استئصال ورم العظم

كل ما يتعلق بعملية ورم العظم يعود إلى قياس واحد. المسافة الفعلية بين الورم وموضع القطع.

تتفق ثلاث عشرة دراسة شملت 1559 مريضًا بالساركوما العظمية على أمر واحد. فموضع قطع الجراح، كما يُقاس لاحقًا تحت المجهر، يتنبأ بما إذا كان الورم سيعود في المكان نفسه.

ما الذي تستأصله العملية

تستأصل جراحة ورم العظم جزءًا من العظم يحتوي على الورم، مع ما يحيط به من أنسجة رخوة يرى الجراح أنها معرضة للخطر. ولكلمة الاستئصال هنا معنى محدد. فهي تعني إخراج الورم قطعة واحدة محاطًا بأنسجة لم تُقطع، وهو ما يسميه الجراحون الاستئصال الكتلي، وهي تختلف عن الكشط، حيث تُكشط الآفة من داخل العظم ثم يُملأ التجويف.

هذا الفرق فرق يتعلق بعلاج الأورام، ولا علاقة له بشكل الطرف بعد العملية. فكشط ورم خبيث يفتحه وينشر خلاياه في الجرح. أما استئصاله داخل غلاف سليم من الأنسجة السليمة فلا يفعل ذلك.

يبقى الكشط صحيحًا تمامًا لكثير من الآفات الحميدة، حيث لا يسبب فتح الورم ضررًا ويكون الحفاظ على العظم أهم. أما في الساركوما فهو العملية الخاطئة، والفرق بين القرارين يقوم على التشخيص النسيجي، لذا يجب حسم تقرير الأنسجة قبل تحديد موعد العملية. والورم الذي يُكشط ثم يتبين في تقرير الأنسجة أنه كان خبيثًا يحتاج دائمًا تقريبًا إلى عملية ثانية أوسع.

الحواف تحدد نجاح العملية

تصف الحافة طبقة الأنسجة الطبيعية بين الورم وسطح العينة التي يسلّمها الجراح لاختصاصي علم الأمراض. ويصنفها الجراحون بحسب كمية الأنسجة السليمة التي تفصل بينهما. ولهذه التصنيفات عواقب حقيقية.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

وفقًا لما نُشر في PubMed، وجدت مراجعة منهجية وتحليل تجميعي لثلاث عشرة دراسة شملت 1559 مريضًا بالساركوما العظمية في الأطراف والحوض أن الأورام المستأصلة بحواف غير كافية عادت موضعيًا بمعدل أعلى بكثير من تلك المستأصلة بحواف كافية، وأن الاستئصال الهامشي كانت نتائجه أسوأ بكثير من الاستئصال الواسع (He et al, 2016). ومن المجموعة كلها، أصيب 175 مريضًا بالنكس الموضعي.

للمليمترات هنا أهمية لا يتوقعها المرضى عادة.

لماذا يختلف الحوض عن الفخذ

في التحليل التجميعي نفسه، عادت الساركوما العظمية في الحوض موضعيًا بمعدل أعلى بكثير حتى حين استُؤصلت بالحافة نفسها التي استُؤصلت بها أورام الأطراف. الحافة نفسها. والنتيجة مختلفة. فعظم الحوض يجاور المثانة والأمعاء والأوعية الكبرى وجذور الأعصاب، لذا فإن طوق الأنسجة السليمة الذي يريده الجراح من كل الجهات غير موجود ببساطة في بعض الاتجاهات، ويفرض التشريح تنازلات لا يفرضها عظم الفخذ في منتصف الفخذ أبدًا. والمريض الذي يُقال له إن ورمه في الحوض أو العجز ينبغي أن يتوقع عملية أطول، وإقامة أطول، وحديثًا أكثر تحفظًا حول السيطرة الموضعية مما توحي به الأرقام المذكورة لأورام الأطراف.

التخطيط للقطع قبل يوم العملية

تُحسم الدقة في معظمها قبل أن يصل المريض إلى طاولة العمليات.

