استئصال أورام العمود الفقري
عندما يضغط الورم على النخاع الشوكي، حافظت الجراحة متبوعة بالعلاج الإشعاعي على قدرة 84% من المرضى على المشي في تجربة عشوائية، مقابل 57% مع العلاج الإشعاعي وحده. يشرح هذا الدليل أي أورام العمود الفقري تحتاج إلى جراحة، وكيف تُستأصل الأورام الحميدة، وكيف تُعالج النقائل بالتثبيت والجراحة الإشعاعية، ومدة الإقامة.
عن هذا القسم
الورم الذي يضغط على النخاع الشوكي سباق مع الوقت. الجراحة تعيد القدرة على المشي.
في تجربة عشوائية شملت 101 مريض يعانون من انضغاط النخاع الشوكي بسبب السرطان، تمكّن 84% ممن خضعوا للجراحة ثم للعلاج الإشعاعي من المشي بعدها، مقابل 57% مع العلاج الإشعاعي وحده. أرسل صور الرنين المغناطيسي للعمود الفقري كاملًا، وأي تصوير مقطعي وتقرير خزعة، وملاحظة عن الضعف والتنميل والتحكم في المثانة، وسيخبرك فريق جراحة العمود الفقري لدينا إن كانت الجراحة مناسبة لحالتك ومتى ينبغي إجراؤها.
تنمو أورام العمود الفقري في عظام الفقرات، أو في أغشية النخاع الشوكي، أو داخل النخاع نفسه. وتشكّل النقائل الغالبية، أي السرطان المنتشر من الثدي أو الرئة أو البروستاتا أو الكلية أو الغدة الدرقية، أو الورم النقوي المتعدد في نخاع العظم. أما المجموعة الأصغر فتبدأ في العمود الفقري نفسه، من الأورام السحائية الحميدة وأورام غمد العصب إلى الأورام البطانية العصبية والأورام الحبلية والساركوما.
الموقع هو ما يحدد نوع العملية.
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| الموقع | الأورام الشائعة | هدف الجراحة |
|---|---|---|
| داخل الفقرة وخارج الأم الجافية (خارج الجافية) | النقائل، الورم النقوي المتعدد، الورم الحبلي، الساركوما | تحرير النخاع الشوكي وتثبيت العمود الفقري، واستئصال الورم ككتلة واحدة في سرطانات العظم الأولية |
| داخل الجافية وخارج النخاع (داخل الجافية خارج النخاع) | الورم السحائي، الورم الشفاني، الورم الليفي العصبي | الاستئصال الكامل، وهو ما يشفي معظم هذه الأورام الحميدة |
| داخل النخاع الشوكي (داخل النخاع) | الورم البطاني العصبي، الورم النجمي، الورم الأرومي الوعائي | أقصى استئصال آمن تحت مراقبة الأعصاب |
الأورام الأولية والنقائل
وجود النقيلة يعني للفريق أن السرطان قد انتشر، وعندها تهدف الجراحة إلى حماية النخاع الشوكي والحفاظ على ثبات العمود الفقري وتخفيف الألم، بينما يتولى العلاج الإشعاعي والعلاج الدوائي السيطرة على السرطان. أما كثير من الأورام الأولية للعمود الفقري، وخاصة الحميدة منها، فتُشفى بالجراحة وحدها.
مقياس عدم ثبات العمود الفقري في الأمراض الورمية نظام تصنيف شامل ذو صدق في المحتوى، ويمكن أن يرشد الأطباء إلى الحالات التي قد يستفيد فيها مرضى الأورام في العمود الفقري من استشارة جراحية.Spine Oncology Study Group, Spine, 2010
ما الذي ترسله للحصول على مراجعة مجانية
صور رنين مغناطيسي للعمود الفقري كاملًا مع صبغة وبدونها، كملفات صور، مع التقرير. وتصوير مقطعي للمستوى المصاب إن كان قد أُجري.
أي تقرير خزعة، وتشخيص السرطان الأولي والعلاج الذي تلقيته حتى الآن، وملاحظة قصيرة عن الأعراض مع تاريخ بدء الضعف أو التنميل وما إذا كان التحكم في المثانة أو الأمعاء قد تغيّر.
يراجع جرّاح العمود الفقري الملف خلال الأسبوع. وفي حال وجود ضعف، تتم المراجعة في اليوم نفسه.
لماذا تسبق الخزعة الجراحة أحيانًا
الأورام التي لا تحتاج إلى جراحة
يُعالج الورم النقوي المتعدد واللمفوما وكثير من نقائل الثدي والبروستاتا، في حال غياب انضغاط النخاع أو عدم الثبات، بالعلاج الإشعاعي والجراحة الإشعاعية التجسيمية والأدوية.
