعي ورمي أو طُعم فهو الحالة الوسطى، مع ثلاثة إلى سبعة أيام من التقييم ومراجعة تقرير الأنسجة قبل العملية، وسبع إلى أربع عشرة ليلة في المستشفى، ثم أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من العلاج الطبيعي اليومي بينما يلتئم الجرح، أي ثلاثة إلى أربعة أسابيع في البلد. ويقع استئصال الحوض أو العجز في الطرف الأقصى، مع إقامة أطول في المستشفى، وعدة أسابيع من التأهيل، ومجموع أقرب إلى ستة أسابيع.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

الغرسات المخصصة والقابلة للتمديد يجب طلبها وتصنيعها، وهذا يضيف أسبوعين إلى أربعة أسابيع قبل أن تحصل العملية على موعد أصلًا. اسأل عن مدة تجهيز الغرسة في رسالتك الأولى، لأنه البند الذي يغفل معظم الناس عن التخطيط له.

خطر الجلطات هو ما يحكم رحلة العودة، وهو كبير بعد جراحة كبرى في الطرف السفلي لدى مريض بالسرطان، لذا يستمر مضاد التخثر بالحقن عدة أسابيع بعد الخروج ويرافقك في السفر، ورغم أن الإرشادات العامة بعد جراحات العظام الكبرى تحدد أقرب موعد معقول للطيران بنحو أسبوعين، فإن كل الإقامات الموصوفة أعلاه تتجاوز ذلك أصلًا. وتحصل على تاريخ مكتوب للسماح بالسفر يحمل رقمًا محددًا، فاحجز مقعدًا بجانب الممر، وتُكتب في تعليمات الخروج المشي كل ساعة وتمارين الساق أثناء الرحلة.

ما الذي يحدد التكلفة

لا يظهر أي سعر في هذه الصفحة، وهذا مقصود. فقد يحتاج شخصان لديهما التشخيص نفسه إلى عمليتين مختلفتين تمامًا، لذا فإن أي رقم يُنشر هنا سيكون غير دقيق لكل من يقرؤه تقريبًا، بينما تفيد معرفة العوامل التي تغير هذا الرقم كثيرًا، لأنك تستطيع حينها قراءة عرض السعر الذي يصلك بدلًا من مقارنة أرقام عامة تغطي أمورًا مختلفة.

ستة أمور تحدد التكلفة في هذا المرض. هل العملية كشط أم استئصال قطعي، لأنهما عمليتان مختلفتان بمدتين متباينتين كثيرًا، وأي إعادة بناء تُستخدم، لأن الطرف الاصطناعي المعياري والغرسة المخصصة والطُعم العظمي ليست بنودًا قابلة للمقارنة. وهل الغرسة معيارية أم مصنوعة وفق مقاساتك. والموضع، لأن استئصال الحوض أو العجز يحتاج إلى جلسة أطول في غرفة العمليات، وطاقم أكبر، ودم أكثر من استئصال الفخذ. وعدد الليالي في القسم وكم منها في العناية المركزة. ومقدار العلاج الطبيعي داخل المستشفى الذي تتطلبه إعادة البناء قبل أن تستطيع السفر.

عوامل المريض مهمة أيضًا. فالعمر والوزن والسكري وأمراض القلب والرئة وأدوية تمييع الدم وأي جراحة سابقة في الموضع نفسه كلها تغير الخطة، وبالتالي المجموع.

الباقات التي تنشرها المستشفيات ووكالات السفر العلاجي في هذا المجال تشمل عادة التنقل من المطار، والفحوص قبل العملية، وأتعاب الجراح والتخدير، والغرسة، والليالي المخطط لها في القسم، والعلاج الطبيعي داخل المستشفى، والمترجم، وعددًا محددًا من ليالي الفندق، ومواعيد المتابعة قبل السفر. وتستثني عادة الرحلات الجوية، وتأمين السفر، والليالي الإضافية في المستشفى بعد الخطة، والعناية المركزة بعد ما كان متوقعًا، وعلاج أي مضاعفات.

اسأل أي القائمتين يتبع عرضك.

ستة أسئلة تطرحها على أي عرض سعر

ستة أسئلة تحوّل الرقم العام إلى شيء يمكنك الاعتماد عليه. أي عملية يفترضها هذا الرقم. وهل الغرسة مسمّاة، وهل هي معيارية أم مخصصة. وماذا يحدث ماليًا إن احتجت إلى ليلة إضافية. وكم جلسة علاج طبيعي محتسبة. وهل صور ما قبل العملية ومراجعة تقرير الأنسجة مشمولة في الرقم. وما الذي سيضيفه العلاج الكيميائي إن عادت العينة منزوعة التمايز.

كل رقم يستحق الاعتماد عليه يبدأ بطبيب يقرأ صورك وشرائحك. وهذه المراجعة مجانية هنا.

رحلتك من الرسالة الأولى

يتسلم المنسق ملفك حين تكتب إلينا لأول مرة ويبقى معك حتى الخروج. يعمل فريق المرضى الدوليين بالإنجليزية والعربية والفرنسية والروسية والصربية والرومانية والإسبانية، وتُرتَّب الترجمة بلغات أخرى عند الطلب، وهذا أهم هنا منه في معظم الصفحات، لأن حديث الموافقة على استئصال ورم عظمي يتناول الحواف والأعصاب ومقايضات دائمة لا ينبغي لأحد أن يوافق عليها عبر قريب يترجم على الهاتف.