تحدث أربعة أمور بالترتيب، وهذا الترتيب غير قابل للتفاوض.

1. رنين مغناطيسي يغطي عظم الفخذ أو الظنبوب أو العضد كاملًا، لا الكتلة الظاهرة فقط، لأن الورم يمتد داخل تجويف النخاع أبعد مما توحي به الأشعة السينية العادية، والصورة نفسها تكشف الآفات القافزة، أي الترسبات المنفصلة في العظم نفسه على مسافة من الورم الرئيسي. وإغفال آفة قافزة يحوّل عملية متقنة التنفيذ إلى عملية غير كافية.
2. صور تحديد المرحلة للصدر، وفي كثير من الحالات مسح للعظام أو تصوير PET، لحسم ما إذا كان المرض قد انتقل إلى مكان آخر، وبالتالي ما إذا كانت هذه العملية هي المناسبة أصلًا.
3. قرار، مبني على هذه الصور، بعدد السنتيمترات من العظم التي تُستأصل بعد الحافة المرئية للورم.
4. تنفيذ هذا القرار بالمنشار، في حقل جراحي رطب، عبر مدخل يخفي معظم التشريح. وهذه هي الخطوة التي تنحرف فيها الخطط.

تساعد تقنيتان اليوم في هذا التنفيذ. فالملاحة أثناء العملية تتتبع الأدوات مقارنة بالصورة السابقة للعملية في الوقت الفعلي، كما يتتبع نظام الملاحة بالأقمار الصناعية السيارة على الخريطة. أما الأدوات المصممة خصيصًا للمريض فتتبع النهج المعاكس، إذ تُستخدم الصورة لتصميم دليل يُطبع بتقنية ثلاثية الأبعاد ولا يستقر على عظم المريض إلا في وضع واحد، وفيه فتحات توجه المنشار إلى الموضع المخطط له تمامًا. وقد قارنت مراجعة منهجية منشورة في PubMed بين الطريقتين عبر 81 دراسة، وأفادت بمعدلات حواف إيجابية بين صفر و19%، ودقة قطع للعظم في حدود 0.3 إلى 4 ملم من الخطة للطريقتين كلتيهما، وكلتاهما تفوقتا على القطع اليدوي الحر، ووجدت أن الحافة العظمية المخطط لها بمقدار 5 ملم على الأقل آمنة (Bruschi et al, 2023). ويكمن الفرق بين الطريقتين أساسًا في الجانب العملي. فالدليل المطبوع يحتاج إلى أسبوعين إلى أربعة أسابيع للتخطيط والتصنيع لكنه لا يضيف سوى دقيقة إلى خمس دقائق في غرفة العمليات، بينما يمكن تجهيز الملاحة في وقت قصير دون مهلة مسبقة لكنها تضيف من خمس عشرة إلى خمس وستين دقيقة إلى العملية.

ولا تغني أي منهما عن الحكم الجراحي. فقد وجدت سلسلة منفصلة من 29 عملية استئصال استخدمت أدلة مطبوعة ثلاثية الأبعاد، منشورة أيضًا في PubMed، أن أكبر خطأ في كمية العظم المستأصل بلغ 2 ملم، مع دقة في حدود 1 ملم في ما يزيد قليلًا على نصف الحالات، وأن أكبر خطأ في تثبيت الدليل بلغ 3 ملم، مع الإشارة إلى أن أطوال الحواف المتحققة ظلت تختلف عن المخطط لها في بعض الحالات، وأن المراجعة الدقيقة للصور تبقى ضرورية حتى عند استخدام الدليل (Lee et al, 2023). وأنتجت عمليات الاستئصال المعقدة أخطاء أكبر من البسيطة.

داخل غرفة العمليات

تسير العملية وفق تسلسل ثابت، وكل مرحلة فيه موجودة لحماية الحافة التي حُددت في التخطيط.

هذا التفصيل الأخير يفاجئ الناس. فتغيير القفازات والأردية والأدوات بين الاستئصال وإعادة البناء ممارسة معيارية، لأن خلية واحدة تنتقل على شفرة من مهد الورم إلى المكان الذي ستُوضع فيه الغرسة قد تُفشل العملية كلها.