الكورتيزون عند بدء الضعف
الأورام التي يسيطر عليها الإشعاع وتلك التي لا يسيطر عليها
متى تكون الجراحة عاجلة
السرعة أهم ما تكون للمرضى الذين ما زالوا قادرين على المشي. فالجراحة التي تحرر النخاع قبل حدوث الشلل تُبقي معظمهم قادرين على المشي.
من يحتاج إلى جراحة لورم في العمود الفقري؟
تحدد ذلك أربعة أسئلة، تشمل انضغاط النخاع وأي ضعف ناتج عنه، وما إذا كان العلاج الإشعاعي يسيطر على هذا النوع من الأورام، وما إذا كان العمود الفقري يبقى ثابتًا أم ينهار ويؤلم عند الحركة، وما إذا كانت الحالة الصحية العامة للمريض وتوقعات سير المرض تحتمل عملية جراحية وفترة تعافٍ. ويصنّف مقياس عدم ثبات العمود الفقري في الأمراض الورمية، الذي وضعته لجنة دولية، درجة الثبات اعتمادًا على مستوى الورم، والألم الذي يزداد مع الحركة، ونوع تلف العظم، والاصطفاف، والانهيار، وإصابة المفاصل في الجزء الخلفي من العمود الفقري. والدرجة المرتفعة تعني أن العمود الفقري يحتاج إلى براغٍ وقضبان مهما كان نوع الورم، بينما ينتقل العمود الفقري الثابت مع ورم حساس للإشعاع ومن دون انضغاط إلى العلاج الإشعاعي مباشرة. والمرضى المتوقع أن يعيشوا ثلاثة أشهر على الأقل مع السرطان، والقادرون صحيًا على تحمل التخدير، هم الأكثر استفادة من الجراحة.
استئصال الأورام داخل القناة الشوكية
تنمو الأورام السحائية والأورام الشفانية داخل الأم الجافية، وهي الغشاء القوي المحيط بالنخاع، وتضغط عليه ببطء على مدى سنوات. يزيل الجرّاح الجزء الخلفي من فقرة أو فقرتين (استئصال الصفيحة الفقرية)، ثم يفتح الجافية تحت المجهر، ويبعد الورم عن النخاع بينما تراقب الأقطاب الكهربائية الإشارات العصبية المارة عبره. وفي سلسلة من مدينة إيسن شملت 131 مريضًا بورم سحائي شوكي، كان الاستئصال كاملًا في 97%، وتحسّنت حالة 96.2% أو بقيت دون تغيّر عند المتابعة، مع مضاعفات دائمة في 3%.
أما الأورام داخل النخاع نفسه، وفي مقدمتها الأورام البطانية العصبية، فلها مستوى فاصل بين الورم والنخاع يستطيع الجرّاح الماهر اتباعه. والاستئصال الكامل للورم البطاني العصبي يشفيه في معظم الحالات، بينما تندمج الأورام النجمية مع النخاع ولا يمكن استئصالها إلا جزئيًا.
جراحة نقائل العمود الفقري
نادرًا ما تزيل جراحة النقيلة كل خلية سرطانية. فهي تستهدف أربعة أمور.
- تحرير النخاع الشوكي وجذور الأعصاب.
- تثبيت العمود الفقري بالبراغي والقضبان، عبر شقوق صغيرة في كثير من الحالات.
- تخفيف الألم الناتج عن الانهيار وعدم الثبات.
- إيجاد مسافة بين الورم والنخاع كي تتمكن الجراحة الإشعاعية عالية الجرعة من علاج ما تبقى بأمان.
الأدلة العلمية على فائدة الجراحة
قارنت تجربة قادتها جامعة كنتاكي بين الجراحة متبوعة بالعلاج الإشعاعي والعلاج الإشعاعي وحده لدى 101 مريض يعانون من انضغاط النخاع بسبب السرطان. وقد أُوقفت التجربة مبكرًا لأن تفوّق الجراحة كان واضحًا. فقد مشى المرضى الذين خضعوا للجراحة مدة وسيطها 122 يومًا بعد العلاج، مقابل 13 يومًا، واحتاجوا إلى كمية أقل من الكورتيزون ومسكنات الألم.