ما يجب إرساله

رنين مغناطيسي للعظم المصاب كاملًا مع ملفات الصور الفعلية لا رسالة اختصاصي الأشعة وحدها، لأن قطع العظم يُخطط من الصور، إلى جانب صور الأشعة السينية العادية للمنطقة، والتصوير المقطعي للصدر، وأي مسح للعظام أو تصوير PET CT. وتقرير الخزعة مع قوالب البارافين أو الشرائح، لأن إعادة قراءة الأنسجة ليست إجراءً شكليًا في الأورام الغضروفية والدرجة تتغير فعلًا، إضافة إلى تفاصيل أي جراحة سابقة في الموضع نفسه، بما فيها تقرير العملية إن كانت الآفة قد كُشطت في مكان آخر. وتحاليل دم حديثة، وقائمة الأدوية الحالية، وطولك ووزنك للتخطيط للغرسة.

بعد الاتفاق على الموعد

يصدر مكتب المرضى الدوليين تأكيدًا للموعد وخطاب دعوة يذكر اسم المستشفى والطبيب المعالج، وهو المستند الذي تطلبه معظم القنصليات مع طلب التأشيرة العلاجية، ويُرسل قبل السفر بعشرة أيام. ويرتب المكتب نفسه التنقل من المطار وبين الفندق والمستشفى. وينام مرافق واحد في الغرفة معك طوال فترة الإقامة، لأن في غرف المرضى سريرًا للمرافق، ويحجز المكتب السكن لكما في الليالي التي تسبق الإقامة وتليها. ويوفر مطبخ المستشفى الوجبات الحلال والنباتية والمناسبة لمرضى السكري، وفي المستشفى مصلى، أما طلب جراحة من النساء فيُرسل إلى القسم ويُلبى حيثما سمح جدول المناوبات، لذا اذكره في رسالتك الأولى.

بعد عودتك إلى بلدك

للساركوما الغضروفية ذيل طويل، أطول من معظم السرطانات، وقد وُثقت حالات نكس بعد عشر سنوات بل وعشرين عامًا. لذا تمتد المتابعة طويلًا ولا تتوقف عند خمس سنوات. فحص الموضع، وصور الأشعة لإعادة البناء، والتصوير المقطعي للصدر، كل ثلاثة إلى ستة أشهر في العامين الأولين، ثم على فترات متباعدة حتى عشر سنوات وما بعدها. وفي الأورام منخفضة الدرجة المعالجة بالكشط، تكون صورة الأشعة الأداة الرئيسية، والإسمنت يجعل النكس عند حافة التجويف واضحًا. وتغادر ومعك حزمة وثائق بالإنجليزية يستطيع أي جراح أو طبيب أورام البناء عليها. تقرير العملية الذي يصف بدقة ما استُؤصل والحافة المتحققة. وجواز الغرسة الذي يذكر الشركة المصنعة والمكونات وأحجامها، وهو ما سيحتاجه أي جراح في أي مكان إن احتجت يومًا إلى مراجعة. وتقرير الأنسجة الكامل مع الدرجة والنوع الفرعي النهائيين. وبرنامج علاج طبيعي مكتوب يحدد تعليمات تحميل الوزن ومواعيد تغير كل منها. وملخص الخروج الذي يذكر كل دواء بجرعته وتاريخ إيقافه، وجدول المتابعة نفسه.

يبقى المنسق على الرقم نفسه بعد وصولك، وتُرسل الصور التي تُجرى في بلدك ليراجعها الجراح الذي أجرى العملية. وأربعة أمور تستدعي رسالة في اليوم نفسه.

• احمرار أو سخونة أو إفرازات في الجرح
• حمى تتجاوز 38 درجة
• ألم جديد في الساق أو ضيق في التنفس
• ألم مفاجئ في الطرف الذي أُجريت له العملية بعد فترة من الراحة، وقد يعني ذلك فشلًا ميكانيكيًا في إعادة البناء

لا شيء من ذلك يتحسن بالانتظار.

أسئلة شائعة عن جراحة الساركوما الغضروفية

المراجع

1. Deckers C, de Leijer EM, Flucke U, de Rooy JWJ, Schreuder HWB, Dierselhuis EF, van der Geest ICM. Curettage and cryosurgery for enchondroma and atypical cartilaginous tumors of the long bones. Oncological results of a large series. J Surg Oncol. 2021;123(8):1821-1827.
2. Tsuda Y, Evans S, Stevenson JD, Parry M, Fujiwara T, Laitinen M, Outani H, Jeys L. Is the Width of a Surgical Margin Associated with the Outcome of Disease in Patients with Peripheral Chondrosarcoma of the Pelvis? A Multicenter Study. Clin Orthop Relat Res. 2019;477(11):2432-2440.
3. Gulbrandsen TR, Skalitzky MK, Russell MD, An Q, Hasan O, Miller BJ. Characteristics and Long-Term Outcome of Surgically Managed High-Grade Extremity Chondrosarcoma. Iowa Orthop J. 2023;43(1):71-75.
4. Dong Y, Xie L, Kang H, Peng R, Guo Q, Song K, Wang J, Guan H, Fang Z, Li F. A Competing Risk-based Prognostic Model to Predict Cancer-specific Death of Patients with Spinal and Pelvic Chondrosarcoma. Spine (Phila Pa 1976). 2021;46(22):E1192-E1201.
5. Song K, Lin K, Kang H, Dong Y, Guan H, Li F. Primary Tumor Resection Prolongs Survival in Spinal Chondrosarcoma Patients With Distant Metastasis. Spine (Phila Pa 1976). 2020;45(24):E1661-E1668.