ما يجده اختصاصي علم الأمراض في العينة

يذهب العظم المستأصل إلى المختبر كاملًا، وما يعود منه خلال الأيام التالية أهم لمستقبلك من أي شيء مسجل في تقرير العملية.

تتصدر التقرير نتيجتان. الأولى حالة الحافة على كل سطح، وهي تجيب عما إذا كان الاستئصال قد حقق هدفه. والثانية تخص كل من تلقى علاجًا كيميائيًا قبل الجراحة، وهي نسبة الورم الميت التي تظهر عند تقطيع العينة.

انتظار هذا التقرير يختبر صبر الناس. فهو يستغرق أسبوعًا أو أسبوعين، لأن إزالة الكلس من العظم قبل تقطيعه عملية كيميائية بطيئة لا يمكن تسريعها، ولا بد من أخذ عينات من مواضع كثيرة في القطعة قبل أن يستطيع أحد الحكم عليها كاملة. وإن سافرت من أجل الجراحة، فخطط لأن يصل تقرير الأنسجة النهائي بعد عودتك بالطائرة، وتأكد من وصوله مباشرة إلى طبيب الأورام لديك.

الحفاظ على المفصل المجاور للورم

يقع كثير من أورام العظام قرب طرف عظم طويل، بالقرب من الركبة أو الكتف أو الكاحل، والعملية التقليدية تستأصل المفصل المجاور مع الورم. لكن إن أظهرت الصور مسافة كافية، يمكن أحيانًا إبقاء هذا المفصل. فيُستأصل بدلًا منه جزء من منتصف جسم العظم، مع ترك فجوة يجب سدها وسطوح المفصل عند الطرفين دون مساس، وهو ما يسميه الجراحون الاستئصال البيني.

الإبقاء على مفصل المريض نفسه يجنبه كل ما يرافق استبداله، وهذا يعني للمريض الشاب تجنب عمر كامل من عمليات مراجعة الغرسة.

تدعم الأدلة هذا الخيار حيث يسمح التشريح به فعلًا. فوفقًا لما نُشر في PubMed، قارنت سلسلة متعددة المراكز شملت 73 مريضًا بأورام الطرف السفلي من عظم الظنبوب بين الاستئصال البيني مع الحفاظ على المشاشة، واستبدال المفصل، وتثبيت الكاحل، وأفادت بحدوث النكس الموضعي لدى ثمانية مرضى دون أي ارتباط بطريقة إعادة البناء المختارة، بينما كانت درجات الوظيفة الأعلى في مجموعة الحفاظ على المفصل (Sambri et al, 2020). وثبت أن الحفاظ على طرف المفصل آمن وفعال، وكان المؤلفون واضحين في أنه يعتمد على تخطيط صارم قبل العملية مبني على تحليل دقيق للصور.

السؤال الذي تطرحه على جراحك

ثبت أن الحفاظ على طرف المفصل آمن وفعال، وهو يعتمد على تخطيط صارم قبل العملية مبني على تحليل دقيق للصور.

خلاصة سلسلة الطرف السفلي من الظنبوب، وهي السبب في أن الصورة أهم من ثقة الجراح.

اطرح السؤال على جراحك مباشرة. هل يمكن الحفاظ على المفصل في حالتي، وإن لم يكن ذلك ممكنًا، فما الذي في الصورة يجعله مستحيلًا؟

المضاعفات المحتملة

عمليات الاستئصال طويلة، وتترك سطحًا مكشوفًا كبيرًا، وتسبب فقدانًا ملحوظًا للدم، وكثيرًا ما تُجرى لمرضى ثبّط العلاج الكيميائي الحديث نخاعهم. ومشكلات التئام الجرح والعدوى العميقة تنتج عن هذه الظروف تحديدًا وتتصدر القائمة. أما إصابة العصب أو الشريان الذي يُفصل عن الورم فغير شائعة لكنها حقيقية، ويزداد خطرها كلما اقترب الورم من هذه البنى. وتستحق جلطات الساق الانتباه بعد أي عملية طويلة في الطرف لدى مريض بالسرطان، لأن المرض نفسه يرفع خطر التجلط.