جراحة إزالة الضغط المباشرة مع العلاج الإشعاعي بعد الجراحة أفضل من العلاج الإشعاعي وحده للمرضى الذين يعانون من انضغاط النخاع الشوكي الناجم عن السرطان النقيلي.Randomized trial, 101 patients, The Lancet, 2005
المرضى الذين لم يكونوا قادرين على المشي قبل العلاج
يوفر مقياس ESCC أداة صالحة وموثوقة يمكن استخدامها لوصف درجة انضغاط النخاع الشوكي فوق الجافية استنادًا إلى صور الرنين المغناطيسي الموزونة T2.Spine Oncology Study Group, Journal of Neurosurgery Spine, 2010
الإسمنت الطبي للفقرات المنهارة
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| الدرجة | ما يُظهره الرنين المغناطيسي | النهج المعتاد |
|---|---|---|
| 0 | ورم في العظم فقط | علاج إشعاعي أو جراحة إشعاعية |
| 1 | ورم يصل إلى الجافية من دون ملامسة النخاع | جراحة إشعاعية في معظم الحالات |
| 2 | ورم يلامس النخاع ويضغط عليه مع بقاء السائل مرئيًا | جراحة للأورام المقاومة، وعلاج إشعاعي للأورام الحساسة |
| 3 | نخاع منضغط من دون سائل حوله | جراحة ثم جراحة إشعاعية لمعظم أنواع الأورام |
- تخدير عام مع مراقبة الأعصاب.
- وضع براغٍ أعلى الورم وأسفله، عبر شقوق صغيرة أو بجراحة مفتوحة.
- استئصال الورم من حول النخاع لترك مسافة من اثنين إلى ثلاثة ملليمترات.
- ربط البراغي بالقضبان، ثم إغلاق الجرح.
- جراحة إشعاعية عالية الجرعة بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع.
التعافي والمخاطر ومدة الإقامة في إسطنبول
يمكن إجراء الاستئصال الجذري للأورام السحائية الشوكية مع نتائج وظيفية جيدة.Essen series, 131 patients, European Spine Journal, 2008
المخاطر وكيفية التعامل معها
اسحب الجدول جانبيًا لعرض جميع الأعمدة.
| العملية | عدد الليالي في المستشفى | السماح بالسفر |
|---|---|---|
| استئصال ورم سحائي أو ورم شفاني | من أربع إلى ست | بعد عشرة إلى أربعة عشر يومًا من الجراحة |
| استئصال ورم داخل النخاع | من سبع إلى عشر، مع إعادة التأهيل | أسبوعان إلى ثلاثة أسابيع |
| إزالة الضغط والتثبيت لنقيلة | من خمس إلى ثماني | أسبوعان، مع تخطيط الجراحة الإشعاعية هنا أو في بلدك |
| رأب الفقرات أو رأب الفقرات بالبالون | ليلة واحدة | يومان إلى ثلاثة أيام |
يقف المرضى ويمشون مع أخصائي العلاج الطبيعي في اليوم التالي للجراحة.
المتابعة بعد العودة إلى بلدك
بعد عودتك إلى بلدك، تتوالى صور الرنين المغناطيسي بعد ثلاثة أشهر ثم كل ثلاثة إلى ستة أشهر في حالات النقائل، وسنويًا في الأورام الحميدة. ويبقى المنسق على رقم WhatsApp نفسه، ويراجع الجرّاح كل صورة تُرسل من بلدك. كما يتوفر العلاج الإشعاعي والجراحة الإشعاعية والعلاج الكيميائي في مستشفى جامعة بيروني، فيمكن أن يستمر العلاج بعد الجراحة مع الفريق نفسه.
أظهر المرضى الذين تلقوا جراحة إشعاعية تجسيمية عالية الجرعة مجزأة قليل الجلسات معدلات تقدّم موضعي خلال سنة واحدة أقل من 5% (فاصل ثقة 95% من 0% إلى 12.2%)، وهي أفضل من نتائج الجراحة الإشعاعية التجسيمية منخفضة الجرعة قليلة الجلسات.Memorial Sloan Kettering, 186 patients, Journal of Neurosurgery Spine, 2013
العوامل المؤثرة في التكلفة
العملية هي العامل الأكبر. فاستئصال ورم حميد عبر استئصال صفيحة فقرية صغير يختلف كثيرًا عن تثبيت متعدد المستويات بالبراغي والقضبان أو عن استئصال كتلي لسرطان عظم أولي، كما أن عدد المستويات المثبّتة ومراقبة الأعصاب وليالي العناية المركزة وإعادة التأهيل والجراحة الإشعاعية بعد العملية تغيّر الرقم كلها. والباقات المنشورة لجراحة أورام العمود الفقري في تركيا تشمل العملية والتخدير والغرسات المذكورة في الخطة وليالي الإقامة في الجناح والمترجم والتنقلات، ولا تشمل تذاكر الطيران والتأمين وعلاج المضاعفات. ويحدد التقدير الخطي، وهو مجاني بعد أن يطلع الجرّاح على صور الرنين المغناطيسي، نوع العملية والغرسات التي يفترضها.
المرافق واللغة والطعام
يبقى أحد أفراد العائلة في غرفتك كل ليلة على سرير المرافق. ويرتب مكتب المرضى الدوليين ليالي الفندق والنقل من المطار والتنقل اليومي وخطاب دعوة التأشيرة الذي يُرسل قبل سفرك بعشرة أيام، ويعمل منسقك بالإنجليزية أو العربية أو الفرنسية أو الروسية أو الصربية أو الرومانية أو الإسبانية، مع مترجمين للغات الأخرى. وتكتمل الترتيبات بوجبات حلال ونباتية ومخصصة لمرضى السكري، ومصلى، وطبيبة عند الطلب حيثما سمح جدول المناوبات بذلك.
أسئلة شائعة عن استئصال أورام العمود الفقري
هل جراحة أورام العمود الفقري خطيرة؟
هل يمكن شفاء ورم حميد في العمود الفقري؟
هل تستحق الجراحة في حالة نقيلة في العمود الفقري؟
كم ستطول إقامتي في إسطنبول؟
هل يمكن لأحد أفراد عائلتي البقاء معي؟
References
- Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005;366(9486):643-648.
- Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine. 2010;35(22):E1221-E1229.
- Laufer I, Iorgulescu JB, Chapman T, et al. Local disease control for spinal metastases following "separation surgery" and adjuvant hypofractionated or high-dose single-fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients. Journal of Neurosurgery Spine. 2013;18(3):207-214.
- Sandalcioglu IE, Hunold A, Muller O, et al. Spinal meningiomas: critical review of 131 surgically treated patients. European Spine Journal. 2008;17(8):1035-1041.
- Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale. Journal of Neurosurgery Spine. 2010;13(3):324-328.
ملاحظة المحرر
كُتب بواسطة فريق التحرير الطبي في مستشفى بيروني. تمت مراجعته من قبل الأستاذ المشارك الدكتور Muhammed BAYRAM، جراحة القلب والأوعية الدموية.
روجع طبيًا بواسطة
الأستاذ المشارك الدكتور Muhammed BAYRAM
جراحة القلب والأوعية الدموية
علاجات ذات صلة
عرض الكل
استئصال أورام الأنسجة الرخوة
الجزء الصعب ليس العملية نفسها، بل قرار ما إذا كان يجب تصوير الكتلة أولًا، لأن هذا الترتيب لا يمكن تصحيحه لاحقًا.
استئصال الديسك القطني بالمنظار - جراحة الديسك
21 حالة لتجاوز معظم منحنى التعلّم، ونحو 60 حالة للوصول إلى الإتقان، واحتمال مضاعفات بمقدار حالة من كل أربع حالات في أول عملية يجريها الجراح. التقنية ممتازة، لكن اختيار الجراح أهم.
استئصال النواة اللبية بالمجهر - جراحة الديسك طفيفة التوغل
استخدام أنبوب بدل المبعدة يغيّر شكل الندبة فقط، أما العملية نفسها فتبقى كما هي، وما تقدمه الجراحة طفيفة التوغل أقل مما توحي به الكتيبات الترويجية.
استئصال ورم العظم
يصل معظم الناس متوقعين فقدان الطرف. لكن الطرف يُنقذ اليوم في الغالبية الكبيرة من أورام العظام، ويُعاد بناء العظم بغرسة أو طُعم، دون أن يكون البقاء أسوأ بسبب ذلك. وما يحسم الأمر هو الحافة الجراحية، التي يُخطط لها برنين مغناطيسي للعظم كله قبل أي قطع.
استبدال المفاصل بالروبوت - جراحة المفصل الصناعي بمساعدة الروبوت
يعتمد استبدال المفاصل بالروبوت على ذراع آلية تعمل وفق خطة ثلاثية الأبعاد مأخوذة من تصوير مقطعي لمفصلك نفسه، لوضع مفاصل الركبة والورك الصناعية بدقة عالية، مع بقاء الجراح مسيطرًا على كل خطوة. أظهرت الدراسات انخفاض عمليات الإعادة بعد الاستبدال الجزئي للركبة بالروبوت، وانخفاض حالات الوضع الخاطئ لكأس الورك. في مستشفى جامعة بيروني في إسطنبول، يجري أطباء جراحة العظام لدينا الاستبدال الكلي للركبة والاستبدال الجزئي للركبة واستبدال الورك بمساعدة الروبوت، مع برنامج تعافٍ معزز ومتابعة بعد عودتك إلى بلدك.