وهناك مشكلتان تخصان الاستئصال نفسه.

الحافة الإيجابية التي تُذكر في التقرير لاحقًا تعني أن الورم وصل إلى سطح القطع، وعادة ما تفرض قرارًا بالعودة لاستئصال مزيد من الأنسجة، أو إضافة العلاج الإشعاعي، أو كليهما. والنكس الموضعي هو الوجه طويل الأمد للمشكلة نفسها، إذ يظهر بعد أشهر أو سنوات في موضع العملية، وهو النتيجة التي يهدف كل الحديث عن الحواف إلى منعها. والعظم الذي تُسد فجوته بطُعم من متبرع يضيف مشكلة ميكانيكية فوق المشكلات المتعلقة بالورم، لأن الطُعم قد لا يلتحم بعظم المريض عند أحد الطرفين أو كليهما.

اطلب من أي وحدة أرقامها الخاصة. فالمتوسطات المنشورة تصف مجالًا جراحيًا كاملًا، ومن يجري لك العملية جراح واحد ضمنه.

الأسابيع التي تلي الاستئصال

يعتمد شكل الأسابيع الأولى بالكامل تقريبًا على طريقة سد الفجوة في العظم، ويُعطى المرضى جدولًا زمنيًا عامًا واحدًا بينما هناك جدولان مختلفان تمامًا.

اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.

تتحمل الغرسة المعدنية الوزن من يوم تركيبها، لذا يبدأ التحميل المحمي بالعكازات أو المشاية خلال أيام من العملية. أما العظم الذي تُسد فجوته بطُعم فيجب أن يلتئم مع العظم الأصلي عند الطرفين قبل أن يتحمل أي وزن، وهذا الالتحام البيولوجي يسير وفق جدوله الخاص الممتد لأشهر، يبقى الطرف خلالها محميًا. ولا يوجد طريق مختصر في أي منهما. بل يوزع كل منهما الانتظار بشكل مختلف، أحدهما في البداية والآخر على مدى العام التالي. وتُنزع المصارف في الأيام الأولى، والغرز أو المشابك نحو الأسبوع الثاني، ويُراقب الجرح عن كثب طوال الوقت، خاصة حين يكون استئناف العلاج الكيميائي قريبًا، لأن استئنافه على جرح لم يلتئم يجلب المشكلات. ويبدأ العلاج الطبيعي في المستشفى ويستمر لأشهر. وإن استأصلت العملية عضلات مع العظم، فبعض القوة لا يعود كاملًا أبدًا، ويهدف التأهيل إلى طرف يعمل جيدًا في الحياة التي تريد أن تعيشها.

مدة الإقامة والعودة إلى بلدك

تمتد الإقامة في المستشفى بعد الاستئصال مع إعادة البناء عادة من أسبوع إلى أسبوعين، أما كشط آفة حميدة فأقصر بكثير. ويحتاج المرضى القادمون من الخارج إلى إضافة وقت في البداية والنهاية. فالوصول يتطلب تحاليل الدم ومراجعة الصور والاستشارة قبل العملية. والمغادرة تنتظر الجرح، والحركة الآمنة بأي أداة مساعدة على المشي تتطلبها إعادة البناء، وتقييم السماح بالسفر.

يستهين المرضى برحلة العودة.

فالرحلات الطويلة تجمع بين قلة الحركة وارتفاع خطر التجلط الذي رفعته الجراحة والسرطان كل على حدة، لذا يعتمد السماح بالسفر على حالة الجرح وطريقة حركتك وما إذا كنت تتناول مضادًا للتخثر، ويُتخذ القرار في مراجعة قبل المغادرة. ولا يستطيع أحد أن يعدك بصدق بعدد معين من الأيام عند حجز الرحلة. اطلب خطاب السماح بالسفر قبل الخروج، لأن شركات الطيران تطلبه أحيانًا بعد الجراحات الكبرى، وأبلغ شركة الطيران مسبقًا إن كنت ستسافر بمشاية أو عكازات، لأن المساعدة والمقعد يجب ترتيبهما قبل الرحلة.

ما الذي يغيّر سعر الاستئصال

قد يُقال لشخصين إنهما يحتاجان إلى استئصال ورم عظمي، ثم يتلقيان عرضي سعر لا يشبه أحدهما الآخر، لأن العبارة تشمل عمليات متفاوتة الحجم إلى حد بعيد.

كمية العظم المستأصل هي العامل الأول، لأن طول الاستئصال يحدد ما يجب أن يسد الفجوة، والغرسة المخصصة الأطول أعلى تكلفة من القصيرة. والحفاظ على المفصل المجاور يغير إعادة البناء كليًا. والموضع مهم، لأن استئصال الحوض أو العجز يستغرق وقتًا أطول بكثير، ويستهلك مشتقات دم أكثر، ويحتاج عادة إلى فريق جراحي ثانٍ، بينما لا يحتاج استئصال منتصف عظم الفخذ إلى ذلك. ولتقنية التخطيط تكلفتها الخاصة، فدليل القطع المخصص المطبوع بتقنية ثلاثية الأبعاد يتطلب عمل تصميم وتصنيع لا يتطلبه الاستئصال اليدوي الحر. واستئصال أنسجة رخوة مع العظم يضيف طبقة أخرى، لأن إغلاق هذا العيب قد يحتاج إلى سديلة من الجراحة التجميلية مع ما يرافقها من وقت في غرفة العمليات. والاستئصال عبر أنسجة سبق أن أُجريت فيها جراحة يستغرق وقتًا أطول من العملية الأولى عبر مستويات نظيفة. وعوامل المريض تغير الرقم أيضًا، ومنها العمر والحالة الغذائية، وما إذا كان العلاج الكيميائي الحديث قد خفض تعداد الدم إلى حد يمنع إجراء العملية في موعدها، وأي حالة في القلب أو الرئة أو الكلى تغير ما يتطلبه التخدير والرعاية بعد العملية.

ما تشمله الباقة المعلنة عادة

تشمل الباقات المعلنة في هذا المجال لجراحة أورام الجهاز العضلي الهيكلي أتعاب الجراح وطبيب التخدير، ووقت غرفة العمليات، والإقامة في المستشفى، والتصوير وتحاليل الدم قبل العملية، وتقرير الأنسجة للعينة، والتنقل من المطار مع الترجمة. أما الرحلات الجوية، والإقامة بعد الليالي المذكورة، وعلاج أي مضاعفات، والعودة إلى غرفة العمليات، وأي علاج جهازي يُعطى خارج فترة الباقة، فهي خارجها افتراضيًا. ومقارنة عرضي سعر وفق هذه القوائم هي الطريقة الوحيدة لمعرفة ما إذا كانا يصفان العملية نفسها. وقبل قبول أي رقم، تحقق من كمية العظم التي تفترض الخطة استئصالها وما الذي سيسد الفجوة، وهل الغرسة أو الطُعم مسمّى ومشمول، وهل الملاحة أو الدليل المطبوع جزء من العرض، وهل تقرير الأنسجة للعينة مشمول فيه، وماذا يحدث ماليًا إن اضطر الجراح إلى استئصال أكثر من المخطط له بعد كشف الورم. هذا السؤال الأخير هو ما يميز عرض السعر الحقيقي عن العرض المتفائل، ولا يستطيع الإجابة عنه إلا جراح قرأ صورك. وهذه المراجعة مجانية.

هذه المراجعة مجانية ولا تُلزمك بشيء. أرسل الرنين المغناطيسي للعظم المصاب كاملًا، وأي صور لتحديد المرحلة، وتقرير الخزعة إن كانت قد أُخذت عينة. وسيخبرك الجراح بكمية العظم التي يحتاج الاستئصال الآمن إلى إزالتها في حالتك، وما إذا كان المفصل المجاور يمكن أن يبقى، وما الذي يجب حسمه قبل مناقشة أي موعد.

العودة إلى بلدك وما يلي الاستئصال

تنتج عمليات الاستئصال وثائق تحدد ما يحدث بعد ذلك، والعودة بالطائرة دونها تخلق مشكلات يصعب حلها عن بعد.

أربعة أمور يجب أن تكون في الملف، وكل منها يجيب عن سؤال سيطرحه عليك أحدهم لاحقًا.

• تقرير العملية، الذي يصف بدقة ما استُؤصل وكيف سُدت الفجوة.
• تقرير الأنسجة الكامل، الذي يذكر حالة الحافة على كل سطح، ونسبة التنخر حين يكون العلاج الكيميائي قد سبق الجراحة، وهي النسبة التي تعتمد عليها المرحلة التالية من العلاج.
• صور ما بعد العملية، لتكون لدى أي صورة مستقبلية مرجعية للمقارنة.
• الشركة المصنعة والطراز والأرقام المرجعية لأي غرسة، لأن الجراح الذي سيراجعها بعد خمسة عشر عامًا لن يجد هذه المعلومات بسهولة لاحقًا.

اطلبها كلها بلغة يقرؤها أطباؤك.

بعد عودتك إلى بلدك، تتوزع المتابعة بين المكانين اللذين يرعيانك الآن.

ما يُجرى قرب مكان إقامتك

فحص الجرح وإزالة الغرز يكونان نحو الأسبوع الثاني، فاحجز هذا الموعد قرب منزلك قبل السفر. ويتولى طبيب الأورام لديك العلاج الجهازي فور صدور تقرير الأنسجة، لذا يجب أن يصله التقرير مباشرة. ويستمر تصوير موضع العملية والصدر وفق جدول يبدأ متقاربًا ثم يتباعد على مدى سنوات، ومكانه قرب مكان إقامتك، لأن أحدًا لا يسافر بالطائرة كل ثلاثة أشهر لإجراء صورة.

ما لا يجيب عنه إلا الفريق الجراحي

أبقِ التواصل مع الجراح الذي أجرى العملية متاحًا طوال ذلك، لأن المتابعة عن بعد تثبت قيمتها في اللحظات الصعبة تحديدًا. فحين يبدو الجرح غير طبيعي في الأسبوع الثالث، أو تُظهر صورة أُجريت في بلدك شيئًا غامضًا في موضع الاستئصال، يستطيع من قطع تلك الحافة أن يقول إن كان ذلك يطابق ما تركه عن قصد، ولا يستطيع أي تقرير مكتوب نقل هذا الحكم وحده. اتفق قبل الخروج على الشخص الذي تراسله. وهنا يبقى المنسق الذي تابع حالتك منذ رسالتك الأولى على رقم WhatsApp نفسه بعد عودتك، وتُراجع الصور أو التقارير التي يصدرها أطباؤك دون رسوم، وهذا ما يجعل سؤال الأسبوع الثالث قابلًا للإجابة أصلًا.

الأسئلة الشائعة

المراجع

1. He F, Zhang W, Shen Y, et al. Effects of resection margins on local recurrence of osteosarcoma in extremity and pelvis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2016;36(Pt A):283-292.
2. Bruschi A, Donati DM, Di Bella C. What to choose in bone tumor resections? Patient specific instrumentation versus surgical navigation. A systematic review. J Bone Oncol. 2023;42:100503.
3. Lee SH, Kim W, Lee JS. What are the resection accuracy and guide-fitting errors associated with 3D-printed, patient-specific resection guides for bone tumor resections? Bone Joint J. 2023;105-B(2):190-197.
4. Sambri A, Dalla Rosa M, Scorianz M, et al. Different reconstructive techniques for tumors of the distal tibia. Bone Joint J. 2020;102-B(11):1567-1573.
5. Kang JM, Ju HY, Joo J, et al. Histologic Response and Toxicity following Interval-Compressed Four-Drug Therapy Given Preoperatively in Children and Young Adults with Osteosarcoma. A Retrospective Study. Oncology. 2019;98(2):81-90.